危重病人的液体疗法

1、危重病人的液体疗法,2,目录,一、危重病人为何需要补液治疗,二、何时开始补液治疗,三、补液时的监测方法,四、何时停止补液治疗,五、液体种类的选择,六、感染性休克的液体复苏,七、低血容量性休克的液体复苏,一、危重病人为何需要补液治疗,容量的重要性,液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维,持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以,保持病人的循环容量是支持生命的基本保证,液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前,提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量,负荷的前提下使用,组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题,危重病人为什么需要补液治疗,绝对性低血容量,外源性丢失,发热,500 m

2、l/d,C,出血（内科、外科,胃肠道,腹泻,肠梗阻,内源性丢失,毛细血管渗漏综合征,CLS,见于,脓毒症,创,伤、胰腺炎、烧伤等,机制为炎症介质致毛细,血管内皮损伤、大量血,浆蛋白渗出。,相对性低血容量,静脉容量增加,见于分布性休克（包,括感染性,脓毒症,过敏,性,神经源性,等,基本机制：血管活性,物质释放，血管收缩舒张,功能异常，容量血管扩张,循环血量相对不足,6,及时补液治疗的重要性,1999,年,Blow,等学者对严重创伤导致隐匿性,低灌注,或隐匿性休克,病人的临床研究中发现,6h,内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅,16,的病人发生,MODS,6,24h,内纠正低灌注状态，也可获得很高

3、的存,活率,但器官衰竭发生率明显增加到,43,低灌注状态持续超过,24h,的人,MODS,发生率达,到,50,病死率显著增加到,43,1998,年有研究显示,对于发生感染性休克的病人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但,ICU,的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病,死率明显低于普通病房的同类病人,39% vs,70,及时补液治疗的重要性,及时补液治疗的重要性,严重感染、严重创伤、大手术等是危重病人常见的,问题，常引起有效循环血量不足或休克,有效循环血量不足是导致多器官功能障碍综合征,MODS,的常见原因，也是危重病人预后凶险的常,见原因,早期积极补液治疗,或液体复苏治疗,若能尽早纠,正有

4、效循环血量不足，缩短休克时间，则有可能遏,制器官衰竭的发生，预防,MODS,最终改善危重病,人的预后,目录,二、何时开始补液治疗,正确地判断容量状态是关键,休克不一定有低血压,休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过,速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低，有时,甚至升高,外周的动脉压并不能反映器官的灌注情,况,原有高血压者，发生休克时血压可仍正常,只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下,降,血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标,时刻警惕“隐匿性休克,临床观察发现可疑容量不足患者,T,体温不升,BP,SBP,90mmHg,或较基础血压下降,40,mmHg,或脉压差减少,20 m

5、mHg,HR,心动过速,100,min,休克指数,HR/SBp,0.5,1,失血,30,R,呼吸频率,低灌注时加快,意识,状态恶化：淡漠或烦躁,四肢,冰冷,血管收缩,严重时皮肤花斑,问有无,口渴,与尿少（如果清楚,尿色深,尿量减少,0.5ml/(kg.h,12,做两个检查,毛细血管再充盈时间,正常,2s,患者取平卧位，用手指压迫患者指,趾,甲或额部、胸骨表,面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力,观察按压局部皮肤颜色变化,由白转红时间,2s,或呈斑点状发红为试验阳性，说明循,环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变等,PLRT,被动抬腿试验,抬高下肢,45,度可起到类似自体

6、输血,150300ml,的作用,若,SV,或,CO,增加,15,提示容量反应性好,不受自主呼吸和心律失常的影响,注意相关指标,血常规：高血红蛋白、高血球压积,肾功能,BUN,升高,与肌酐升高不成比例,电解质：高血钠,如果怀疑：可进一步再查,高乳酸,严重者,尿常规：浓缩尿,低尿钠,高尿渗,持续性代谢性酸中毒,BE,14,然后你要去做什么,留尿管：监测每小时尿量,行有创血压监测,留置中心静脉导管，用于快速,补液及动态监测,CVP,补液试验,有条件行,PICCO,或,PAC,如果证实容量缺乏则继续监测,乳酸及,BE,的动态监测,SvO,2,或,ScvO,2,监测,血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监

