创伤高级生命支持ATLS

1、ATLS,创伤高级生命支持,什么是,ATLS,ATLS,是一门如何快速安全有效的救治创伤,病人的课程，此课程包括以下创伤救治,的基本知识,快速准确的评价病人的基本状况,对病人进行生命复苏和稳定病情,合理安排病人转科转院（包括时机、方,式、内容等,学习掌握,ATLS,的必要性,创伤后死亡高峰期,第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主,要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动,脉和大血管损伤,第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内,多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝,脾破裂、骨盆骨折、大量失血,第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原,因,为,创,伤,后,感,染,器,官,功,能,衰,竭,学习掌握,ATLS,的

2、必要性,创伤后抢救黄金时间,创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重,合,强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功,的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最,低,ATLS,原则,创伤处理必须掌握三个原则,优先处理原则,不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则,详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始,时是不必需的,ATLS,必须掌握的抢救技术,对多发创伤的病人进行初级和二级评估,建立病人的通气道并实施人工呼吸,成人和婴儿的经口腔,鼻腔气管插管,脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定,环甲膜切开术,对休克病人的评估和处理，特别是威胁,生命的出血的识别,深静脉穿刺术,静脉切开术,ATLS,必须掌握

3、的抢救技术,胸外伤在临床和影像学上的识别,腹腔灌洗、超声和,CT,对腹部病变的评价,合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括,Glasgow,昏,迷指数的使用和,CT,在颅脑损伤中的应用,头颅和面部外伤的体格检查,脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估,骨骼肌肉系统损伤的评估和处理,烧伤面积和深度的评估和容量复苏,ATLS,基本程序,准备,分类与首次评估,复苏,首次评估及复苏相关辅助检查,二次评估,二次评估相关辅助检查,复苏后处理及生命体征监测,专科治疗,ATLS,基本程序,准备,准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须,适用于创伤病人的快速复苏治疗,设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备,加温的

4、静脉用晶体液；合适的监护设备；良好,的防护设施,人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协,助部门；实验室和影像科的快速应答,协调：和创伤中心,110,及其他医院之间完善,的转运机制,有组织的团队工作,队长：协调,指挥复苏、评估患者,对,所需程序,研究进行序监控患者的病程,其他医师为团队成员,护士,治疗和复苏程序的优先顺序,即刻,潜在的生命威胁,1,高优先顺序的领域,气道,呼吸,休克,外出血,脑出血,颈椎创伤,反复再评估,动态过程,一些损伤需要时间才能表现出来,在诊疗过程中患者任何情况的突发恶,化，都必须使程序转入,ABCDEs,监测,生命体征,脉搏氧含量,出入量,实验室,动脉血气,HCT,中心

5、静脉压,ATLS,基本程序,分类与首次评估,分类,多发伤,有无生命危险？休克？大出血,立刻手术,群体伤,伤情分类及标志,不同救治,区域,ATLS,基本程序,分类与首次评估,分类,I,级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部,位损伤，需要急诊手术或救命处理,II,级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险,或肢体威胁,非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个,别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术,需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能,ATLS,基本程序,分类与首次评估,I,级创伤,SBP90和,或在送往医院途中接受输血,GCS12或进一步恶化的,GCS,RR308,RTS,校正的创

6、伤积分,11,头部枪伤,开放性骨盆骨折,邻近膝盖,肘关节的穿透性损伤,肢端无脉搏,创伤性瘫痪,气道异常或气管插管病人,连枷胸,ATLS,基本程序,分类与首次评估,II,级创伤,11GCS14,年龄565,坠落高度,20,英尺,汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤,邻近手腕,踝关节切割伤,创伤伴随烧伤,多处骨折,开放性骨折,骨盆骨折,挤压受伤,出现喷出,倾翻性呕吐,ATLS,基本程序,分类与首次评估,分类与首次评估的“ABCDE”,A,气道维持及颈髓保护,B,呼吸和通气,C,包括循环维持及出血控制,D,残疾评估：神经系统状况,E,暴露,环境控制：将病人衣服完全脱去,但要避免低体温,ATLS,基本程序,

