功血-03-9-22

1、功能失调性子宫出血病,复旦大学妇产科医院 归绥琪,功 血,功能失调性子宫出血病，简称功血(Dysfunctional Uterine Bleeding ,DUB） 临床分类：按有无排卵分类 无排卵功血：多见于青春期、更年期 有排卵功血： 黄体功能不健 排卵期出血 月经过多,正常月经周期出血机制(传统观点,经前黄体萎缩,p E2,溶酶体膜破坏,磷脂酶A2,花生四烯酸 蛋白水解酶 子宫内膜,15羟前列腺素脱氢酶活性 胶原酶 间质细胞,PGF2,子宫内膜螺旋小收缩,血流淤滞,子宫内膜功能层 血管壁,缺血，缺氧 受损，扩张,出血,内膜脱落,AMPS,正常月经周期出血、止血机制研究进展,卵巢黄体萎缩,P

2、E2,E ETR,ET1mRNA,TGF,EP,MMPmRNA,经前螺旋 经后基底,小收缩 小收缩,月经出血,止血 止血,调节作用 内膜修复再生,降解细胞,外基质,内膜降解,脱落,ANG-R 激活因子,细胞增殖,血管新生收缩,止血,内膜再生,PGE2,扩血管,IH-rpt,ET,经期,血小板,ANG,内膜破坏,月经期,正常月经周期止血机制,子宫内膜,微血管同步化改变,E2,P顺序性共同作用,功能层 PGF2 、TXB2 PGE PGI2 微血管扩张,破裂,经血 经血,月经24hr56d,功能层内膜修复创面 血小板粘附,聚集,凝血,血管收缩,新生,月经23天内膜脱落净,血止,无排卵功血出血机制,

3、子宫内膜微环境异常功血的机制： 子宫内膜脱落 子宫血管舒缩 子宫内膜重建,无排卵功血出血机制 子宫内膜血管形成障碍,血管发育异常 子宫内膜血管内皮细胞增生活性特异性增强 中、晚期分泌期螺旋动脉血管平滑肌细胞 （VSMC）增生指数明显降低 性激素受体 螺旋动脉血管平滑肌细胞（VSMC）增生减弱 甚至停滞可导致形态学 异常VSMC产生 螺旋动脉卷曲、扭曲,无排卵功血出血机制 子宫局部生长因子及受体异常,增生中、晚期及分泌期子宫内膜局部 硷性成纤维生长因子（bFGF）及其受体明显 VSMC增殖子 宫内膜细胞的增生 血管发育的异常、内膜修复影响 子宫内膜VEGF水平 血管内皮细胞tpA合成 血管通透性

4、 血管纤溶系统激活 子宫内皮细胞释放NO 血管扩张 子宫内膜腺上皮ET表达明显 -螺旋动脉收缩,无排卵功血出血机制 血管舒缩功能障碍,子宫局部血管活性物质包括：ET、NO、AT、PGF2 月经包括螺旋动脉动脉收缩、子宫内膜功能层脱落 基底层血管收缩（促发止血）扩张系列复杂的过程 子宫内膜NO水平 血管的扩张 血小板凝集抑制 月经过多 子宫平滑肌细胞舒张 ET的减少 基底层血管收缩 子宫内膜再生修复障碍 子宫内膜AT受体水平表达均明显 螺旋动脉发育较差， 血管收缩力 出血时间长、月经过多和不规则出血 PGF2 螺旋动脉动脉收缩,无排卵功血出血机制 雌孕激素受体异常,有排卵功血： 子宫内膜ER 、

