医科大学精品课件：化脓性脑膜炎

1、何展文 中山大学孙逸仙纪念医院 2015-4-24,化脓性脑膜炎 PurulentMeningitis,概述,小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病 病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多 发病率约为5-10/10万，高峰发病年龄为6-12个月,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,主要病原菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 特殊人群中致病菌： 2个月以下幼婴和新生儿以及免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染,病因学,侵入途径,血行播散 最常见的途径，是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。 大多

2、由呼吸道入侵血流 临近组织感染扩散而来 中耳炎、乳突炎 直接感染 颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出,血脑屏障,血行播散,临近组织感染扩散,中耳炎,乳突炎,皮肤窦道,脑脊膜膨出,直接感染,颅骨骨折,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,发病机理,1.细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织为主的炎性反应 2.炎性反应：表现为广泛血管充血、大量中性粒细胞的浸润、纤维蛋白渗出、弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面,病理,病因学 病理与发病机理 临床表现

3、并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,临床表现,临床表现,起病方式 急骤起病（常见于脑膜炎双球菌）或急性起病 （多数患儿起病方式，常见于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌） 病前数日上呼吸道或消化道感染史 非特异性表现 发热、食欲下降和喂养困难等,临床表现,中枢神经系统表现 脑膜刺激征 特征性表现 背痛、颈强直、Kernig征和Brugzinski征 颅内压增高 头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大 局部体征 偏瘫、感觉异常、颅神经受累 惊厥 发生率20-30% 意识障碍 表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、迟钝、谵妄、昏迷 其他 小脑共济失调或横贯性脊髓炎,实验室检查,化脑的确诊主要通过脑脊液的检查,脑

4、脊液检查,颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变，估计有严重颅内压增高者。 脑疝或脑疝前期。 腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变或外伤,脑脊液检查禁忌症,腰穿为何要去枕平卧,腰穿的一个重要的并发症就是低颅压综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。一般来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，发生腰穿后头痛的机会就会增多,外观 压力 常规 生化 病原学检查等,脑脊液检查项目,化脑CSF的改变特征： 外观脓性、 WBC显著增高且分叶核为主、早期糖降低、蛋白明显增高、涂片和培养找到致病菌。 结脑CSF的改变特征： 外观毛玻璃样、 WBC轻度增高且淋巴细胞为主、糖降低、蛋白明显增高、 薄膜涂片和培养

5、找到致病菌,病脑CSF的改变特征： 外观清亮 WBC正常或轻度增高，且淋巴细胞为主 糖正常 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体,血培养 皮肤瘀点、瘀斑涂片 脑膜炎双球菌 外周血象 白细胞总数升高，以中性粒细胞为主 血清降钙素原 0.5ng/ml提示细菌感染,其他检查,头颅CT 头颅MRI,影像学检查,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,1. 硬膜下积液,经抗生素治疗2-3天脊液检查已有明显的好转，体温不降或降后又升 一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现,颅骨透光试验,正常透照,硬膜下积液透照,硬膜下穿刺术,

6、2.脑室管膜炎,年龄：多见治疗延误的婴儿 产生机制：致病菌经血流播散，脉络膜裂隙直接蔓延，或经脑脊液逆行累及脑室管膜 侧脑室穿刺确诊。适应症：a:病情危重，伴频繁惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；b：治疗效果不满意；c:复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；d：化脑的致病菌为革兰阴性杆菌或治疗不及时；e：前囟饱满，CT示脑室扩大,产生机制： 炎症刺激垂体分泌抗利尿激素引起 低钠血症+低渗透压加重脑水肿 表现：惊厥和意识障碍加重,3.抗利尿激素异常分泌综合征,产生机制：a:非交通性：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑室、正中孔）脑脊液流出障碍；b：交通性:脑脊液重吸收障碍 诊断依据：a:烦躁不安，

7、嗜睡、呕吐惊厥;b:头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满、头颅破壶音（+） 预后：智力落后和神经功能倒退,4.脑积水,神经性耳聋（10-30%） 智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等,5.各种神经功能障碍,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数； 生化检查：糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏,诊断,鉴别诊断,化脓性 病

8、毒性 结核性 隐球菌 起病 急性 急性 亚急性 缓起 中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著 病情进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课内容,1.抗生素治疗,治疗原则： 早期、联合、足量、疗程够 易透过血脑屏障的抗菌素 疗程： 1.肺炎链球菌和流感嗜血杆菌1014天 2.脑膜炎球菌者7天； 3.金黄色葡萄球菌革兰阴性杆者21天 4.并发症更长,1.抗生素治疗,病原菌未明时的治疗： 主要选用三代头孢菌素，如：头孢曲松钠（100mg/Kg/d） 、头孢噻肟钠

9、（200mg/Kg/d）等 效果不理想可联合万古霉素（40mg/Kg/d） 病原菌明确后的治疗： 1.肺炎链球菌：青霉素20-40万 u/Kg/d 2.脑膜炎球菌：青霉素或三代头孢 3.流感嗜血杆菌：氨苄青霉素200mg/Kg/d 4.其他,2.肾上腺皮质激素使用,使用机制： 抑制炎症因子产生 降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压 使用方法： 1.地塞米松0.6mg/Kg/d，分2-4次使用 2.一般连用2-3天,3.并发症的治疗,硬脑膜下积液： 硬脑膜下穿刺放液 脑室管膜炎： 侧脑室穿刺放液 脑室内注射药物 脑积水： 手术治疗 抗利尿激素异常分泌综合征 控制液体入量、适量补钠,4.对症处理,

10、监测生命体征变化 降颅压： 颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.5-1.0g/kg 控制惊厥发作： 首选地西泮 监测水、电解质酸碱和渗透压平衡,思 考 题,化脓性脑膜炎诊断最可靠的的依据是,A 剧烈头痛、喷射状呕吐 B 急性高热、惊厥和昏迷 C 脑膜刺激征阳性 D 脑脊液白细胞数明显增高 E 脑脊液中检出化脓性细菌,化脓性脑膜炎诊断最可靠的的依据是,A 剧烈头痛、喷射状呕吐 B 急性高热、惊厥和昏迷 C 脑膜刺激征阳性 D 脑脊液白细胞数明显增高 E 脑脊液中检出化脓性细菌,CSF检查中鉴别结脑和病脑最有意义是,A 脑脊液透明度 B 脑脊液压力 C 糖和氯化物是否降低 D 脑脊液细胞数 E

11、 蛋白质是否增高,CSF检查中鉴别结脑和病脑最有意义是,A 脑脊液透明度 B 脑脊液压力 C 糖和氯化物是否降低 D 脑脊液细胞数 E 蛋白质是否增高,关于化脓性脑膜炎描述哪项是错误的,A 任何化脓性细菌均可引起 B 多数由上呼吸道侵入 C 婴幼儿时期化脑临床表现最典型 D 新生儿以全身中毒症状为主 E 治疗不彻底或不及时可发生脑积水,关于化脓性脑膜炎描述哪项是错误的,A 任何化脓性细菌均可引起 B 多数由上呼吸道侵入 C 婴幼儿时期化脑临床表现最典型 D 新生儿以全身中毒症状为主 E 治疗不彻底或不及时可发生脑积水,化脓性脑膜炎合并硬膜下积液的治疗手段,A 加大抗生素治疗剂量 B 更换抗生素 C 硬膜下穿刺放液 D 鞘内注射抗生素 E 外科手术治疗,化脓性脑膜炎合并硬膜下积液的治疗手段,A 加大抗生素治疗剂量