不同致病菌所致脓毒症患者低磷血症的临床研究效果观察

1、不同致病菌所致脓毒症患者低磷血症的临床研究效果观察低磷血症是一种主要发生于住院患者的电解质紊乱，能引起呼吸衰竭、心脏功能障碍、横纹肌溶解症以及神经系统受损等严重并发症。重症监护室中低血磷的发生率为28.8%34%，在脓毒症患者中高达65%80%【1】，已有文献报道，革兰阴性菌感染的脓毒症患者容易并发低磷血症【2】。本研究将进一步验证脓毒症能加重低磷血症的发生，革兰阴性菌感染对血磷水平的影响更明显；另外，通过对不同革兰阴性菌间和不同革兰阳性菌间进行比较，分析不同细菌感染对血磷水平的影响是否存在统计学意义。1 资料与方法1.1 一般资料按年份分层随机抽取2008年1月至2013年3月青岛市立医院I

2、CU收住的脓毒症组患者312例与非脓毒症组患者300例。脓毒症组患者参照脓毒症的诊断标准，均为细菌感染且未发生多重感染，包括革兰阴性菌（G-菌）感染170例，其中鲍曼不动杆菌50例、大肠埃希菌48例、肺炎克雷伯杆菌40例以及铜绿假单胞菌32例；革兰阳性菌（G+菌）感染142例，其中金黄色葡萄球菌42例、肠球菌39例、溶血葡萄球菌31例以及表皮葡萄球菌30例。脓毒症组男性172例，女性140例，年龄1296岁，（69.34±15.16）岁；非脓毒症组男性149例，女性151例，年龄2394岁，（67.04±18.17）岁。两组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P

3、0.05），原发病分布情况见表1。选择脓毒症组和非脓毒症组患者的排除标准：近期使用抗生素、糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂；接受全肠胃外营养治疗；患有慢性酒精中毒、甲状腺及甲状旁腺功能异常、自身免疫性疾病、急慢性肾功能衰竭以及接受肾脏替代治疗。1.2 方法严格遵守病例的纳入与排除标准，收集合格病例的生化全套、细菌培养（包括痰、血、尿、便、脓液、分泌物标本等）结果。其中脓毒症组患者的血清标本与细菌培养标本为同日留取，非脓毒症组患者均于入院次日晨抽取静脉血送检，血磷浓度≤0.81 mmol/L诊断为低磷血症。分别对脓毒症组与非脓毒症组，脓毒症组中的G-菌感染组与G+菌感染组，以及不同G-菌感染

4、组间和不同G+菌感染组间，进行低血磷发生率、平均血磷水平的比较，然后用相对危险度（RR）来确定危险因素。1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料结果用 均数±标准差（x±s）表示，方差不齐和（或）非正态分布资料应用秩和检验；计数资料应用χ2检验进行分析，以P1.2），见表2。2.2 G-菌感染组与G+菌感染组的比较两组差异具有统计学意义，G-菌感染组的低血磷发生率高于G+菌感染组（P1.2），见表3。2.3 不同G-菌感染组间和不同G+菌感染组间的比较4种不同G-菌感染组间的低血磷发生率和平均血磷水平差异均无统计学意义（P0.05

5、），相对危险度无意义（任意两组RR1.2），见表5；G+菌感染组间两两比较的结果显示金黄色葡萄菌感染组的低血磷发生率高于溶血性葡萄球菌感染组和表皮葡萄球菌感染组（P0.01），金黄色葡萄菌感染组和肠球菌感染组的平均血磷水平高于表皮葡萄球菌感染组（P0.01）。3 讨论临床上急性低磷血症比较常见，主要发生机制是在体内三磷酸腺苷和2 ， 3二磷酸甘油酸被大量消耗的基础上，细胞内外磷的重新分布【3】。据Zazzo等【4】报道，在外科重症监护室中，28.8%的患者发生低磷血症，3个主要危险因素分别为脓毒症、使用利尿剂、全胃肠外营养治疗。危重症患者由于机体代偿性抗炎反应能力下降以及代谢功能紊乱，容易引发