5、PR浓度在分泌晚期升高 ER升高致流血量增加 无排卵型功血： 内膜具高水平的ER 致月经流量增加,无排卵功血出血机制 子宫内膜上皮细胞凋亡率增加,子宫内膜的凋亡受E2、P水平的调控 P水平的下降可诱导凋亡发生 子宫内膜功能层腺上皮细胞凋亡发生率： 增生早、中期 增生晚期、分泌早、中期 分泌晚期凋亡 经期凋亡发生 功血患者子宫内膜上皮细胞凋亡率较高 P水平 E2水平 诱导凋亡发生 导致子宫内膜不规则脱落,功血与激素关系的出血类型,雌激素撤退性出血： 无优势卵泡发育、优势卵泡闭锁 卵泡期全部或部分切除性腺 或切除性腺者单投入外源性雌激素停 后刺激内膜生长一定厚度,功血与激素的关系出血类型,雌激素突

6、破性出血： 相当量或小量雌激素、长期刺激 无孕酮作用， 影响内膜生长 间质、血管 、 腺体发育不同步 溶酶体不稳定，释放水解酶 雌激素波动50引起的出血 雌激素绝对或相对不足,功血与激素关系的出血类型,孕激素突破性出血： 保持内膜稳定性的P/E2比例为10：1 P/E2比例异常引起的突破性出血,雌激素量在阈值以下,病因病机,青春期功血 青春期出现与成熟：精神、型体、生理成熟阶段，特点: H：对-EP 敏感性GnRH 合成、释放 P：分泌Gn 模式改变LH 、脉冲式分泌及昼夜波动 与FSH分泌同步,O：与肾上腺皮质激素、降黑色素调节作用有关,H-EP抑制作用GnRH,FSH LH排卵,E2,青春

7、期功血发病机理 ： HPO 轴调节不完善,青春期无排卵功血特点,FSH 呈低水平，缺少正反馈，无LH峰值 各级卵泡生长，无排卵，卵泡自行闭锁 E2水平高低不一，但E2 相对是足够的 P水平低下 子宫内膜增生或增生过长 ，内膜脱落 不完全 月经周期、经期、经量均无明显规律性、自限性出血多可伴贫血,更年期功血发病机理,无排卵功血病理,无排卵功血 : 卵巢：各级生长卵泡, 无排卵 、黄体 卵泡成团、卵泡膜细胞增生 黄素化、白膜增厚 内膜：增生期, 增生过长,不典型增生,无排卵功血诊断,病史,体征 排卵功能测定: BBT , VS , CMS , FSH , LH T, PRL . B Scan ：卵

8、泡、排卵、内膜厚度 诊刮 其他内分泌功能 : 甲状腺, 肾上腺. 血象,无排卵功血治疗止血,西药治疗： 一般止血药 性激素止血,一般止血药,抗纤溶药：抗纤溶酶药，甲灭酸、萘普生 6氨基己酸有效 （功血者第2天内膜组织纤维蛋白酶原激活活性增加） 止血敏： 消炎痛：前列腺素合成抑制剂,性激素治疗原则,一般分止血、调节周期、诱发排卵三阶段 青中年：诱发排卵 更年期：控制出血量 调整周期 防止内膜癌变,无排卵功血治疗-性激素止血,内膜生长法: 内膜修复止血，青春期功血 内膜脱落法：内膜脱落后，再修复止血 （青春期功血、育龄期、更年期功血 ） 内膜萎缩法：更年期功血,激素药物的治疗作用-孕激素,对抗内膜

9、增生： 诱导内膜产生17-OHSDseE2E1 抑制ER受体-E2活性 减少有丝分裂及内膜增生 阻抑增生过长 内膜萎缩 血管扩张、子宫内膜血流量,激素药物的治疗作用-孕激素,内膜分泌反应：内膜间质呈假蜕膜层覆盖 细胞溶酶体膜稳定 改变组织脆性 PGs前体花生四烯酸 PGF2a /PGE2 血管收缩 撤药性流血：内膜基底海绵层交界处脱落完整，缩短出血时间,激素药物的治疗作用-孕激素,内膜血管平滑肌、内膜细胞无PR，仅ER E2可使子宫血管扩张，增加子宫内膜血流量 P对抗E2、降低ER，减轻E2对子宫血管 内膜血流量,孕激素制剂,种类 性 能 制剂规格 作用时间 E2活性 T活性 抗E 抗T P活

