医科大学精品课件：肝胆胰脾影像诊断

1、肝胆胰脾影像诊断,河南省肿瘤医院放射科 宋涛 副主任医师,肝脏,常用影像学检查方法,X线检查 造影检查：肝血管造影 CT：平扫+多期增强 MRI：平扫+动态增强、DWI 超声,肝脏正常解剖,大小：一般上下15cm 密度：55HU75HU，高于脾、胰、肾 肝脏分段（Couinaud分段法）： 肝左、右叶（胆囊窝与下腔静脉连线-肝中静脉） 肝左内叶、左外叶（肝纵裂或圆韧带裂-肝左静脉） 肝右前叶、右后叶（肝右静脉） 肝右前叶上、下段及右后叶上、下段（门脉右支） 尾叶（门静脉与下腔静脉之间内侧） 肝脏的血液循环：双重血供 肝动脉25，门静脉75,S1 尾状叶 S2 左外叶上段 S3 左外叶下段 S4

2、 左内叶 S5 右前叶下段 S6 右后叶下段 S7 右后叶上段 S8 右前叶上段,肝段解剖,肝静脉-分叶 门静脉-分段,第一肝门：门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管,第二肝门：左、中、右肝静脉,增强CT正常表现(动脉期,肝脏无明显强化 脾脏不均匀强化 主动脉明显强化 下腔静脉不均匀强化 肾脏皮质明显强化,增强CT正常表现(门脉期,肝脏均匀强化 脾脏均匀强化 主动脉强化程度下降 下腔静脉趋均匀强化 肾脏髓质强化,T1WI,T2WI,MRI平扫 T1WI信号 脂肪肝脏肌肉脾脏大血管 T2WI信号 脂肪脾脏肝脏肌肉大血管 肝静脉、门静脉：无信号管状影（流空效应） 胆管：T1WI低信号 ，T2WI高信号（静

3、止胆汁,肝脏常见疾病,弥漫性肝脏病变 脂肪肝 肝硬化 肝囊肿、肝脓肿 、寄生虫、炎性假瘤 肝脏肿瘤 良性 海绵状血管瘤、腺瘤、FNH 恶性 原发性肝癌: 肝细胞肝癌（90%） 肝内胆管细胞癌 继发性肝癌：肝转移,脂肪肝,由于各种原因引起肝细胞内脂肪堆积过多的病变 CT表现 -肝脏密度减低 ，低于脾脏密度 -弥漫性和局灶性脂肪肝 肝岛形成 -血管呈相对高密度改变 超声 局限性脂肪肝-肝实质内小片状强回声 弥漫性脂肪肝-回声波衰减 MRI T1WI反相位信号较T1WI正相位信号减低,CT平扫,CT增强,不均匀脂肪肝,肝硬化,病因：病毒肝炎 酒精 寄生虫 病理：小结节型(2-5mm) 大结节型(10

4、mm) 混合型 肝细胞坏死、变性，再生结节，纤维组织增生 临床：纳差、黄疸、脾大、肝功异常 诊断：化验 影像,肝硬化CT表现,肝密度普遍减低或灶状分布 各叶比例失调（右叶萎缩，左叶肥大，尾叶肥大） 肝裂增宽，肝门区扩大 肝表面不光整呈结节状 脾大，大于5个肋单元，厚度5cm 门静脉、脾静脉增宽 食管、胃底静脉曲张 腹水,肝硬化结节,影像 US与HCC难以鉴别，MRI优于CT。 超声 等低回声 CT平扫 等、略高、略低密度均可，以等密度最常见，略低密度者与肝癌鉴别难。 CT增强 多为均匀强化而难以识别。 MRI平扫 T1WI 肝硬化结节为略高信号，间隔信号较低。 T2WI 肝硬化结节为略低信号，

5、间隔信号较高。 MRI增强 间隔强化明显，结节强化较轻，延迟像上更明显,T1WI,T2WI,肝囊肿,分为先天性肝囊肿，创伤性肝囊肿，炎症性肝囊肿，肿瘤性肝囊肿，寄生虫性肝囊肿 90%以上的囊肿是先天性肝囊肿（也叫真性囊肿） 胆管发育异常形成小胆管丛，逐渐扩大融合形成肝囊肿 单纯性肝囊肿：单发/多发 多囊肝：常染色体显性遗传性疾病,肝囊肿影像表现,超声：低回声区，囊壁为菲薄高回声带，后方回声增强 CT表现：单发或多发圆形低密度病变，边缘光滑、锐利 平扫CT值0HU20HU，增强扫描无强化。 MRI表现： T1WI PDWI T2WI 低信号 中等信号 高信号 不典型囊肿： 高密度：合并感染、出血

