医学精品课件：神经肌肉接头疾病及肌肉疾病

1、神经肌肉接头疾病 及肌肉疾病,福建医科大学附属三明第一医院 神经内科 王朝东,运动通路,运动中枢,传导束,神经肌肉接头,肌肉,神经肌肉接头的结构,突触前膜,突触前膜,突触间隙,突触囊泡,运动终板,神经肌肉接头的电传导,神经肌肉接头病变部位,神经肌肉接头病变机制,突触前膜病变：肉毒杆菌中毒和高镁血症 钙离子内 流 癌性重症肌无力 Ach合成 突触间隙病变：胆碱脂酶活性 Ach降解 间隙内Ach （有机磷中毒） 突触后膜病变： Ach受体抗体 Ach受体破坏 Ach不能 和受体结合 电传递终止 重症肌无力,肌肉病变的部位,肌肉病变机制,肌细胞膜电位异常：去极化阻断，如周期性瘫痪。 肌细胞膜内部病变

2、：肌营养不良症、先天性肌病、炎症性肌病、 内分泌性肌病。 能量代谢障碍：线粒体肌病、代谢性肌病,神经肌肉接头疾病的症状,波动性肌无力：与神经递质（乙酰胆碱）的消耗有关，出现疲 劳后无力，“晨轻暮重”现象。 肌肉萎缩：不如肌肉疾病明显，因为不直接影响肌肉的营养和代 谢,肌肉疾病的症状,肌肉萎缩：肌纤维减少或容积变小。 肌无力：发作性肌无力，见于周期性瘫痪；缓慢进展的肌无力见 于进行性肌营养不良。 肌肉疼痛：见于炎症性肌病，炎症的特点是红肿热痛。 肌肉强直：收缩后不易放松，由于肌膜电位异常所致，见于强直 性肌营养不良。 假肥大：由于肌纤维坏死、再生，脂肪和结缔组织增生、浸润有 关，常见于腓肠肌,重

3、症肌无力,定义的三个层面 病变部位骨骼肌神经肌肉接头 发病机制自身免疫 临床表现波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善,主要发病机制,体内产生抗Ach受体（AchR）的自身抗体，与突触后膜的AchR结合后激活补体，产生III型变态反应，破坏大量的AchR,不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。 往往伴有胸腺瘤或胸腺增生，增生的胸腺内存在 “肌样细胞”，后者具有横纹并有AchR,由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，成为新的抗原，而其结构又与神经-肌肉接头的AchR结构相似，刺激机体产生的抗AchR抗体既作用于“肌样细胞”上的Ac

4、hR，也与神经-肌肉接头的AchR作用，从而产生抗原抗体反应,发病机制,正常Ach受体,受自身免疫攻击而破坏的Ach受体,临床表现,全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多见。 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重。 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群。 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主。 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难。 晚期病人可出现肌萎缩,眼睑下垂,成年肌无力（Osserman分型） 型：单纯眼肌型。 型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。 型：急性进展型；发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型；首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身肌无力

5、型：肌无力伴肌萎缩,重症肌无力的分型,重症肌无力的分型,儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。 少年型肌无力：14-18岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽 困难，全身肌无力较儿童型多见。 肌无力危象：患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生 活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危 重状态。 肌无力危象包括: 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感,六、伴发疾病,1) 胸腺病变: 胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重,2) 1960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰

6、岛素依赖性糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。 3) 心脏病变 1984年，Hofstad发现16MG有心律失 常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 4) 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等,实验室检查,70%-80%的全身型MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性。 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体。 伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体。 合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低。 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15,电生理发现

7、低频衰减阳性，正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。4090MG病人结果阳性，以全身型明显,肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上， 单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞,诊断步骤,病人初诊表现为波动性 肌无力，易疲劳,疲劳试验（+）和或新斯 的明试验阳性,临床诊断重症肌无力,低频、高频重复 电刺激,是,否,一）病史及临床表现。 （二）疲劳试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显

8、加重。 （三）ACHR-Ab检测 特异性达99，敏感性达88。但正常者不能排除。 （四）低频衰减试验 达1020为阳性，约80的患者出现阳性结果。 （五）纵隔的放射学检查10MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分 病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放 射学所见17例（27.87）正常，12例（19.67）增生，32例（52.46）肿 瘤。胸腺瘤病人，62可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合 率高达94。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期 摘除，对MG治疗也有一定好处,诊断条件,眼睑疲劳试验,新斯的明试验,使用前,使用后,鉴别项

9、目 MG Lambert-Eaton 年龄 青少年，多50岁 性别 女性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺Ca 患肌分布 多有眼外肌受累 下肢上肢，近端远端 颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累 疲劳试验 药物试验 可以，但多数 ACHR-Ab检测 80 电生理试验 低频、高频下降10% 低频下降100200 胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 小脑功能 正常 30存在异常及感觉异常 治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等,与癌性肌无力鉴别,肌无力危象,由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者,肌无力

10、危象 ：由于胆碱能不足引发的危象 胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引发的危象 反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发的危象,危象的分类,危象鉴别,鉴别项目 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 发生率 多 少 少 诱因 感染、分娩、氨基甙 抗胆碱能药过量 不 明 类解热消炎药等 出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔 大 小 正常 ChEI反应 改善 加重 无反应 阿托品 无效/加重 改善 无效,重症肌无力的治疗,胆碱酯酶抑制剂：增加突触间隙Ach浓度 免疫抑制治疗：抑制自身AchR抗体的产生 糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素 他克莫司 霉酚酸酯 免

11、疫调节治疗 丙种球蛋白：封闭自身抗体 血浆置换：清除自身抗体 胸腺切除术：消除产生自身抗体的B细胞和产生交叉反 应的“肌样细胞,胸腺治疗,药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度X线，兆伏级X线或钴60作放射源行胸腺放射治疗，有效率约70%左右，病程越短（3年以内），年龄越轻（40岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握,肌无力危象的处理,肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15