6、全身炎症反应综合征（SIRS），感染引起的SIRS即为脓毒症【5】。脓毒症加重低磷血症，与体内高水平的白介素-6、肿瘤细胞坏死因子-α等炎性介质的增高有关，确切机制尚不清楚【6】。脓毒症早期即可在外周血中检测到炎性细胞因子水平的升高，且与血清磷成负相关，随着感染程度从SIRS加重到脓毒性休克，机体血磷降低程度亦逐渐加重。内毒素又叫脂多糖，是G-菌细胞壁的一种成分，是临床上预测G-菌感染的有效指标 。细菌感染发生时，脂多糖可被免疫细胞的模式识别受体识别，并激活细胞内信号途径使转录因子活化，控制免疫反应基因的表达，释放大量效应分子；感染严重时免疫系统被过度激活，使炎症反应信号放大至不能

7、控制 。可溶性外毒素即分泌到菌体外的代谢产物，是G+菌感染的重要标志之一，主要成分为可溶性蛋白，分为多种类型，如神经毒素、细胞毒素、肠毒素，不同类型的外毒素其作用机理均有一定的特异性。本研究结果显示脓毒症患者容易出现低血磷，其中G-菌感染对患者血磷水平的影响更为明显，确定为危险因素。与有关报道相符。另外，本研究着重分析不同G-菌感染和不同G+菌感染对患者血磷水平的影响。研究结果有两点：（1）4种G-菌感染对血磷水平的影响差异无统计学意义，可能与相似的菌体结构有关。已知G-菌感染的脓毒症患者较低的血磷水平与内毒素的释放有关，而脂质A是内毒素的主要毒性部分，不同G-菌的脂质A结构基本相似，凡是G-

8、菌引起的感染，虽菌种不一，然而毒性效应大致类同，包括发热，白细胞增多和内毒素性休克等。因此，不同G-菌感染的脓毒症患者血磷水平基本相同；（2）不同G+菌感染组间差异具有统计学意义，金黄色葡萄球和肠球菌感染对机体血磷水平的影响更大，是G+菌感染组中发生低血磷的危险因素。针对此差异从不同G+菌的致病机制上进行分析。金黄色葡萄球菌的致病成分包括细菌胞壁成分、外毒素和侵袭性酶等多种因子，其中金葡菌超抗原（肠毒素和中毒性休克毒素-1）和细胞壁成分（肽聚糖和磷壁酸）为重要致病因子，通过非特异性地活化T细胞增殖，促进大量炎性因子的释放，对脓毒症的病理生理过程具有重要作用。关于肠球菌，据2002年全国医院感染

9、监测资料显示，在需氧G+球菌中，它是仅次于凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的重要院内感染致病菌，美国国家医院感染监测系统已将其列为医院感染的第2位病原菌。肠球菌能产生介导炎性反应的趋化因子和增加感染严重程度的细胞溶血素，引发身体各处感染。溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌同属凝固酶阴性葡萄球菌，此类细菌的感染常见于ICU中接受介入性操作的患者。凝固酶阴性葡萄球菌致病与生物被膜的形成密切相关，生物被膜一旦形成，不仅有利于细菌抵抗宿主的免疫防御机制和抵御抗生素，而且可通过各种机制诱导细菌产生耐药性；然而这类细菌致病性很弱，几乎不产生对人体有毒性的酶和毒素。所以，虽然凝固酶阴性葡萄球菌的院内感染率更高，但

10、金黄色葡萄球菌和肠球菌的毒力却大于凝固酶阴性葡萄球菌，尤其是作为金葡菌超抗原的肠毒素和中毒性休克毒素-1，极低浓度即可致T细胞大量活化、促炎细胞因子产生显著增加。综上所述，无论G-菌还是G+菌感染的脓毒症，机体低磷血症的发生与炎性介质的释放密切相关；由于内毒素、外毒素，不同外毒素之间的性质不同、毒力不同、介导的炎性反应程度不同，导致G-菌感染者与G+菌感染者，以及不同G+菌感染者之间的血磷水平出现差异性。所以，脓毒症是发生低血磷的危险因素，尤其是本研究中的4种G-菌感染以及G+菌中的金黄色葡萄球菌和肠球菌感染，临床工作中应加以警惕。与脓毒血症相关的各种炎性介质等对血磷水平的具体调节机制，目前尚

11、不完全清楚，有待于以后进一步的研究。参考文献【1】Gaasbeek A，Meinders AE. Hypophosphatemia：an update on its etiology and treatment. Am J Med，2005，18（10）：1094-1101.【2】 王武超，薛晓艳，刘跌冉，等. 早期血磷情况与脓毒症患者预后的相关性. 中国急救医学，2012，32 （11）：984-988.【3】 Marinella MA. The refeeding syndrome and hypophosphatemia. Nutr Rev，2003，61（9）：320-323.【4】

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