医科大学精品课件：肝炎

1、非肿瘤性肝脏病变,郑州大学第一附属医院 病理科,非肿瘤性肝脏疾病,急性和慢性肝炎（病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性） 自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC、重叠综合征） 药物及中毒性肝病 酒精性肝病 非酒精性脂肪肝炎 肝血管性疾病 妊娠期肝疾病 遗传性疾病 胆汁淤积性肝疾病,诊断=临床实验室检查病理,病毒性肝炎,定义：指由肝炎病毒引起的肝实质性弥漫性炎症。 病原体：嗜肝病毒甲（A）型、乙（B）型、丙（C）型、丁（D）型、戊（E）型和庚（G）型。 临床表现：携带者状态、急性、爆发性、慢性,病毒性肝炎临床病理分类,普通型病毒性肝炎 1.急性（普通型）肝炎 2.慢性（普通型）肝炎：轻、中、重 重型

2、肝炎 1.急性重型肝炎 2.亚急性重型肝炎,病毒性肝炎一般病理组织特点,肝细胞变性（水肿，嗜酸性变，脂肪变） 肝细胞坏死（溶解性坏死，凋亡） 溶解性坏死： - 点状坏死； - 碎屑坏死（界板炎）； - 桥接坏死； - 多小叶坏死（大块性/亚大块性坏死） 凋亡：嗜酸性小体,再生 - 肝细胞再生； - 小胆管增生； - 间质反应性增生（汇管区）； 炎细胞浸润（汇管区炎和小叶内炎） 纤维化,急性普通型肝炎,肉眼： - 体积增大、被膜紧张 镜下： - 肝细胞变性较重：胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性变 - 肝细胞坏死较轻 - 炎细胞浸润较轻：淋巴细胞（坏死灶、被膜下、汇管区） - 增生、再生不明显,急性普

3、通型肝炎,汇管区炎：炎细胞浸润及界板炎 胆管损伤、淤胆 血管内皮损伤,各种急性病毒性肝炎特点,确诊：临床、血清学、免疫组化、原位杂交 病理表现相互重叠或相似 - 甲肝：淤胆；汇管区炎（浆细胞浸润） - 乙肝：毛玻璃样肝细胞 - 丙肝：3/4可以演变成慢性肝炎，20%可进展为肝硬化 - 戊肝：同甲肝,急性重型肝炎,临床表现为重型肝炎 - 又称为爆发型、电击型或恶性肝炎； - 起病急骤、病程短、大约为10天左右，病死率高； 肉眼： - 体积缩小（500-700克），又称急性红色肝坏死; - 肝细胞呈大块性或亚大块性坏死（坏死面积肝实质的2/3,镜下： - 肝实质迅速而广泛的坏死 弥漫性大片状坏死，

4、自小叶中心向四周扩散，残留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血 炎细胞浸润，以淋巴细胞、巨噬细胞为主 - 网状支架塌陷，残留肝细胞无明显再生现象,结局,短期内死亡 - 肝衰竭（肝性脑病）； - 消化道大出血； - 肾衰竭； - DIC； 少数迁延为亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积50%） 小叶周边出现团块状肝细胞再生 小胆管增生，重度淤胆 与重度慢性肝炎鉴别：临床及病理,2021/2/10,慢性普通性肝炎：病程持续6个月以上者,轻度慢性肝炎 肉眼：肝稍大，表面平滑 镜下： 变性、坏死较轻：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死；毛玻璃样肝细胞较多（慢性乙型肝炎） 炎细胞浸

5、润较明显 汇管区周围纤维增生 肝小叶轮廓清楚，小叶界板无破坏,2021/2/10,中度慢性肝炎 镜下： 坏死明显：除点状坏死外，有中度碎片状坏死及桥接坏死； 炎细胞浸润明显 小叶内桥形纤维带形成 肝小叶结构大部分保存,慢性普通性肝炎,2021/2/10,重度慢性肝炎 肉眼：表面呈颗粒状，质硬。 镜下： 坏死广泛而严重：重度碎片状坏死及大范围桥接坏死； 肝细胞不规则再生 纤维间隔分割肝小叶 晚期有假小叶形成 预后：晚期逐渐转变为肝硬化，若在慢性肝炎的基础上发生新鲜的大片坏死，即转变为重型肝炎,慢性普通性肝炎,纤维桥,纤维桥,汇管区炎症,汇管区炎症,慢性肝炎的病理诊断,炎症活动度分级（grade）

