whx迁延性腹泻的中医诊治

1、迁延性腹泻的中医诊治,病史回顾,患儿，女，2个月，因“反复腹泻1月余”于20091219入院。 现病史： 缘患儿于2009年11月初开始出现腹泻，解蛋花样大便，每日78，每次量少，无粘液脓血，无腥臭气味，无伴发热呕吐等，11月13日于芳村区妇幼保健院就诊，查大便常规提示白细胞1825个/HP，红细胞01个/HP，轮状病毒阴性，给予思密达、头孢克肟等治疗，腹泻症状可减轻，仍解蛋花样大便45次/天，此后多次复查大便常规提示有白细胞，遂于我院芳村分院就就诊，多次大便常规提示有粘液便、白细胞阳性、潜血阳性，予妈咪爱、思密达及中药汤剂口服，腹泻症状反复。近日乳母进食牛肉后，患儿腹泻症状加重，每次解稀便4

2、次左右，夹有粘液，便前哭闹，便后缓解，门诊查粪便常规提示白细胞3，粘液3，红细胞03个/HP，潜血，为求进一步系统治疗，由门诊拟“腹泻”收入我科。起病至今体重增长基本正常，进食基本正常。 入院症见：神清，精神可，昨晚至今日已解黄绿色蛋花样大便5次，伴有粘液，无脓血，便前哭闹，便后缓解，无伴发热呕吐，无咳嗽流涕，纳差眠可，小便调,有婴幼儿面部湿疹病史；否认药物及食物过敏史。第一胎第一产，足月剖腹产，出生时体重2.75Kg，身长、头围不详（家长已忘记），出生时无产伤、窒息病史。出生后母乳喂养至1月，后间中人工喂养，生长发育正常。按时按计划免疫接种。否认家族遗传病史,体格检查：全身皮肤温润，弹性可，

3、面部散在少许红色丘疹，肛周皮肤潮红，其余皮肤未见皮疹及皮下出血点。心肺听诊未见异常。腹平，全腹软，无压痛、反跳痛，右肋缘下可及肝脏边缘，质软界清，无明显触痛，脾肋下未及，肝区无叩痛，肠鸣音6次/分。 舌淡红，苔稍黄腻，指纹紫滞于风关之上,11月13日粪便常规白细胞：1825个/HP，红血球01个/HP，轮状病毒检查阴性。 11月17日粪便常规白细胞：02个/HP，红血球。 11月19日粪便常规白细胞：01个/HP，红血球。 11月23日粪便常规白细胞：1018个/HP，红血球。 11月26日粪便常规白细胞：，红血球，潜血阴性。 11月28日粪便常规白细胞：02，红血球，潜血弱阳性。 12月1日

4、粪便常规白细胞：35，红血球02，潜血。 12月8日粪便常规粘液，白细胞：35，红血球，潜血。 12月10日粪便常规白细胞：35，红血球02，潜血。 12月14日粪便常规粘液，白细胞：未检出，红血球未检出，潜血。 12月18日粪便常规粘液3，白细胞：3，红血球未检出，潜血。 12月19日粪便常规潜血未见异常。 12月20日粪便常规粘液少量，白细胞：1，红血球未检出，潜血,历次粪便常规结果,入院后完善相关检查,血常规：ABO血型: B型，WBC: 9.9610E9/L，NE%: 26.8%，LY%: 60.2%，RBC: 3.3710E12/L，Hb: 98g/L，HCT: 28.9 %，PLT

5、: 50110E9/L；急诊生化：Na+: 133 mmol/L，TCO2: 19.3 mmol/L，Glu: 8.47 mmol/L（餐后），Urea: 0.83 mmol/L；肝功能：PA: 70 mg/L，LAP: 64U/L，ALT: 44U/L，AST: 47U/L，GLB: 16.5g/L，GGT: 59U/L，TBA: 17.2umol/L；CRP正常。 肥达氏反应、轮状病毒检测均为阴性； 大便细菌培养：无沙门、志贺菌生长；胃肠道B超：腹腔气体回声增多。II号菌培养阴性,入院诊断,中医诊断：泄泻（脾虚湿阻化热） 西医诊断：迁延性腹泻,入院后予金双歧、思密达口服，并加强补液支持，中