7、测,血流动力学监测,PICCO,或,PAC,BP,和,CVP,关系的意义,CVP BP,临床意义,处,理原则,低,低,血容量严重不足,充,分补液,低,正常,血容量轻度不足,适,当补液,高,低,心功不全,容量相对多,强,心舒血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒,张血管,正常,低,CO,低或血容量不足,补,液试验,参考：外科学第,7,版,P52,补液试验,容量负荷试验,观察临床表现，测定和记录,CVP,和,PAWP,的基础值,根据病人情况，在,5-10,分钟内快速输注,50200ml,生,理盐水,观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改,变，注意肺部湿罗音、哮鸣音,评价,CVP,和,PAWP,的改变

8、,CVP,PAWP,参考：外科学第,7,版,P52,17,影响,CVP,因素,病理因素,心衰,高；血容量不足,低,神经因素,交感,N,兴奋,高；低压感受器作,用加强,低,药物因素,快速补液、收缩血管药,高,血管扩张药,或洋地黄,低,呼吸机和插管,动脉压高,高；胸内压高,PEEP,高,其他,缺氧,肺动脉高压,CVP,高,CVP,对容量负荷试验的反应,血管内容量,C,V,P,m,m,H,g,2 mmHg,5 mmHg,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,CVP,CVP,2 mmHg,继续快速补液,CVP 2,5 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,CVP,5 mmHg,停止

9、快速补液,5,CVP,2,5,原,则,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP,3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3,7 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,PAWP,7 mmHg,停止快速补液,PAWP,3,7,原,则,液体复苏是一把双刃剑,外科患者由于手术、创伤以及休克的打击，毛细血,管通透性明显增加，液体复苏在恢复有效循环血量,改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿,临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体复,苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭，严,重时导致多器官功能衰竭,医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免,肺水肿，力求在两者之

10、间寻找平衡,休克患者液体复苏易发肺水肿的机制,血管通透性增高,是休克患者并发肺水肿的重要原因,休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多与炎症有,关，如感染、创伤、烧伤等。缺氧和酸中毒也是导致休克微血,管壁通透性增高的原因,休克时,心血管功能受抑制,可能存在心脏收缩功能和,舒张功能异常,休克早期,液体复苏可使心脏前负荷加重,心室舒张末,期容积增加、压力增高，心房压及毛细血管流体静水,压也相应随之升高，导致肺水肿加重,1,血浆,胶体渗透压降低,也参与休克患者肺水肿的发生,1. Arthur CG, Arthur WL.Effect of elevated left atrial pressure

11、 and decreased plasma protein concentration on the,Development of pulmonary edema. CircaRes, 1959, 7(4):649-657,液体复苏治疗的策略,休克不同时期的病理生理特征不同，液体管理的策略也可能,不同,休克早期,炎症反应激活，大量炎症介质释放导致血管扩张,血容量不足、心肌抑制、代谢需求增加及组织氧利用障碍,此时机体容量状态处于“退潮,期，有效循环血量减少,组织灌注严重不足；大量液体进入第三间隙，水肿明显,需要充分液体复苏恢复有效循环血量，保证脏器灌注,病情好转期,机体代偿性抗炎反应与炎症反应处

12、于相对平衡,状态，血管张力相对恢复，心输出量增加，组织灌注恢复正,常，机体容量状态处于“涨潮,期，此时不再需要大量的,液体复苏，反而需要利尿以排出过多的容量，减轻第三间隙,水肿,早期充分液体复苏策略,复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性,复苏的过程中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受,情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注,液体复苏并非改善组织灌注的唯一方法,1,充分液体复苏后,MAP65mmHg,合并应用血管活性药物（如,去甲肾上腺素等,2,合并心肌抑制或既往存在心功能不全,加用有正性肌力作用的,血管活性药物,3,存在心脏舒张功能障碍，心室顺应性下降，可适当使用硝酸酯

13、,类药物改善心肌顺应性,4,合并急性肺损伤的休克患者，应用白蛋白减轻肺水肿,杨毅,邱海波,液体复苏与肺水肿休克治疗的困惑,J/CD,中华普通外科学文献,电子版,2010,4(4):304-306,25,晚期限制性液体复苏策略,限制性液体管理的前提是休克病理生理改变逆转,组织灌注恢复,此时，大量第三间隙液体回归血管易加重肺水肿,液体管理策略也需相应转变为限制性，促进超负荷,容量的排出。治疗后期液体负平衡与感染性休克患,者病死率的降低显著相关,Wiedemann,等,1,的研究显示，尽管限制性液体管理,并不能降低,ARDS,患者的病死率，但明显改善患者,氧合和肺损伤，缩短,ICU,住院时间,1.

