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文档简介

1、企业职工退职劳动能力鉴定所需提供材料1、单位和职工个人退职劳动能力鉴定申请；2、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 一份（贴一寸近期免冠正面照片） ；3、职工身份证原件及复印件；4、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（其中，精神性 疾病须提供五年以上的住院病历复印件， 其它疾病须提供二年 以上的住院病历复印件） ，病历复印件应按有关规定加盖公章； 病情危重职工可不受上述病历条件限制； 按规定不需联网或因 客观情况限制无法联网的应如实说明原因。 因先天残疾等原因 无住院病历的， 凭民政部门发放的残疾证或其他有效证明材料 报名；5、授权书；6 、人力资源和社会保障行政部门要求提报的

2、其他材料。附： 1 、退职劳动能力鉴定单位申请（样表）2、退职劳动能力鉴定个人申请（样表）3、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表（反 正面打印）；4 、授权书。退职劳动能力鉴定单位申请（样表）潍坊市劳动能力鉴定委员会： 我单位职工，性别，身份证号码，因患于年月日至年月日在住院治疗，完全丧失劳动能力，特申请病退劳动能力鉴定。单位：（盖章） 年 月 日退职劳动能力鉴定个人申请（样本）潍坊市劳动能力鉴定委员会：我叫 ，性别，身份证号码,因患于 年月日至年月日在住院治疗，完全丧失劳动能力，特申请病退劳动能力鉴定姓名:潍坊市职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表申报单位（章）：编号姓名性别

3、出生年月近期（一年 内）一寸免 冠照片公民身份证号码养老保险类别（请在对应口内打2）口 1.企业养老保险口 2.机关事业养老保险申请鉴定类型（请在对应口内打2）口 1.因病或非因工伤残劳动能力鉴定口2.因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定口 3.工亡职工供养亲属劳动能力鉴定口 4.其他申请鉴定病种住院病历医保联网情况（请在对应的内打2）口已联网口未联网（未联网原因：口 1 参加医疗保险前口 2.欠缴医疗保险费期间口 3.外伤 口 4.其他）医疗卫生 专家组 鉴定意见根据原劳动和社会保障部职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程 度鉴定标准（试行）条，确定该同志伤残失能程度为丧失劳动能力。专家签字：、。劳动能力鉴定委员会意见经审核：（章）年月日注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存学查 体 记意查体医师签字:见查体医院（章）年 月 日授权书医院：根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件：一、病案号住院时间：年月

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