6、医以“健脾化湿，清热止泻 ”为法，予捏脊，补脾土、大肠，摩腹，推七节骨，揉中脘、足三里以补脾止泻，并拟方如下,目前情况,神清，精神可，汗出，动则尤甚，面色萎黄， 每天解黄绿色蛋花样大便24次，夹有粘液，偶有脓血，气味酸臭，无便前哭闹，无伴发热呕吐，无咳嗽流涕，纳一般，眠可，小便调,引起该患儿迁延性腹泻的原因,感染性方面,1）轮状病毒肠炎：发病来两次查轮状病毒阴性，可排除轮状病毒感染； （2）腺病毒肠炎：该病毒引起的腹泻经治疗后，一般持续时间比较短，该患儿经治疗后仍腹泻，病程超过1个月，该病毒感染引起的腹泻可能性不大； （3）细菌性腹泻：大便可见粘液，偶可见脓血，大便常规多次发现白细胞、红细胞，

7、虽细菌培养未发现致病菌，细菌感染可能不能完全排除。 （4）真菌性腹泻：大便未见豆腐渣细块（菌落），多次大便镜检未见真菌孢子和菌丝，暂不考虑,非感染性方面,1）生理性腹泻：患儿虽有腹泻症状，但精神好，体重增加，各项生长发育基本正常， （2）过敏性腹泻：患儿有婴幼儿湿疹史，有待总IgE、食物组过敏原检测结果回报以明确。 （3）乳糖不耐受症：可分为先天性和后天性两种，先天性者可自开始哺乳即发病，后天者则可继发于感染性腹泻、重度营养不良、腹腔疾病及蓝氏贾第鞭毛虫病等疾病，可伴有脱水酸中毒，继之出现营养不良及发育落后。大便呈酸性，乳糖吸收试验阳性可确诊。目前尚不能完善上述检查，不能排除。 （4）食饵性腹

8、泻：多见于人工喂养患儿，由于喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁等引起，患儿尚未开始添加辅食,小儿腹泻西医论述,由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 【概述】 6个月-2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一,病因,内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 外因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻,感染性因素,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状

9、病毒、星 状病毒等。 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌. 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌,非感染因素,饮食因素：即食饵性腹泻 症状性腹泻: 过敏性腹泻: 其它：如乳糖不耐受、天气因素,分类,病程 ： 2周以内急性腹泻（acute diarrhea ） 2周2月迁延性腹泻（persistentdiarrhea ） 2个月以上慢性腹泻（chronic diarrhea ） 病因： 感染性腹泻（病毒性肠炎 细菌性肠

10、炎 其他：真菌 寄生虫） 非感染性腹泻（食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它：,急性腹泻,临床分型 轻型 重型 1.病因 饮食因素或 肠道内 肠道外感染 感染多 2.大便次数及量 次数少、量少 次数多、量多 3.大便性状 水样 水样 重 蛋花样 或粘液血便 4.消化道症状 轻 重 5.全身中毒症状 无轻 重 6.水电解质紊乱 无轻 中重,迁延性及慢性腹泻,迁延性腹泻：病程2周2个月 慢性腹泻： 病程2个月 病因 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 过敏 免疫功能低下 吸收不良：乳糖不耐受,鉴别诊断,一） 生理性腹泻 16个月，虚胖儿多2大便次数增多3 生长发育

11、正常4 无水电解质紊乱5 大便镜检正常6 添加辅食后好转 （二）细菌性痢疾 1.流行史2.起病急，全身症状重3.便次多，量少，脓血便伴里急后重4.大便镜检：脓C、RBC、吞噬细胞5.大便培养：痢疾杆菌 （三）坏死性肠炎 1.腹泻、腹痛、腹胀、呕吐2.大便呈赤豆汤样，特殊腥臭味3.中毒症状重，易出现休克,治疗,一）调整饮食 严重吐泻：可禁食46小时 母乳喂养继续哺乳 人工喂养清淡饮食，由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎豆制代乳品 （二）纠正水电解质紊乱 （三）抗菌治疗 1.细菌性肠炎（口服为主）庆大霉素、氟哌酸、复方新诺明 金葡菌：万古霉素、新青霉素、红霉素 2.真菌 制霉菌素、克霉唑 3.微生态治