14、Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung,injury.N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-2575,Avoid fluid overload,如何走出困境,改善器官灌注和避免液体过负,荷伴肺水肿,容量需要监测,监测方法,一般临床监测（四大生命征、意识、尿量、肢温,组织灌注的监测,Lac / BE,实验室监测,Hb/HCT/Plt,BUN/Scr,电解质、凝血,CVP,SvO,2,ScvO,2,的监测,有

15、创血流动力学监测：有创血压,PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV,PAC(CO/CVP/SVR/PAWP,PICCO,重点在,容量监测,结果都是容量指标,PAC,重点在,压力监测,结果都是压力指标,PICCO,PAC,CO,CI,CVP,SV,每搏输出量,SVR,系统血管阻力,LCW,左心做功量,LVSW,左室每搏功,GEF,全心射血分数,PAWP,肺动脉楔压,SVV,每搏量变异,PVR,肺循环阻力,PPV,脉搏压力变异性,RCW,右室做功量,dPmax,左心室收缩力指数,RVSW,右室每搏功,EVLW,血管外肺水,PAP S,肺动脉收缩压,ITBV,

16、胸腔内血容量,PAP D,肺动脉舒张压,GEDV,全心舒张末期容积,PAP M,平均肺动脉压,CFI,心功能指数,PVPI,肺血管通透性指数,一般临床监测,T,BP,MAP,HR,R,意识状态：淡漠或烦躁,肢体温度和色泽：肢端湿冷，严重时可见皮肤花斑,样改变,尿量,0.5ml/(kg.h,重视平均动脉压,收缩压,SBp,克服各脏器的临界关闭压，保,证血供,舒张压,DBp,维持冠状动脉灌注压,平均动脉压,MAP,是心动周期的平均血压,与心排量和体循环血管阻力有关,反映脏器组,织灌注良好的指标之一,MAP=DBp+1/3,脉压,2DBp+SBp,1/3,有创血流动力学监测,有创血压,CVP,CO,

17、SVR,体循环阻力,PAP,肺动脉压,PAWP,肺动脉嵌压,GEDV,全心舒张末期容积,ITBV,胸腔内血容量,血流动力学监测,SVV,每搏量变异度,PPV,脉搏压变异度,PICCO,数据：正常,10 ,SVV,或,PPV 10,提示容量反应性好，继续,扩容能够增加心输出量和血压,受自主呼吸和心律失常的影响,组织灌注的监测,全身灌注指标,Lac,BE,动脉血乳酸,Lac,2mmol/L,动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标,之一，常较其它休克征象先出现,乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关,碱缺失,BE,反映全身组织灌注和酸中毒情况,6mmol/L,ARDS,MOF,明显增加,15mmo

18、l/L,有生命危险,局部组织灌注指标,局部组织灌注指标（胃粘膜,PH,值、胃肠粘膜,PCO2,反应胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害,间接反应出全身组织的氧合状态,氧输送与氧代谢的监测,氧输送,DO,2,取决出,CO,与血红蛋白量,氧消耗,VO,2,脉搏氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,SvO,2,反映,DO2,与,VO2,的平衡,当,DO2,不能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个,良好指标,正常值,70,65,75,如果,SvO2,较低,低于,60,，则表示氧供应不足或氧,需求增加,中心静脉血氧饱和度,ScvO,2,正常值约,75,实验室监测,红细胞计数,血红蛋白,红细胞压积,血小板计数,

