土砂に關する條例以下「土砂條例」という-山梨県

1、第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂埋立等届出書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第号規定、次届出。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）土砂埋立等係法令許可等状況法令等名称及該当条項許可等処分状況許可等年月日許可等番号第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印生年月日年月日生（法人、名称並代表者氏名及生年月日）土砂埋立等許可申請書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次申請。土砂埋立等用供土地区域位置地目（登記簿）（現況）面積（）土砂埋立等目的土砂埋立等行期間土砂埋立等完了時土砂数量（）土地形状排水施設他土砂崩壊等防止施設設置計画土砂埋立等行間土砂崩

2、壊等発生防止措置土砂埋立等使用土砂採取場所及搬入計画別紙土砂埋立等使用土砂性状廃棄物土砂混入防止講措置他土砂埋立等適土砂使用講措置土砂埋立等法令許可等受必要場合、当該法令許可等状況法令等名称申請（届出）年月日許可等状況現場管理者氏名申請者未成年者場合法定代理人住所法定代理人氏名（法人、名称及代表者氏名）法定代理人（法人、代表者）生年月日年月日生注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。別紙土砂埋立等使用土砂採取場所及搬入計画採取場所搬

3、入計画予定量（）最大日量（）搬入期間土砂性状注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。第号様式（第条関係） 年月日山梨県知事殿住所氏名印生年月日年月日生（法人、名称並代表者氏名及生年月日）土砂埋立等（一時堆積行為）許可申請書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次申請。土砂埋立等用供土地区域位置地目（登記簿）（現況）面積（）土砂埋立等目的土砂埋立等行期間土砂埋立等最大堆積時土砂数量（）土地形状排水施設他土砂崩壊等防止施設設置計画土砂

4、埋立等行間土砂崩壊等発生防止措置土砂埋立等使用土砂採取場所及搬入計画別紙土砂埋立等使用土砂搬入及搬出年間予定数量搬入数量（）搬出数量（）土砂埋立等使用土砂性状廃棄物土砂混入防止講措置他土砂埋立等適土砂使用講措置土砂埋立等法令許可等受必要場合、当該法令許可等状況法令等名称申請（届出）年月日許可等状況現場管理者氏名申請者未成年者場合法定代理人住所法定代理人氏名（法人、名称及代表者氏名）法定代理人（法人、代表者）生年月日年月日生注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨

5、及改良使用改良材等名称合記載。別紙土砂埋立等使用土砂採取場所及搬入計画採取場所搬入計画予定量（）最大日量（）搬入期間土砂性状注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。第号様式（第条関係）土地使用同意書許可申請者（）土砂埋立等、私所有次土地使用同意。土地位置及地番地目（登記簿）面積（登記簿）、同意前提、上記許可申請者、次事項説明受、内容確認。氏名又名称及住所並法人、代表者氏名土砂埋立等用供土地区域位置及面積土砂埋立等目的土砂埋立等行期間

6、土砂埋立等完了時土砂数量及土地形状排水施設他土砂崩壊等防止施設設置計画土砂埋立等行間土砂崩壊等発生防止措置土砂埋立等使用土砂採取場所及搬入計画土砂埋立等用供土地登記簿地目及現況地目土砂埋立等使用土砂性状廃棄物土砂混入防止講措置他土砂埋立等適土砂使用講措置現場管理者氏名申請者未成年者場合、法定代理人氏名及住所（法定代理人法人場合、名称、主事務所所在地及代表者氏名）土砂埋立等法令許可等受必要場合、当該法令許可等状況土砂埋立等一時堆積行為場合、最大堆積時土砂数量及土地形状土砂埋立等一時堆積行為場合、土砂埋立等使用土砂搬入及搬出年間予定数量同意証、署名押印。年月日土地所有者住所 氏名印（法人、名称及代

7、表者氏名）注同意者法人場合、署名押印代記名押印。第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂埋立等変更許可申請書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、関係図書添土砂埋立等変更許可申請。土砂埋立等用供土地区域位置許可年月日及許可番号変更内容変更前変更後変更理由第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂埋立等変更届出書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次届出。土砂埋立等用供土地区域位置許可年月日及許可番号変更内容変更前変更後変更理由第号様式（第条関係）以上以上山梨県土砂埋立等規制関条例基許可標識許可受者住所（法人、事務所