12、疗 金双歧、妈咪爱、培菲康、整肠生,四）对症治疗 1.呕吐：冬眠灵、灭吐灵 2.腹胀：低钾补钾，立其丁 肛管排气，新斯的明 3.止泻：次碳酸铋、易蒙停、 思密达、乐托尔 4.护理：预防红臀、尿布疹、 上行性泌感 （五）迁延性腹泻及慢性腹泻 1 明确病原后选用抗菌素 2 加强支持疗法 3 调整胃肠功能:金双歧、妈咪爱、培菲康、整肠生 4 必要时辅以静脉高营养,小儿泄泻中医论述,2岁以下小儿易于发生泄泻，引婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于饮食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。 中医角度看腹泻多是因脾胃嫩弱，感受外邪，脾胃受纳运化失调所致。以婴儿出现大便稀薄或如水样，次数增多为主要表现的

13、新生儿疾病。一般预后良好，但若病情严重或治不及时，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生危候,病因病机,1、感受外邪 小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为风害暑热诸邪侵袭而发病。 2、伤于饮食 小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，哺乳不当，饮食不洁或失节等皆会损伤脾胃，发生泄泻。 3、脾胃虚弱 小儿素体脾虚或久病不愈，脾胃虚弱，运化失施发生泄泻。 4、脾肾阳虚 脾虚致泻，先耗脾气，继伤脾阳，日久损及肾，造成脾肾阳虚,证治分类,1常证 湿热泻 风寒泻 伤食泻 脾虚泻 脾肾阳虚泻 2变证 气阴两伤 阴竭阳脱,湿热泄,症见泻下水分较多如水注，粪色深黄而臭。或见少许粘液，时有腹痛，食欲不

14、振，恶心、疲劳不爱动，有时可出现发热，口渴，小便黄少，舌苔黄腻。本证是因湿热之邪，蕴结脾胃，下走大肠而发。 治法 清肠解热，化湿止泻。 方药 葛根黄芩黄连汤加减。 常用药物 葛根 黄芩 黄连 地棉草 豆卷 甘草 推拿疗法 清补脾土，清小肠，退六腑，揉小天心。 针灸 常穴取足三里 中脘 天枢 脾俞 常用泻法,风寒泻,症见腹泻清稀，含有泡沫，臭气不大，肠鸣腹疼，或兼见恶寒发热，舌苔白腻。主要是由于肚腹受寒，寒凝气滞，气机不畅所发。 治法 疏风散寒，理气止泻为法 。 方药 藿香正气散加减。 常用药物 藿香 苏叶 白芷 生姜 半夏 陈皮 苍术 茯苓 甘草 大枣 推拿疗法 揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，

15、揉龟尾,伤食泻,本型症状主要有不思饮食，打嗝酸馊味大，甚则呕吐，腹泻，腹疼，痛则欲泻，泻后痛减，大便酸臭，小儿夜睡不安，舌苔厚腻，或微黄。本症是由小儿饮食不节，乳食积滞造成，脾胃运化失常。 治法 运脾和胃，消食化积。 方药 保和丸加减。 常用药物 山楂 焦神曲 鸡内金 陈皮 半夏 茯苓 连翘 推拿疗法 推板门，清大肠，摩腹，逆运内八卦，点揉天突,脾虚泻,主要症状有大便稀溏，经常食后作泻，色淡不臭。面色萎黄，消瘦，容易疲劳，舌质淡，苔薄白。本症主要是小儿脾虚，运化失职所致。治法 健脾益气，助运止泻。 方药 参苓白术散加减。 常用药物 党参 白术 茯苓 甘草 山药 莲子肉 扁豆 薏苡仁 砂仁 桔梗

16、 推拿疗法 推三关，补脾土，补大肠，摩腹，推上七节骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、大肠俞,气阴两虚证,泻下无度，精神萎靡，眼眶、囟门凹陷，甚则腹部凹陷如舟，皮肤干燥，消瘦，啼哭无泪，口渴引饮，唇红而干，小便短赤，甚则无尿，舌红少津，苔少或无苔。 治法 健脾益气，酸甘敛阴。 方药 人参乌梅汤加减。 常用药物 人参 炙甘草 乌梅 木瓜 莲子 山药,阴竭阳脱证,泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，多汗，气息低微，舌淡，苔薄白。 治法 挽阴回阳，救逆固脱。 方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。 常用药物 人参 麦冬 五味子 白芍 炙甘草 附子 龙骨 牡蛎,治疗要点,脾常不足，健脾

