支气管哮喘课件

1、支气管哮喘 bronchial asthma,定义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分 参与的气道 慢性变应性炎症性疾病,嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等,病因,不清楚 遗传因素 + 环境因素 多基因遗传 变应原 变应性体质 气候 、 运动,发病机制,1、免疫学机制（Immuno- reaction） 2、气道炎症（Airway inflammation） 3、气道高反应（AHR:airway high reaction） 4、神经机制（Nerve machanism,一、免疫学机制,二、炎性介质（Th2细胞） LTs、PAF ECF,肥大细胞、嗜酸粒细胞 肺泡巨噬细胞等 在气道内浸润和聚集,相

2、互作用,分泌多种炎症介质,复杂的炎症网络,黏膜上皮破坏 渗出、黏膜水肿 黏液分泌增加,长期：气道重塑,气道狭窄 气流受限,喘 （LAR,三、气道高反应性,气道对各种刺激因子出现过强或过早的反应,多种炎症细胞、介质、细胞因子参与,气道上皮损害和上皮下神经末梢的裸露,P物质 收缩,四、神经机制 肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素能非胆碱能神经,受体收缩 受体 松弛,M 1M3受体收缩 M2受体松驰,VIP受体,松驰,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮

3、喘,病理,早期表现为气道内炎症细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性的病理改变。由于支气管壁增厚，支气管腔内形成粘液栓(含有大量的嗜酸性粒细胞和Curchmann螺旋体)，通气功能明显降低。 哮喘病程愈长，气道阻塞的可逆性愈小，“气道重塑”也越明显。平滑肌肌层肥厚纤维化、基底膜增厚,临床表现 *典型的支气管哮喘 表现为反复发作性喘息，大多数有季节性；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。 *非典型的支气管哮喘 可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。后者又称“咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)”，无喘息症状，临床上易误诊为支气管

4、炎,实验室和辅助室检查 血液检查：嗜酸粒细胞增高 痰液检查：嗜酸粒细胞增高，可见夏科登结晶（尖棱结晶）、粘液栓(库什曼小体,实验室和辅助室检查,呼吸功能检查： 通气功能检测 第一秒用力呼气容积FEV1 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值FEV1/FVC% 最大呼气中期流速MMEF 呼气峰值流速PEF 其中以FEV1%最为可靠，PEF最为方便,实验室和辅助室检查,支气管激发试验 用于测定气道反应性,实验室和辅助室检查,支气管舒张试验：用于测定气道气流 受限的可逆性,实验室和辅助室检查,PEF及变异率 目的：判断气道通气功能变化 日变异率 20,实验室和辅助室检查,动脉血气分析： 胸部X线检查：

5、特异性变应原的检测 体外检测和体内检测 皮肤变应原和吸入变应原,诊 断,诊断标准,1 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,诊断标准,临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发实验或运动试验阳性 支气管舒张实验阳性 昼夜PEF变异率20,分期 病情分级,急性发作期 分期 慢性持续期 缓解期,急性发作期病情分级 轻度 中度 重度 危重,慢性持续期病情分级 第一级 间

6、歇 第二级 轻度持续 第三级 中度持续 第四级 严重持续,鉴别诊断 心源性哮喘： 喘息型慢性支气管炎： 支气管肺癌： 变态反应性肺浸润,并发症 气胸、肺不张 慢支、肺气肿、支扩、肺纤维化和肺源性心脏病,治疗,目前无特效的治疗方法。 目的：控制症状、减少复发、提高生活质量。 脱离变应原：脱离变应原的接触。 药物治疗：平喘药的应用,一、缓解哮喘发作药物 2肾上腺受体激动剂 机理：激动2受体，激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用：心悸，骨骼肌震颤,短效-速效2受体激动剂 沙丁胺醇气雾剂-哮喘急性发作 短效-迟效2受体激动剂 沙丁胺醇片 日间哮喘治疗 长效-速效2受体

7、激动剂 福莫特罗干粉吸入剂-夜间哮喘治疗 长效-迟效2受体激动剂 沙美特罗干粉吸入剂-夜间哮喘及哮喘急性发作的治疗,2肾上腺受体激动剂,吸入 用药方法 口服 静脉,2肾上腺受体激动剂,缓解哮喘发作药物抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路, 降低迷走神经 兴奋性，阻断气道收缩。与2受体兴奋剂合用 于 夜间哮喘及 多痰者 副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,阻断腺体的M受体， 使腺体分泌减少,夜间迷走神经张力高,缓解哮喘发作药物抗胆碱药,常用药物,阿托品,东莨菪碱,654-2,溴化异丙托品,缓解哮喘发作药物茶碱类 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎

8、与激素有协同作用,消化道恶心、呕吐 心血管心律失常、血压下降 神经系统偶可兴奋呼吸中枢 药物相互作用 血药浓度监测 日注射量1克,茶碱类副作用,影响茶碱清除率的因素,增加清除率 吸烟 年龄1-16岁 低碳水化合物 诱导酶的药物 苯巴比妥 卡马西平 苯妥英钠 利福平 异烟肼,减低清除率 肝硬化 甲亢 心肾功能不全 低氧血症、高碳酸血症 急性发热、病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西咪替丁 喹诺酮类抗生素 氯霉素 口服避孕药,二、控制哮喘发作-抗炎药 1糖皮质激素 最有效药物 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性 剂型 吸入 布地奈德、倍氯美松

9、口服 强的松 静脉 甲强龙 、地塞米松、氢考,2. 白三稀受体拮抗剂 通过调节LT的生物功能而发挥抗炎作用 常见药物：孟鲁斯特、扎鲁斯特,3.色苷酸钠 抑制肥大细胞释放炎性介质 4.其他：酮替酚和HI受体拮抗剂 常见药物： 曲尼斯特、氯雷他定,二)控制哮喘发作-抗炎药,三.急性发作期的治疗 The treatment of acute attacking stage,轻度:吸入激素200-500微克BDP短效 兴奋剂吸入口服 兴奋剂控释片,小量茶碱控释片,中度:500-1000微克BDP 规则吸入或口服长效 兴奋剂 口服LT激动剂 口服激素 静脉注射茶碱,重度及危重度 持续雾化吸入 2 兴奋剂 静脉注射茶碱和沙丁氨醇 白三稀拮抗剂 静脉注射激素 水电酸碱平衡 机械通气,四、哮喘非急性发作期的治疗,间歇至轻度：吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或小量茶碱口服、吸入小剂量糖皮质激素(500g/d)。 中度：按需吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂的控释片，或口服茶碱控释片、每天定量吸入糖皮质激素(5001000g/d)。 重度：应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂的控释片，或口服小量控释茶碱、每天吸入糖皮质激素(1000g/d)。仍有症状，需口服强的松,五.免疫疗法 特异性 ( 脱敏疗法 ) ( 减敏疗法 ) 非特