6、：小叶内及汇管区炎症； 纤维化分期（stage）； 判断肝实质损害程度，评价预后及疗效的“金标准,Scheuer慢性肝炎分级和分期,肝炎病理报告书写举例,肝脏穿刺标本）肝小叶结构基本存在，肝细胞轻-中度大泡性脂肪变性；轻度界面炎，少量纤维间隔形成，淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。 诊断：轻度慢性肝炎，G2/S2,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征,自身免疫性肝炎,血清学无病毒感染的证据、多克隆高丙种球蛋白血症、血中常常自身抗体阳性、免疫抑制治疗有效（最常报道的3非抗体是ANA、抗SMA以及抗LKM抗体） 以女性多见 发

7、病因抑制性T淋巴细胞的缺陷而导致免疫调节的紊乱和自身抗体的产生,诊断必须以临床特征、实验室检查和组织学特征综合考虑；排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性等其它类似表现的肝病，尤应排除病毒感染性肝炎,大体： 与其它肝炎无明显区别，随疾病的进展逐渐出现肝硬化,镜下： 典型的AIH组织学表现同时满足以下3个特点 界面性肝炎，汇管区存在淋巴细胞/淋巴、浆细胞浸润，并延伸入小叶内； 伸入运动（肝细胞吞噬淋巴细胞）； 肝细胞玫瑰花结状增生,AIH预后及治疗,AIH以临床病情反复异常为特征，常伴有时轻时重的坏死性肝炎，但典型的AIH则被认为是一种进展性疾病，如果未经治疗，通常会导致肝硬化。 AIH主要治疗方法

8、是长期的免疫抑制治疗，以皮质类固醇治疗为主，伴或不伴硫唑嘌呤,原发性胆汁性肝硬化（PBC,一种慢性胆管破坏性疾病，导致进行性淤胆，并最终导致肝硬化。 病因未明，有证据表明是针对胆道上皮的自身免疫所致；此病常伴有其他的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等； 90%为女性患者，发病高峰年龄在40-60岁之间,大体： 早期可轻度肝肿大，随病情进展逐渐形成肝硬化,镜下： 特征性病变为累及小叶间和间隔中胆管的破坏性胆管炎，导致胆管的破坏而继发胆汁性肝硬化，故又称为慢性非化脓性破坏性胆管炎，或旺炽性胆管病变,胆管上皮基膜破坏，胆管上皮内有淋巴细胞、浆细胞浸润和胆管上皮的空泡变性和再生

9、； 胆管的破坏是阶段性，有时仅累及胆管横切面圆周的一部分； 汇管区淋巴细胞浸润； 随病情进展，小叶和间隔胆管消失，仅存小团聚集的淋巴细胞和组织细胞； 一般来说，小叶内病变不明显,在病程上分为4个阶段： 期：胆管炎期； 期：碎片状坏死、汇管区周纤维化以及小胆管增生； 期：间隔期，桥接坏死或纤维性间隔形成； 期：肝硬化期,PBC的治疗,PBC的治疗是应用利胆剂熊去养胆酸，而免疫抑制剂已证明对PBC无效,原发性硬化性胆管炎（PSC,可累及肝内外的胆管，包括大胆管及肝内的小胆管，亦可累及胆囊。 约70%的病人合并有溃疡性结肠炎,病因不明，有证据表明是一种自身免疫性疾病，胆管周的纤维化可影响胆管上皮和胆

10、管周毛细血管丛之间的液体和营养交换，引起胆管上皮坏死，最终导致胆管管腔的闭塞。 胆管造影有特征性的节段性多发性狭窄，形成串珠状改变,大体 早期：可轻度肝肿大； 晚期：同原发性胆汁性肝硬化，表现为粗结节性肝硬化，通常因严重淤胆而呈蓝绿色,镜下： 肝脏主要表现为大胆管和/或小胆管的纤维化和胆管炎，病变胆管周围有同心圆性胶原沉积，胆管上皮萎缩，伴有不同程度的炎细胞浸润,病变多为阶段性； 晚期因上皮萎缩消失，胆管管腔被纤维化瘢痕取代，形成无管腔的纤维化条索。 肝外大胆管管壁增厚、纤维化，伴有不同程度的炎细胞浸润,PSC的预后,原发性硬化性胆管炎的诊断应非常慎重。应仔细排除胆管结石、肿瘤或外科损伤所致的胆管炎后才可诊断。 本病预后不良，症状出现后平均存活期约为6年,重叠综合征,AIH+PBC AIH+PSC 兼具2种或3种肝炎的特点,药物性慢性肝炎,形态学可与其他类型慢性肝炎相同 需要结