17、为先 小儿脾常不足，是容易导致腹泻的主要原因。幼幼集成泄泻证治说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿脏腑娇嫩，卫外薄弱，易为外邪所侵。且因脾常不足，脾胃薄弱，不耐受邪，外感风、寒、暑、湿均可致病,所以，治疗小儿腹泻，健脾升清必不可少，时时以顾护脾胃为要。各类型腹泻均可施加一、二味健脾药，如白扁豆、白术、山药等。脾气不足，必致运化无力，助运之法宜相兼而施，并且运重于健。“欲使健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运”。可见运

18、脾在健脾中的地位。只有正常的运化上熏 脾气才能得以正常发挥。随个体的差异、脾虚程度的不同而妥善地处理好运脾和健脾的关系，也是提高脾虚腹泻疗效的一个重要方面。运脾之药多选用苍术、枳实、鸡内金、陈皮等。在临证之中，邪每祛一分，健脾药则每进一分，终使邪尽、脾旺、泻止而病愈,肝常有余，抑肝扶脾 肝气条达，疏泄正常，气机顺畅，则脾胃的受纳、腐熟、吸收、运化、气机升降等功能才能正常。反之，肝气郁滞、肝失疏泄，肝气横逆就会乘脾犯胃，导致肝脾不调、肝胃不和，脾失健运，水谷腐熟运化失司，清浊不分，并走大肠而泻下。此外，脾虚久泻尚可引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候。如久泻不止，脾土受

19、伤，肝木无制，肝旺脾虚则易受外风致内风易动，引起风证（外风、内风），表现肠鸣漉漉如风之作，腹痛阵阵，便青泡沫，甚或惊惕、抽搐、上吊、露睛之症,证偏寒者选用辛、甘、温之祛风剂，因风能胜湿，辛能升阳散湿，可选用防风、羌活等药；证偏热者，选用辛凉之祛风剂，药如蝉蜕、葛根、僵蚕等。阴虚风动者，治宜固脱、镇惊、熄风，方如加减复脉汤；肝气乘脾，腹痛阵阵，泻青泡沫者，治从抑肝扶脾，药用白芍、苍术、白术、甘草、防风、木瓜等。抑肝扶脾之法在其证未显露之前就应时刻注意应用,脾虚湿困，助运燥湿 祖国医学认为泄泻是由于小肠不能分清别浊，水湿注于肠道所致。病因以感受外邪及脾胃虚弱为主，病理以脾虚湿困为要。“湿胜则濡泄”

20、（素问阴阳应象大论），“暴注下迫，熏皆属于热”（素问至真要大论），“湿多成五泻”（难经）。故认为“湿”、“热”为患是小儿秋季腹泻的主要病机。临床分型也以湿热证占大多数。医学衷中参西录云“用滑石与生山药等上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。”故取山药、滑石为主药，淡渗护阴。医衡押“如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿。”故取葛根、羌活胜湿、升清，且煨葛根可减其发散之力而专入阳明之里，以升发清阳之气而止泻,依据“治湿不利小便非其治也”，加用泽泻、车前子利尿祛湿，黄连燥湿厚肠，炒炭后更具收敛止泻之功，同时又用山楂炭（存性）、乌梅炭（存性）收敛之品以助止泻为功（因山楂、乌梅虽为酸性收敛之品，但兼有消食化滞之功），石榴皮止泻，甘草和胃顾中。小儿脾常不足，脾以阳气用药，喜燥而恶湿，湿易伤脾致脾虚运化失职，升降失调，水反为湿，谷反为滞，湿反困脾，使脾运更加无力。苍术微苦而温，芳香快胃助食，醒脾助运，苦温燥湿，使湿浊内消于无形，堪称助运燥湿止泻之良药,扶正截邪，先证而治 小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外无力，不耐邪侵，加之脾胃薄弱，一旦受邪，往往影响到脾胃的升降功能，每虚多实少，或虚实夹杂，故治疗以扶正顾本为主，祛邪次之，重在调理脾胃功能，不轻易攻伐。小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易热”的病理特点，传变迅速，暴泻伤阴，久