6、或受部分容积效应影响。 囊壁增厚：合并感染或受部分容积效应影响。 囊壁钙化：陈旧性感染。 囊壁强化：合并活动性感染时，囊壁可轻度强化。 鉴别：囊性肝癌、多囊肝、血肿、脓肿、包虫病等,多囊肝多囊肾,肝脓肿,1、病因：胆道、消化道感染常见，约半数为“隐源性”。 2、病原：细菌性常见，阿米巴性、结核性少见，真菌性罕见。 3、典型表现：发热、寒战、肝区叩痛、血象升高。 因抗生素广泛应用，临床表现多不典型。 4、病理特点：右叶居多，多发常见。 脓肿形成期 实质性炎性肿块影像不典型。 脓肿成熟期 脓腔+脓肿壁典型影像。 吸收消散期 完全消散、肉芽肿结节？影像不典型,CT表现 平扫 圆形低密度区，CT值20

7、40Hu 脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质 外周可见低密度水肿带 如腔内出现气体或液平可明确诊断 增强扫描 脓腔不强化，脓肿壁呈环状强化，轮廓清楚，厚度均匀,典型征象 “环征” -低密度脓腔（炎性坏死）+环形强化的脓肿壁（纤维肉芽组织）+周围不强化的低密度水肿带,典型征象-“气泡征,典型征象-“分隔征,平 扫：边缘模糊低密度灶 动脉期：脓肿壁强化，水肿不强化 延迟期：脓肿壁均匀强化，脓腔不强化,平扫 T1WI：圆形、边界清楚的低信号，周围有一圈稍低信号环 T2WI：明显高信号，周围仍有一圈稍高信号环围绕 增强扫描 脓肿壁明显强化，厚薄均匀，轮廓清楚光滑，脓腔不强化 DWI呈高信号,M

8、RI表现,8天后,脓肿壁不成熟,肝海绵状血管瘤,病理：最常见的肝脏良性肿瘤，由许多扩张、扭曲的血窦组成，内衬有血管内皮细胞 女男 分型：海绵状、硬化型、血管内皮型、毛细血管型 临床：体检发现,典型CT表现,平扫 类圆形均匀低密度区，边界清楚 较大血管瘤中心部位密度可更低 增强扫描 动脉期血管瘤边缘出现结节状强化，强化程度与肝内血管相近 门脉期增强范围由周边向中心逐渐扩展，密度动脉期， 正常肝实质 延迟期整个血管瘤被对比剂填充，密度正常肝组织 对比剂在瘤内呈“快进慢出”特点 较大血管瘤：中央多不强化(纤维化、血栓,典型MRI表现,T1WI 均匀低信号 T2WI 均匀高信号（灯泡征） 增强 “快进

9、慢出”（“早出晚归”）征,肝细胞癌,男性多见，好发于30-60岁 发病与乙肝、丙肝、肝硬化密切相关 早期 一般无症状 中晚期肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块 大部分患者AFP阳性,病理分型 巨块型：肿块直径5cm，最常见 结节型：每个癌结节5cm 弥漫型：1cm的小结节弥漫分布全肝 小肝癌：直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm,CT表现,平扫 形态不规则低密度肿块，病灶边界不清，假包膜者边界清楚，病灶周围线状更低密度影 瘤内可见坏死和囊变，也可出血 门静脉瘤栓形成 淋巴结转移（肝门区、腹膜后） 肝硬化表现 增强扫描 动脉期肿瘤不均匀强化并高于周围正常肝组织 门静脉期病灶密度迅

10、速下降直至低于周围正常肝组织 对比剂表现为“快进快出”特点,如何理解肝癌的“快进”,1、何谓“快进”？ 肿瘤强化时间比背景肝脏早。 2、哪些疾病有“快进”？ 肝癌、肝转移、肝血管瘤、肝腺瘤、FNH 3、哪些肝癌没有“快进”？ 动静脉瘘、少血供HCC,门脉癌栓,动静脉瘘,MRI表现,T1WI病灶呈不均匀低信号，边界不清 T2WI病灶信号高于正常肝组织 动态增强扫描强化特征与CT相似 假包膜 A、MRI显示率比CT高。 B、T1WI为低信号，延迟扫描可强化。 C、原发性肝癌、肝腺瘤和个别炎性假瘤、FNH有包膜征，以HCC最常见,T1WI,延迟像,动脉期,T2WI,肝转移癌,原发肿瘤病史，多源自消化