7、分类与首次评估,首次评估分类中应注意特殊人群优先处理,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相,对体表面积大,孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变,老人：生理功能的储备减少。存在,DM,CHF,CAD,限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾,病，周围血管疾病及合并用药史,初次检测,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,Q,什么原因导致了呼吸道的伤害,Q,什么是明确的气道控制适应症,需要气道保护,需要通气,意识丧失,GCS 8,呼吸暂

8、停,神经肌肉麻痹,意识丧失,严重的颌面部骨折,呼吸肌力不足,呼吸急促,缺氧,高碳酸血症,发绀,吸引的危险,出血,呕吐,严重闭合性头部外伤伴有过度通气,气道梗阻的危险,评估,确定开放气道,对气道梗阻的快速评估,异物,颜面的,下颌骨的,气管的,咽喉部的撕裂及骨折,治疗,抬起下颌,推下巴,清除呼吸道异物,插入口咽管,鼻咽管,建立确定的人工气道,1,经口气管,鼻咽气管内插管,2,手术环甲软骨切开,保护颈椎,当建立呼吸通道时,手法固定颈椎于一个适合的,位,置是十分必要的,重要的注意事项,颈部检查不能除外颈椎损伤,假定在多系统损伤的患者中存在颈,椎的损伤,特别是在锁骨以上钝性,损伤并伴有意识水平的改变,缺

9、陷,设备损坏,麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难,未知的喉部骨折,气道的横断面不完全,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,Q,在最初的检查时什么损伤会引,起急性的通气障碍,损伤可以在初次检测中得到鉴别,1,张力性气胸,2,连枷胸伴有肺部挫伤,3,大量胸腔积血,4,开放性气胸,评估,视诊,触诊,听诊,叩诊,暴露颈部和胸部,呼吸节律和深度,视诊和触诊,气管偏斜,对称？胸部运动,辅助,呼吸肌肉,损伤的征象,皮下气肿,发绀,胸部听诊,叩诊,浊音,过清音,治疗,给予高浓度氧,使肺泡通气,缓和张力性气胸,针刺减压,放置胸导管,开胸术的适应

10、症,封闭开放性气胸,脉搏血氧饱合度,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,Q,什么因素提供了受伤患者的,血液动力学改变的证据,这些因素包括,1,意识水平,2,皮肤颜色,3,脉搏,质量,频率,节律,颈动脉搏动存在,SBP,60 mmHg,股动脉搏动存在,SBP,70 mmHg,桡动脉搏动存在,SBP,80 mmHg,外出血,在初检中检出并给于控制,手术干预,控制内出血,Q,什么损伤可能造成急性循环障碍,这些损伤包括,外,内出血伴有低血容量性休克,大量血胸,心包填塞,评估,鉴别外出血的来源,鉴别内出血的潜在来源,脉搏,皮肤颜色,毛细

11、血管再灌注,血压,治疗,在外出血部位采用直接加压法,内出血是否需要手术干涉,建立静脉通路,中央,IO,液体复苏,输血,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,评估,意识丧失分级,用,A,VPU,标准,A,lert,灵敏的,V,oice illicits response,不正常的声音反映,P,ain illicits response,不正常的疼痛反应,U,nresponsive,无应,答,GCS,瞳孔大小,等圆和反射,治疗,插管并且允许轻度的过度通气,给予静脉甘露醇,1.5-2.0g/kg,安排脑,CT,A,气道,伴随颈椎保护,