19、凝血功能,血流动力学监测,方法：有创、无创法,包括,心率监测,动脉压的监测（有创、无创,中心静脉压的监测,漂浮导管的监测技术,PiCCO,中心静脉压监测,正常值与临床意义,512cmH,2,O,主要反映右心室前负荷和血容量,持续监测,较,单次监测,更具有指导意义,结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价,值,低,25,：右心房充盈不佳或血容量不足,高,1520,：右心功能不佳,CO,的测定,意义：反映心泵功能的重要指标,方法：热稀释法,漂浮导管的监护技术,PAWP,的临床意义,1,评估左右心室功能,PAWP,LVEDP,反映右心室后负荷和左心室前负荷,2,区别心源性与非心源性肺水肿,CVP

20、,与,PAWP,的差值：越小，心源性机会越大,3,指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张,4,选择最佳的,PEEP,5,确定漂浮导管位置,六、液体种类的选择,生理,盐,水,林格氏液,羟,乙基淀粉,明胶,右旋糖,酐,晶体,全血,红细,胞,血,浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体种类的选择,为什么不用,5%GS,5%GS,是等渗液，却不是等张液,0,张,等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开,时，只允许溶剂通过，而溶质不能自由通过,等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等,的溶液,如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液等张液,NaCl,不能自由透过细胞膜，所以,0.9%N

21、aCl,既是等,渗溶液，也是等张溶液,由于,5,葡萄糖溶液很快分布到,细胞内间隙,因此,不推荐用于液体复苏治疗,应用高张盐溶液,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量,近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射,液,HSD 7.5,NaCl,十,6,dextran70,高渗盐注射,液,HS 7.5,5,或,3.5,氯化钠,等,荟萃分析表明，休克复苏时,HSD,扩容效率优于,HS,和,生理盐水，但是,对死亡率没有影响,对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可,以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠,血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变,2007,参考

22、：低血容量休克复苏指南,中华医学会重症医学分会,血制品不可单纯用于液体复苏,扩,容效果不理想,全血的血浆增量效力少,血液动力学改善并不理想,全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并,发,危,险,性大,病原体传播,HCV,HBV,HIV,免疫抑制,用于抢救时的输血指征,Hb,小于,70g/L,血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为,补充凝血因子,单纯扩容，严禁使用血浆制品,卫生部输血指南,晶体液,优点,晶体液价格低廉,扩容有效（静脉输注后即,达峰,能更好保护肾功能,万一过量能很快在组织和,血管之间重分布,缺点,只有一过性血流动力学稳,定,75,很快入血管外,增加组织水肿和血管外

23、肺,水肿,须输注,4,到,5,倍的液体才能,满足血管内容量的扩充,生理盐水含氯高，大量输,注可引起,高氯性代谢性酸,中毒,乳酸林格氏液含少量乳酸,要考虑,对乳酸的影响,参考：低血容量休克复苏指南,2007,中华医学会重症医学分会,晶体液,参考：低血容量休克复苏指南,2007,中华医学会重症医学分会,胶体液羟乙基淀粉,按分子量划分，有,低分子量,羟乙基淀粉,Mw 40 000,70 000 D,中分子量,羟乙基淀粉,Mw 130 000,200 000D,和,高分子量,羟乙基淀粉,Mw 450 000,480 000 D,按取代程度划分，有低取代级羟乙基淀粉,Ms 0.3,0.5,和高取代级羟乙

24、基淀粉,Ms 0.6,0.7,为达到,有效性和安全性的统一，早期的高分子量、低分子,量,HES,或高取代级的,HES,逐渐被中分子量低取代级,的,HES,取代,49,几种羟乙基淀粉对比,品种,性能,羟乙基淀粉,130/0.4,万汶,130,羟乙基淀粉,200/0.5,贺斯,200,羟乙基淀粉,20,40(706,代血浆,平均分子量,130,000,200,000,30,000,初始容量,效力,100,100,63,扩容时间,6,小时,6,小时,2,小时,副作用,对凝血机制，肝,肾功能影响小,组织蓄积量小,可于儿童,对凝血机制，肝,肾功能影响小,组织蓄积量较大,容量效率低，体内蓄,积时间长，诱发

25、肾,功能衰竭,过敏反应,发生率,0.06,0.06,有报道，未,见统计数据,允许最大,剂量,50ml,kg,体重,天,33ml,kg,体重,天,20ml,kg,体重,天,几种常用胶体液对比,品种,性能,羟乙基淀粉,130/0.4,万汶,130,琥珀酰明胶,右旋糖酐,40,平均分子量,130,000,30,000,40,000,初始容量效力,100,70,100,扩容时间,6,小时,1-2,小时,3,小时,对肾功能的影响,小,无,大,对凝血机制的影响,小,无,影响血小板和凝血因子,功能,其它特点,血淀粉酶升高,少尿,的患者禁用,含有少量电解质,扩容时间维持短,影响血型鉴定,血小板低、凝血障碍,少