11、道恶性肿瘤（结肠、胃、胰腺） 病理：单发或多发，易坏死，囊变，可出血，少数有钙化 罕有肝硬化和门脉癌栓 相对少血供者居多 单发巨块以结肠癌或肉瘤转移居多 转移途径： 邻近器官肿瘤的直接侵犯（胆囊、胃、胰腺） 经肝门部淋巴性转移 经门静脉转移：消化道恶性肿瘤 经肝动脉转移：肺癌,CT表现,平扫 肝实质内类圆形低密度肿块 常多发 密度多均匀 可伴坏死，囊变，出血，钙化 增强 动脉期不规则边缘强化 门脉期：强化较动脉期明显 平衡期：强化程度下降 可见“牛眼征,肝内单发或多发瘤灶，边缘清楚 T1WI 均匀稍低信号 T2WI 稍高信号 “靶环征”：肿瘤中心T1WI低信号、T2WI高信号 “亮环征”：肿瘤

12、周围T2WI出现高信号环,MRI表现,食管癌肝转移,胃癌肝转移,结肠癌肝转移,肺癌肝脾转移,直肠癌肝转移,胆道,常用影像学检查方法,平片 造影 口服胆囊造影 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)-胆道梗阻原因、胆总管取石、胆道支架置入 “T”管造影-术后胆管与十二指肠通畅情况及有无术后并发症 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)-胆道梗阻原因及定位、胆管引流、减黄 CT MRI MRCP：利用水成像技术显示含有液体的胆道系统及胰管全貌 无创 不需注射对比剂-胆道及胰管梗阻 US,各种成像技术比较,1、US能多角度观察，敏感性最高，首选、筛查。 2、对阴性结石，MRI优于CT 。 3、对阳性结石，CT、MR

13、I相仿。 4、肿瘤病变，CT、MRI相仿。 5、MRCP存在假像，原始图像、横断扫描有重要价值,ERCP,PTC,T”管造影,MRCP,胆道系统正常影像表现,肝总管：0.4-0.6cm宽，3-4cm长 胆总管：0.5-0.8cm宽，7-8cm长 宽度超过13mm有病理意义？ 胆囊： 7-10cm长，前后径3-4cm 壁厚2-3mm,CT 胆囊壁：菲薄呈细线状。 胆 汁：多呈液体密度，少数可为等密度或稍高密度,MRI 胆囊壁：菲薄呈细线状。 胆 汁： T1WI：胆汁多呈低信号，少数可为等信号或稍高信号。 T2WI：多为高信号，少数为略高信号,常见胆道疾病,炎症-胆囊炎 结石-胆囊结石、胆管结石

14、肿瘤-胆囊癌、胆管癌 先天异常-先天性肝内胆管囊样扩张、先天性胆总管囊肿,胆囊炎,CT 平扫： 急性-胆囊增大，壁增厚（3mm），胆囊周围水肿，可合并胆囊结石 慢性-胆囊增大/缩小，壁均匀增厚，可见胆囊壁钙化，常合并胆囊结石 增强： 增厚胆囊壁均匀强化,MRI 平扫同CT 增强：胆囊壁强化 三层结构-粘膜、浆膜层线状强化和中间不强化的水肿带,慢性胆囊炎,胆道结石,包括胆囊结石和胆总管结石 中年女性多见 超声-首选（诊断准确率：胆囊结石 90%100%，胆总管下段结石 50%） 胆固醇结石（发病率高/数目少/体积大/密度低）、胆色素结石（低/多/小/高）、混合性结石、泥沙样结石 阳性结石（不透X

15、线） 阴性结石（透X线,普通X线 用于发现阳性结石 胆囊内结石一般呈圆形、多边形、菱形 位于胆管内阳性结石表现为胆管走行区内类圆形高密度影，多发结石沿胆管走行区呈串珠状排列 造影检查 用于发现阴性结石 胆囊内圆形、多边形充盈缺损,CT 胆囊区见单个或多个高/等/低密度影，可呈环状或多层状结构 高密度影随体位改变而位置发生变化 胆管结石近段胆管扩张 增强扫描 结石不强化,胆囊阳性结石,胆总管阳性结石,胆囊阴性结石,胆总管阴性结石,胆管多发结石,MRI 结石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均显示为无信号或低信号改变 MRCP 扩张胆总管下端呈“杯口状”充盈缺损-胆总管结石典型表现,胆囊