12、B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,环境控制,暴露,环境控制,完全脱掉患者的衣服,防止体温过低,受伤患者可能处于体温过低的状态,复苏,逆转对患者声明威胁最大的状况,最大程度提高患者的生存率,优先治疗,必要的程序,气道,1,上推下巴,抬起下巴,2,吸引,3,插管,4,环甲膜切开术,伴随颈椎保护,呼吸,换气,氧合作用,1,胸部针刺减压,2,管状胸廓造口术,3,补充供氧,4,封闭开放性气胸,循环,出血控制,1,静脉管,中央管,2,静脉切开,3,液体复苏,输血,4,Thorocostomy,大量血胸,5,急性心包填塞使用心包开放术,残疾,1,发生小脑幕疝时钻孔,2,静

13、脉输入甘露醇,暴露,环境,1,升温的晶体液,2,温度,关于初检和复苏的辅助检查,心电检测,导尿管,胃管,检测,动脉血气,脉搏血氧计,血压,X,线片,胸部,X,线片,骨盆,颈椎,诊断性腹腔灌洗,腹部超声波扫描,次要检测,直到以下情况发生则开始次要检测,完成主要监测,复苏成效已经很好的建立起来了,患者显示出正常的,生活机能,全身评估,完整的病史和物理检查,对所有生命体征的再评估,获得了具有指征的,X,线片,每一个孔口的导管和指示区,次要检测,病史,详细的病史,过敏,以往和现在的用药情况,既往疾病,怀孕,末次进食,事件,与创伤相关的环境因素,机械,钝伤,穿透伤,烧伤,冻伤,危险环,境,体格检查,AT

14、LS,基本程序,复苏,复苏原则,把抢救生命放在首位,尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功,能,积极防治全身与局部各种并发症,ATLS,基本程序,复苏,A,维持气道与颈椎保护,建立鼻,口咽通气道能保持有意识病人的气,道通畅,颅脑外伤昏迷或,GCS=8,的病人如果没有,保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工,气道,假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患,者存在颈椎损伤（颈椎保护,ATLS,基本程序,复苏,B,呼吸与通气支持,创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于,确定血氧饱和度较有价值,及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力,性,开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸,注意：张力性气胸会严重而急剧的

15、影响到,患者的通气和循环，正压通气往往使病情,加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔,减压术,ATLS,基本程序,复苏,C,循环与止血,稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复,苏药物、电除颤、液体复苏等,失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持,续的容量复苏不能代替机械或手术止血,通过,直接压迫或手术止血,是至关重要的,低体温问题,对于创伤病人来说，低体温是一,种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持,病人体温恒定,ATLS,基本程序,首次评估及复苏辅助,措施,多功能监护,尿管,胃管,实验室检验,FAST,超声图于创伤的重点检查,Focused,Assessment with Sonograp

16、hy for Trauma,及,X,线检查,ATLS,基本程序,二次评估,格拉斯哥昏迷评分法,G1asgow,coma,scal,睁,眼,E,计分,言,语,V,计分,肢,体,运,动,M,计分,自动睁眼,呼唤睁眼,刺激睁眼,不睁眼,4,3,2,1,对话正常,交谈错乱,用词错乱,词意不明,不能言语,5,4,3,2,1,按吩咐动作,疼痛定位,躲避疼痛,刺激肢体屈曲,刺激肢体过伸,不能活动,6,5,4,3,2,1,ATLS,基本程序,二次评估,校正的创伤积分,Revised Trauma,Score,RTS ) = GCS + RR + SBP,格拉斯哥昏迷记分,GCS,RTS,呼吸频率,RR,RTS,收缩压,SBP,RTS,13-15,9-12,6-8,4-5,0-3,4,3,2,1,0,10,29,29,6,9,1,5,0,4,3,2,1,0,89,76,89,50,75,1,49,0,4,3,2,1,0,维持循环功能,维持呼吸功能,维持水、电解质平衡及酸碱平衡,监测肾功能,胃肠系统保护,监测颅压,ATLS,基本程序,复苏后处理及生命体,征监测,次要检测的附加因素,直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的