26、尿,的患者禁用,高乳酸血病人禁用,可能诱发肾功衰竭,可用于血栓性疾病,过敏反应,发生率,0.06,约,0.1,0.3,允许最大,剂量,50ml,kg,体重,天,可输,10,15L,天,20ml,kg,体重,天,51,胶体液右旋糖酐,右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分,子数目不同，可得不同分子量的产品,临床应用的有,中分子,量（平均分子量为,70000,低分子,量（平均分子量为,40 000,和,小分子,量（平,均分子量为,10000,右旋糖酐。分别称右旋糖酐,70,右旋糖酐,40,和右旋糖酐,10,右旋糖酐扩容时，作用强度与维持时间依中、低,小分子量而逐渐缩小,右旋糖酐,70,在血液

27、中存留时间较久,24,小时约排出,50,作用维持,12,小时。右旋糖酐,10,则仅维持,3,小,时,胶体液右旋糖酐,低分子,和,小分子,右旋糖酐能使已经聚集的红细胞和,血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环，防止,血栓形成。此外，还具有渗透性利尿作用,右旋糖酐,40,的扩容作用比,70,弱且短暂，但改善微循,环的作用比,70,强,各类右旋糖酐主要用于低血容量休克，低、小分子,右旋糖酐酐也用于,DIC,血栓形成性疾病，如脑梗,心梗、心绞痛、预防术后静脉血栓等,胶体液右旋糖酐,因能抑制血小板和红细胞聚集，降血粘度，抑制凝,血套子，故虽然能改善微循环，但用量过大时可出,现凝血障碍。故,严重血小板减少

28、，凝血障碍等出血,患者禁用,成份中含有乳酸钠，体内经代谢生成,HCO,3,可调,整酸中毒。所以,禁用于高乳酸血症病人,病情可能,恶化,肾功能不全病人慎用,可能加重,过敏,反应机率较其它胶体液大,少尿患者禁用,有益作用,正常胶体渗透压的,75-80,由白蛋白承担,与许多药物，离子，脂肪,和毒性物质结合,有抗氧化和自由基清除作,用,可能的害处,过敏,潜在的传染病风险,降低,Ca,2,利用，影响心肌,收缩性,渗漏至间质,损害免疫机制,胶体液白蛋白,各国液体种类的选择,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an

29、international cross-sectional study in 391 intensive care units,Critical Care, 2010, 14:R185,液体种类的选择,中国、英国、澳大利亚、丹麦、瑞士等偏好使用胶,体液来进行液体复苏,美国、德国、法国、新西兰等偏好使用晶体液来进,行液体复苏,没有哪个国家主要使用血液制品来进行液体复苏,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 inten

30、sive care units,Critical Care ,2010, 14:R185,胶体种类的选择,胶体种类的选择,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶是主要使用的胶体种类,使用右旋糖酐的较少,美国人是白蛋白派（但美国人更是晶体派,瑞士人是淀粉派,英国人、香港人是明胶派,中国人白蛋白和淀粉使用量大致相当,59,晶体,VS,胶体,目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低,血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性,方面有明显差异,临床荟萃,分,析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量,明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿,的发生率、住院时间和,28,天病死率均无影响,杨毅,邱海波,液体复苏与肺

31、水肿休克治疗的困惑,J/CD,中华普通外科学文献,电子版,2010,4(4):304-306,感染性休克的液体复苏,推荐程度与证据等级,严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,推荐程度,证据等级,1,强（推荐,recommend,A,随机对照研究,RCT,2,弱（建议,suggest,B,降级的随机对照研究或升级的,非随机对照研究,C,非随机对照研究,D,个案报告或专家意见,感染性休克液体复苏,集束化治疗,一,6,小时复苏治疗目标包括（推荐级别,1C,a,维持中心静脉压,CVP) 8,12 mmHg,b,平均动脉压,MAP) 65 mmHg,c,尿量,0.5 mL/kg/hr,d. Sc

