最新血流动力学知识课件

1、最新血流动力学知识,血流动力学监测的临床意义和应用进展,下沙ICU 2014-2,最新血流动力学知识,课程目标,能说出无创、有创血流动力学的内容； 能说出有创动脉的护理要点，并发症； 能说出CVP的概念，正常值，临床意义、并发症； 知道Picco技术的装置及临床意义,最新血流动力学知识,血流动力学监测的定义,定义： 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气、氧合等数据进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学；以判断病人的循环功能状态,最新血流动力学知识,最新血流动力学知识,分类,血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面

2、的重要指标。通常分为以下两类： 无创性血流动力学监测 有创血流动力学监测,最新血流动力学知识,无创性血流动力学监测,血压(NIBP)监测 心脏超声心动图检查 心电图(ECG) 心电监护 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度,最新血流动力学知识,自动无创血压测定（NBP,血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51（17cm） 42-50 大腿,最新血流动力学知识,有创血压

3、与无创血压,无创 优点：简单易掌握、适用范围广、自动充气、自动报警 缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不及时可造成误差,有创 优点：能反映整个心动周期的血压变化，测量结果更可靠 缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小板减少症、等,最新血流动力学知识,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测 中心静脉压监测 动脉压监测 肺动脉压监测 肺毛细血管楔压监测 心排血量监测 血管阻力监测等。 Picco技术,最新血流动力学知识,有创血压监测 （ABP,适应症 途径 测定方法 注意点 并发症的防治,最新血流动力学知识,动脉血压（ABP,血液在血管内流动时作用于血管壁的压力

4、正常值：90-140/60-90mmHg MAP85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标,最新血流动力学知识,有创动脉血压监测的基本装置,压力管道系统 测压导管 动脉测压管、 肺动脉导管 换能器及其管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 冲洗装置 肝素盐水5U/1ml ，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 压力传感器（将压力信号转化成电子信号） 床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上,最新血流动力学知识,最新血流动力学知识,最新血流动力学知识,适应症（优点,危重病人、复杂的大

5、手术 需低温或控制性降压的手术 严重低血压或休克病人的手术 需反复采取动脉血样的病人 需用血管活性药进行调控的病人 减轻护士的工作量，减少病人的痛苦,最新血流动力学知识,插管的选择,首选-桡动脉：易于穿刺和管理 穿刺前的Allens test：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。 其次-可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等,最新血流动力学知识,测定方法,器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，

6、表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管,最新血流动力学知识,注意点,不同部位的动脉压存在差异 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞 测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在同一水平,最新血流动力学知识,如何保证监测的准确,换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道和导管的护理 正确的分析,最新血流动力学知识,换能器归零 将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝,换能器的位置 将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变 当病人体

7、位抬高时，换能器位置应以零点水平提高,最新血流动力学知识,影响波形传输的因素,管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏,最新血流动力学知识,常见动脉波形故障,波形地平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 数值过高或者过低：换能器位置 无数值：三通转向错误,最新血流动力学知识,最新血流动力学知识,ABP异常波形的意义,低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢 主动脉瓣狭窄：收缩相延缓 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低 升压及强心药物：动脉压上升 扩血管药物：舒张相下降迅速 心包填塞：脉压缩小 心律失常：持续的动脉压力

8、线消失,最新血流动力学知识,动脉测压管的护理,妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血和气泡，三通仅在归零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h 薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作，尽早拔除导管,最新血流动力学知识,动脉测压管的护理,穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管 管路中回血，血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管,最新血流动力学知识,并发症的防治,血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或动静脉瘘形

9、成 感染等,最新血流动力学知识,中心静脉压（CVP,是上下腔静脉与右心房交界处的压力 影响因素： 血液容量与流速 血管弹性 有心各腔的充盈与收缩力 胸腔内压力 正常值：512cmH2O,最新血流动力学知识,中心静脉压（CVP,右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,最新血流动力学知识,中心静脉压测定,适应症 途径 手工测定流程 并发症的防治 临床意义,最新血流动力学知识,适应症,严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术 需长期输

10、液或完全胃肠外营养治疗的病人 需大量、快速输血、补液的病人,最新血流动力学知识,途径,右颈内静脉，首选 此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用,最新血流动力学知识,手工CVP操作流程,深静脉准备（尽量选择上腔静脉） 准备：测压装置（0.9%NaCl 100ml，输液器1副，9号尼龙针，并排气；直尺1把，10ml针筒1副抽生理盐水10ml） 停止中心V所有通道，确认是否通畅(10ml0.9%NaCl冲管) 连接静脉导管与输液器、9号尼龙针 脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，病人取平卧位 调定零点，将连接中心V导管下端固定于腋中线第四肋间水平,直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋

11、中线呈90度） 水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固定，即读数(呼气末) 关闭输液器开关 脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行脉冲式冲管 连接各治疗，调节速度 记录CVP结果（非正常结果及时汇报医生,最新血流动力学知识,手工测量注意事项,机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下，充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。 定位时注意统一性。 若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。 防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹闭导管；防止严重血容量不足（VCP极低）的患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞,最新血流动

12、力学知识,并发症的防治,穿刺局部皮肤感染和血行感染 出血或血肿 气胸、气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经损伤等,最新血流动力学知识,临床意义,CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高 CVP下降的常见原因： 血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后,最新血流动力学知识,中心静脉压的临床应用,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压下降 ，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压

13、正常，提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验,最新血流动力学知识,容量负荷试验 判断标准(2-5原则,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5

14、mmHg 停止快速补液,最新血流动力学知识,PiCCO,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具,最新血流动力学知识,什么是PiCCO,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管,最新血流动力学知识,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,导管连接,最新血流动力学知识,最新血流动力学知识,什么是PiCCO技术,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得