12、.450。不管何种危象，处理原则完全相同： 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。 积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激素治疗,少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用5GNS 500ml新斯的明1mg静滴（10D/Min），不可盲目

13、加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。 严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障,周期性瘫痪,与钾离子代谢有关，以骨骼肌反复松弛性瘫痪发作、伴血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征的一组代谢性疾病。 分为低血钾性、高血钾性和钠反应性正常血钾性三种类型，其中低血钾性最常见,病因及发病机制,原发性：常染色体显性遗传，为编码离子通道的基因 突变所致，称为家族性低钾型周期性麻痹。 继发性： *钾盐丢失过多： - 甲状腺功能亢进 - 肾小管性酸中毒 - 大剂量利尿 *血清中钾的内转移过多： -胰岛素治疗 -极度饥饿后饱餐,正常人细胞内液和血液中K+ 、Na+分布,细胞内液 血清或血浆 K+

14、90% 3.2% Na+ 40% 5,K+i + 0.01Na+i Em= - 61 log = -88mV K+e + 0.01Na+e,血钾 肌膜去极化 动作电位传播,临 床 表 现,年龄：青少年起病，随年龄增长发病次数减少。 性别：男多于女。 诱发因素：过劳、暴饮暴食、寒冷、焦虑。 四肢肌无力：两侧对称，近端重于远端。 神志清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、发音及眼球运动均正常，通常膀胱直肠功能异常（平滑肌为主）。 心律异常：心率减慢，室性早搏，血压高。 血清K+ 浓度低于3.5mmol/L。 低K+性EKG：出现U波，P-R和Q-T延长，S-T段下降。 EMG: 电位幅度降低，数量减少消失,诊断

15、和鉴别诊断,血清K+ 浓度测定：确诊的依据 鉴别： Guillain-Barr 综合征 急性脊髓炎 重症肌无力,治 疗 原 则,补钾：口服为主，先顿服，然后在24小时内分次口服，一日总量 为10g。通常不用静脉补钾。 预防发作：发作频繁者，发作间期口服钾盐。 纠正心率失常 治疗原发病 避免诱因,炎症性肌病,炎性肌病分为特发性和感染性： 特发性:包括多发性肌炎、皮肌炎及包含体肌炎等 感染性:包括病毒、细菌及寄生虫感染所致的肌炎,临 床 分 型,单纯型多发性肌炎(PM) 皮肌炎(DM) 儿童多发性肌炎或皮肌炎 多发性肌炎和皮肌炎合并结缔组织病 多发性肌炎和皮肌炎合并恶性肿瘤,多发性肌炎,流行病学

16、性别：女性略多于男性 年龄：两个高峰, 儿童和40-70岁 发病率：北美25/10,000,病因与发病机制,病毒感染：如感冒病毒感染可引起轻型的肌炎，HIV(+)，HTLV-I感染者常伴PM，但未分离出病毒和测出升高的抗病毒抗体。 免疫：PM主要细胞免疫, 抗原性质不清；DM主要体液免疫，肌肉小血管壁可见免疫复合物IgG、IgM和补体C3等沉积。 该病常合并胶原血管病, 如Crolone氏病, SLE, 结节性肉芽肿, 类风湿, 重症肌无力等,病理改变,炎症细胞浸润,肌纤维,肌纤维斑片状坏死和再生, 血管周围有LC浸润(75%); 组织化学证实为T-淋巴细胞,临床表现,隐袭、逐渐进展、几周或几

17、个月达高峰； 近端肌肉无力 颈部肌肉无力：抬头困难, 伸肌较屈肌受累重 球部肌肉：吞咽困难(约50%), 构音障碍少见 肌肉疼痛占65%，晚期远端肌肉可有轻度萎缩 合并其它结缔组织病可伴有其它症状 DM临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显 40岁后发病者10%可能伴有恶性肿瘤,辅助检查,血生化：CK等（肌肉组织破坏）, ESR异常（免疫活 动）, 免疫球蛋白（免疫活动），部分 RF(+) 24小时尿肌酸增加：肌肉组织破坏 EMG：肌源性损害（非常重要） 肌肉活检：见炎症细胞浸润,肌电图肌源性和神经源性损害,神经源性：高幅、宽波、 单纯性干扰相 （去神经支配后,肌源性：低幅、窄波、 病理干扰相 （肌

18、肉病变后,诊 断,1. 病史及临床表现：对称性肌肉无力和疼痛 2. 血清肌肉酶谱测定 3. EMG提示肌源性损害 4. 肌肉活检: 典型的病理改变,治 疗,抗免疫：肾上腺皮质激素治疗 其它免疫抑制剂 免疫球蛋白 血浆交换,进行性肌营养不良,是一组遗传性肌肉变性疾病，临床主要表现为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，无感觉障碍； 电生理表现为肌源性损害； 组织学特征为进行性肌纤维坏死、再生和结缔组织增生； 生化特征是肌酸激酶（CK）显著升高,发病机理,肌膜,基因突变导致骨架蛋白复合体结构异常,基因表达,基因表达,外显子,内含子,Duchenne 肌营养不良症（DMD,临床特点：儿童期发病的骨盆带和肩胛带肌群的肌肉无力和萎缩、腓肠肌假性肥大及血清肌酶显著升高等特点，本病进展迅速，12岁前丧失行走能力，多于25岁前死亡。 遗传方式：X-连锁隐性遗传，故只有男孩发病，而女孩为突变基 因携带者。 血清肌酶显著升高：大量肌纤维坏死,X-连锁隐性遗传,50,50,移码