16、结石,胆总管结石：杯口征,胆石症(F/67)：CT未显示,USG（Ultrasonography） 一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带 后方伴有清晰声影 强回声随体位改变而移动 囊壁增厚时，“囊壁-结石-声影”三联征（WES征） 泥沙型结石：后方伴声影的细小强回声光点群 胆囊壁间结石：胆囊壁内强回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动 胆管内结石位置以上胆管扩张,胆囊癌,胆道系统最常见恶性肿瘤，70%90%腺癌 老年女性多见，约85%合并胆囊结石 80%呈浸润性生长，20%乳头状生长 胆囊缺乏粘膜下层-易外侵 胆囊区域淋巴结丰富-易淋巴结转移,CT/MRI 分型：胆囊壁增厚型（15

17、22%） -胆囊壁不规则增厚（10mm） 腔内型（1523%）：转移晚。 肿块型（4170%）：易转移。 -胆囊腔内结节或肿块 增强扫描示病灶呈不均匀强化 邻近肝实质出现低密度区/水肿带 肝内外胆管扩张 肝门或胰周腹膜后淋巴结增大、腹水、肝内转移灶,胆囊癌(腔内型,胆囊癌（肿块型,胆管癌,起病隐匿，无痛性、进行性黄疸 80%为腺癌 好发于肝门区左右肝管汇合部（约50%）、肝外胆管、肝内胆管（肝内型，好发于肝左叶） AFP阴性，癌栓、肝硬化少见 生长方式：结节型、浸润型、乳头型,CT/MRI 胆管壁增厚或形成软组织肿块 病变近端胆管扩张 增强扫描呈轻中度渐进性强化，动脉期轻度强化或强化不明显，门

18、静脉期及延迟期逐渐强化明显 MRCP可更清楚显示胆管扩张及狭窄,胰腺,正常胰管宽1mm3mm,胰腺正常CT、MRI表现,CT平扫：软组织密度，与脾脏相仿。 CT增强：“快进快出”，与脾脏相仿，强化峰值35秒左右。 MRI T1WI： 中等信号，与肝脏接近。 T2WI： 略低于脾脏信号。 MRI动态增强： “快进快出”，与脾脏相仿，脂 肪抑制序列表现更明显,正常胰腺：“快进快出”强化模式,正常胰腺：尾、体、颈、头,T1WI,T2WI,FS,急性胰腺炎,单纯水肿型多（80%90%），出血坏死型少。 病因： 胆源性 酒精性 感染性：腮腺炎、病毒性肝炎。 其 它：高脂血症、高钙血症。 特发性 临床：

19、持续性腹痛，放射到胸背部；发热，WBC升高；恶 性、呕吐；低血压、休克；腹膜炎表现；黄疸等。 血、尿淀粉酶升高,单纯水肿型胰腺炎影像表现,CT、MRI正常：10%20%。 胰腺体积增大，多为弥漫性，少数局限于胰头。 胰腺密度正常/轻度下降，密度均匀 / 或模糊。 T1WI低信号， T2WI高信号。 轮廓清晰 / 或模糊，可有胰周渗出、积液。 肾前及肾周筋膜增厚。 增强扫描：胰腺均匀强化，无坏死区域,急性水肿性胰腺炎(M/17)： 发作性上腹痛12小时，现症状缓解，但淀粉酶仍增高。 MR示胰腺饱满，T1WI信号减低,胰周积液+肾前筋膜增厚,出血坏死性胰腺炎影像表现,1、胰腺体积弥漫性明显增大。

20、2、胰腺密度不均：水肿/坏死区密度减低，出血区密度升高； 合并出血： T1WI及 T2WI均呈高信号。 3、胰腺包膜增厚、掀起。 4、胰周脂肪坏死、积液，亚急性期转为胰周假性囊肿。 5、胰源性腹水。 6、并发症：蜂窝织炎、脓肿、假性囊肿,胰腺坏死，密度不均,急性坏死型胰腺炎(F/71)：治疗1月后,急性坏死型胰腺炎(F/71,慢性胰腺炎影像表现,1、胰腺萎缩：局灶性 / 或完全性。 2、胰腺增大：炎症、水肿、合并囊肿。 3、胰管扩张：管状/串珠状，局限/弥漫 3、密度改变：正常 /减低（胰腺脂肪替代） 4、胰腺内假囊肿形成（34%），囊壁可钙化。 5、钙化：胰管结石、胰腺钙化。 注：轻者（16%）影像表现完全正常。局限性增大者，与肿瘤难以鉴别,慢性胰腺炎，胰腺钙化,慢性胰腺炎(M/67)：胆囊切除10年，腹痛半年。胰