10、性 黄体酮 - - + - 10-20mg/支 1-2d 口服微粒黄体酮 - - + - 强 100mg/粒 已酸孕酮 - - + - 强 125-250mg/支 10-14d 醋酸甲孕酮 - + - 强 50-150mg/支 14d MPA - - + - 强 2mg/片 1-3d 醋酸甲地孕酮 - - - 强 1mg/片 1-3d 氯地孕酮 - - + + 强 2-6mg/片 1-3d 醋酸环丙孕酮 - - - + 强 1mg/片 1-3d 炔诺酮 + + - 强 0.625mg/片 1-3d 18甲基炔诺酮 - + + - 强 0.3mg/片 1-3d Tibolone（Livial）

11、- - 强 2.5mg/片,激素药物的治疗作用-雌激素,雌激素：内膜增生修复 内膜细胞PR 毛细血管水平凝血 纤维蛋白原 凝血因子 促进血小板聚集 降低毛细血管通透性,雌激素制剂,种类 效能 制剂规格 作用时间 生理替代量 倍美力 弱 0.3mg，0.625mg/片 2d 1.25mg/d 1.25mg /粒 微粒17-E2 强 1-2mg/粒 2d 1-2mg/d 苯甲酸E2 较强 1-2mg/支 2-3d 0.5mg/d EE 强 0.125mg，0.05mg 2d 0.125-0.05mg/d 0.005mg/片 CEE 强 2mg，3.3mg/片 1m 2-3.3mg/d E3醚 强

12、2mg，5mg/片 2-4w 2mg，5mg/2-4w Des 强 0.5mg，1mg/片 2d 1mg/d 补佳乐 强 1mg/片 2d 2mg/d,激素药物的治疗作用-雄激素,雄激素： 减轻盆腔充血，减少出血量 抗促性腺激素及E作用,性激素复合制剂,种类 制剂规格 作用时间 用法 复方黄体酮 1ml/支 2-3d 1mgqd*3-5d 三合激素 1ml/支 2-3d 1mgqd*3-5d Dian-35 CPA2mg 2d 1片qd*21d EE0.035mg Organon 地索高诺酮0.15mg 2d 1片qd*21d EE0.03mg 2d,止血原则,8小时内有显效；4872小时内血

13、止 选用药物及首剂量视体内雌激素水平、流血量、流血天数而定 血止后每隔3天，减少1/3量递减至维持量 治疗效果差者，需进一步检查（包括做妇科检查），常规做超声检查、尤其更年期往往先诊刮，需除外器质性疾病,性激素止血,孕激素：长期雌激素作用或雌激素水平偏高,月经过多等 炔诺酮，安宫黄体酮，甲地孕酮 雌激素：雌激素水平偏低，经量偏少、淋漓不尽的中青年 黄体酮：复方黄体酮：月经淋漓不尽， 予以撤退性出血-药物性刮宫作用 T，P疗法：更年期经量多，经期淋漓不尽 药物性 刮宫作用 雌孕激素合并或序贯疗法：止血效果好 妈富隆：高效低剂量复合甾体避孕药（地索高诺酮150mg， 炔雌醇30g）1#、qd x

14、21d、po、MC3d起， 下一周期经量多80ml，则服法同前,治疗,性激素止血的副反应,炔诺酮：肝损、血栓、心血管发病率增加 脂蛋白系统受损、体重增加等 雌激素：内膜增殖、增加子宫内膜血流量 内膜脱落不完整 出血量多，时间长,促排卵,雌激素：小剂量、周期疗法 克罗米芬：有一定雌激素水平者 hCG针：有一定雌激素水平，卵泡成熟 E、P正反馈缺乏者,无排卵功血治疗-调整周期,一般用生理剂量2-3周期 雌孕激素序贯法：青春期或雌激素水平 偏低者 雌孕激素合并疗法：体内雌激素水平偏 高，病程长者 孕雄激素合并用法：中年或更年期子宫 内膜增长过长者,采用“塞流，澄源，复旧” 即急则塞流固脱 血少后澄流