8、所在地）氏名（法人、名称及代表者氏名）連絡先許可内容許可年月日許可番号土砂埋立等用供土地区域位置面積（）土砂埋立等行期間土砂埋立等使用土砂性状現場管理者氏名土砂埋立等用供土地区域管轄林務環境事務所住所名称連絡先第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂搬入届出書山梨県土砂埋立等規制関条例第条規定、次届出。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）許可年月日及許可番号土砂埋立等使用土砂採取場所土砂埋立等使用土砂性状土砂搬入予定量（今回届出係搬入量）（）土砂搬入期間注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一

9、上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂発生元証明書山梨県土砂埋立等規制関条例第条規定、次証明。土砂引渡者氏名（法人、名称）土砂採取場所採取土砂性状採取土砂量（）土砂採取期間注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。第号様式（第条関係）土砂管理台帳許可事業者氏名（法人、名称及代表者氏名）許可年月日及許

10、可番号土砂埋立等用供土地区域位置面積（）土砂埋立等行期間土砂採取場所土砂採取場所事業者名（法人、名称及代表者氏名）土砂性状年月日土砂搬入量（）摘要前月累計計累計注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。摘要欄、土砂搬入届出年月日等記入。第号様式（第条関係）土砂管理台帳（一時積行為）許可事業者氏名（法人、名称及代表者氏名）許可年月日及許可番号土砂埋立等用供土地区域位置面積（）土砂埋立等行期間土砂採取場所土砂採取場所事業者名（法人、名称及

11、代表者氏名）土砂性状年月日土砂搬入量（）土砂搬出量（）摘要前月累計計累計注土砂埋立等使用土砂性状欄、建設業属事業行者再生資源利用関判断基準事項定省令（平成年建設省令第号）別表第一上欄掲区分記載。場合、土砂埋立等使用土砂化学的性質改良土砂、改良土旨及改良使用改良材等名称合記載。摘要欄、土砂搬入届出年月日等記入。第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂埋立等状況報告書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次報告。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）許可年月日及許可番号報告係期間報告係期間中搬入土砂数量（）報告係期間搬入土砂数量累計（）第号様式（第条関係）年月日

12、山梨県知事殿住所氏名印（法人、名称及代表者氏名）土砂埋立等完了（廃止）届出書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次届出。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）許可年月日及許可番号完了（廃止）年月日備考注廃止場合、理由備考欄記入。第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印生年月日年月日生（法人、名称並代表者氏名及生年月日）土砂埋立等承継届出書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、次届出。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）許可年月日及許可番号承継年月日承継前事業者住所氏名（法人、名称及代表者氏名）承継原因承継人未成年者場合法定代理人住所法定代理人氏名（法人、名称及代表者氏名）法定代理人（法

13、人、代表者）生年月日年月日生役員（代表者除。）関事項（法定代理人法人場合限。）役員住所役職名氏名生年月日年月日生承継人法人場合役員（代表者除。）関事項役員住所役職名氏名生年月日年月日生株主又出資者関事項株主等住所氏名保有株式数又出資金額使用人関事項使用人住所氏名生年月日年月日生注株主又出資者関事項欄、発行済株式総数分以上株式有株主又出資額分以上額相当出資者記載。第号様式（第条関係）年月日山梨県知事殿住所氏名印生年月日年月日生（法人、名称並代表者氏名及生年月日）土砂埋立等譲受許可申請書山梨県土砂埋立等規制関条例第条第項規定、土砂埋立等事業全部譲受、次申請。土砂埋立等用供土地区域位置面積（）許可年月日及許可番号譲受相手方氏名及住所 住所氏名（法人、名称及代表者氏名）譲受人未成年者場合法定代理人住所法定代理人氏名（法人、名称及代表者氏名）法定代理人（法人、代表者）生年月日年月日生譲受理由第号様式（第条関係） （表）写真第号身分証明書