32、vO,2,70,或,SvO,2,65,二、血乳酸水平,4 mmol/L,是低灌注表现，应尽快通过复苏降,到正常值,2mmol/L,三、如果液体复苏充分后,CVP,达,8,12mmHg,仍存在组织,低灌注，且,ScvO,2,70,或,SvO,2,65,应当输注多巴酚,丁胺（最大剂量,20 mg/kg/min,或输注红细胞使得红细胞,压积,Hct) 30,以保证,ScvO,2,或,SvO,2,达标,参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,第,25,届欧洲危重症年会,葡萄牙里斯本,感染性休克液体复苏,严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏,推荐使用晶体液,1B,与晶体液相比，胶体液

33、,无明确益处，且价格更,高,因此推荐对于严重全身性感染及感染性休克患,者，初始液体复苏时选择晶体液,2008,年指南：推荐使用天然,人工胶体或晶体液进行液体复苏治,疗。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体,1B,参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,第,25,届欧洲危重症年会,葡萄牙里斯本,感染性休克液体复苏,严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对,使用羟乙基淀粉,HES,1B,2008,年指南未提及,尤其是可选择其它液体进行复苏时,3,项随机临床试验,704,例严重全身性感染,感染,性休克患者）未发现羟乙基淀粉与其他液体治疗的,病死率存在差异。然而，羟乙基淀粉显著增加,急

34、性,肾脏损伤,的风险,HES,组患者需要肾脏替代治疗比例更高,7.0,vs. 5.8,相对危险度,RR 1.21, 95,可信区间,CI,1.00-1.45; p = 0.04,参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,第,25,届欧洲危重症年会,葡萄牙里斯本,如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量胶,体液复苏时，建议使用白蛋白,2C,2008,指南未提及,SAFE,研究提示，白蛋白是安全的，且与晶体液同样,有效,1,项多中心随机临床试验入选,794,名感染性休克患者,研究比较了静脉输注,20,白蛋白,20 g q8h x 3,天与,静脉输注生理盐水的疗效。这项研究显示，白蛋白,

35、治疗组,28,天病死率下降,2.2% (26.3% vs 24.1,但,统计学无差异。因此白蛋白应用于感染及感染性休,克患者的,推荐级别低,参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,第,25,届欧洲危重症年会,葡萄牙里斯本,感染性休克液体复苏,感染性休克液体复苏,如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量,推荐初始快速输液时,第一个,4,6h,内输注晶体液,30 mL/kg,其中部分可以为等量白蛋白）。某些患,者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始,复苏治疗的推荐意见,1C,进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变,异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心,率）提示血流

36、动力学改善，推荐继续进行输液治疗,未确定级别,参考：严重全身性感染与感染性休克治疗指南,2012,第,25,届欧洲危重症年会,葡萄牙里斯本,低血容量性休克的液体复苏,推荐级别依据,Delphi,分级法,推荐级别,A,至少有,2,项级研究结果支持,B,仅有,1,项级研究结果支持,C,仅有级研究结果支持,D,至少有,1,项级研究结果支持,E,仅有级或级研究结果支持,研究文献的分级,大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低,小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和,或,假阴性错误的风险较低,非随机，同期对照研究,非随机，历史对照研究和专家意见,系列病例报道，非对照研究和专家意见,低血容

37、量性休克液体复苏,可以选择晶体溶液,如生理盐水和等张平衡盐溶液,和胶体溶液,如白蛋白和人工胶体液,应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的,安全性问题,C,级,多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病,人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对,病人病死率的不同影响,分析显示，尽管晶,体液复苏所需的容量明显高于胶,体液,两者在肺水肿发生率、住院时间和,28d,病死,率方面差异均无显著性意义,参考：低血容量休克复苏指南,2007,中华医学会重症医学分会,低血容量性休克指标检测,有研究证实,血乳酸,和,碱缺失,在低血容量休克的监测,和预后判断中具有重要意义,对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水,平与持续时间,C,级,碱缺失水平与创伤后,第一个,24h,晶体液和血液补充,量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于,碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否,进行性出血,限制性液体复苏,延迟复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性,复苏,收缩压维持在,80