15、清本 血止后调理复旧,中医治疗原则,无排卵功血治疗-止血,血热妄行型： 治则：养阴清热，凉血固经 方药：清热固经汤加减 气不摄血型 治则：益气升阳，固经摄血 方药：补中益气汤合理中汤加减,无排卵功血治疗-止血,气血淤滞型 治则：活血化淤，祛淤生新 方药：桃红四物汤合失笑散加减,止血药,收敛止血、凝血 仙 草： 三七 白芨 血余碳 陈棕碳 乌 碳,无排卵功血中药人工周期及促排卵的辨证论治,治则: 补肾-活血化淤-补肾活血调经,促卵泡汤,肾阳虚 熟地，淮山药 菟丝子,巴戟肉 仙灵脾，仙茅 当归，川芎,肾阴虚 熟地，淮山药 菟丝子，苁蓉 女贞子，旱莲草 制首乌,促排卵汤,肾阳虚 当归，丹参 桃仁,

16、茺蔚子 川断，香附 鸡血藤，桂枝,肾阴虚 当归，赤芍 熟地, 泽兰 桃仁，杞子 香附,促黄体汤,肾阳虚 熟地，淮山药 苁蓉, 菟丝子 葫芦巴,琐阳 首乌，川断 阿胶，当归 紫石英、蛇床子,肾阴虚 熟地，菟丝子 苁蓉，首乌 龟板, 女贞子 旱莲草，杞子 丹皮,黄体功能不健（Luteal Phase Deficiency，LDP,LDP病因病机： 黄体分泌P数量异常和（或）子宫内膜孕酮 受体对P反应不良 在H-P-O轴水平上影响卵泡发育，成熟 排卵因素，黄体合成类固醇激素、inhibin、 PGS异常 oxytocin、GF自分泌、旁分泌调节异常,活血调经汤,肾阳虚 当归，熟地 白芍, 丹参 茺蔚

17、子，赤芍 泽兰，香附,肾阴虚 当归，熟地 赤芍, 丹参 泽兰，茺蔚子 香附,病理,按Noyes法分类 子宫内膜分泌时相成熟延迟2d以上 分泌不足，不同步 MC 5-7d，子宫内膜增生相和分泌相并存 激素受体ERC，PRC，PRN,诊断,处理,西医治疗,中药治疗,月经过多（menorrhea,正常月经： 子宫松弛 血小板积聚-子宫血流量 利孕卵着床（LP,月经过多发病机理,经血、子宫内膜,TXB2 纤溶酶活性 PEG2,血小板积聚,血粘度,毛细血管网紊乱,血栓形成,消耗大量凝血因子,血凝纤溶,血瘀,血管脆性,皮肤瘀块 舌质瘀点 经血多夹块,FDP,纤维蛋白 沉积受阻,内膜血管闭合,凝血,纤溶亢进

18、,月经过多,PGE2 PGE2,PGF2,子宫收缩乏力,血管舒张,气阴二虚 阴虚内热,瘀阻胞络 瘀阻胞络,tpA,月经过多,诊断,病史：生育年龄，流产，装环，产后等引起 月经正常：BBT双相，经量80ml/周期 继发性贫血症状，RBC，Hb 妇检，B超正常 血管脆性试验（+） 经前诊刮：分泌期子宫内膜、血管内瘀血,治疗,西药 中药：辨证论治 物理疗法 诊刮止血,中药辨证论治,气阴二虚 瘀阻胞络 证侯：经量多，色淡瘀块，面色不华，怠倦乏力，头昏目眩，心悸气短，少腹坠感腑行不实 舌脉证：舌胖，质淡 有齿印，脉细数软 PGS TXB2，PGE2 治则：益气养阴，固经摄血 祛淤止血 方药： 举元煎加减 宫泰冲剂,阴虚内热 瘀阻胞络 证侯： 经量多，色暗红，瘀块 , 烦躁思怒，口渴引飮，五心烦热，腑行干结