多重耐药菌感控实践

1、多重耐药菌感控实践,多重耐药菌 对医疗机构的挑战,主要内容,多重耐药菌监测与预警 MDRO概念 MDRO危险因素 三乙“MDRO核心条款 ”要求 MDRO多部门合作机制、部门职责 MDRO防控措施,一、多重耐药菌监测与预警,卫生部全国细菌耐药监测网（2012年） 我院每季度发布细菌耐药信息,加强对多重耐药菌的监测,ESKAPE 耐万古霉素肠球菌（VRE）屎肠球菌E 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）S 肺炎克雷伯菌k 鲍曼不动杆菌A 铜绿假单胞菌P 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌,CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 MDR-TB 多重耐药结核分枝杆菌,2013年本医院分离耐药细

2、菌的分布,排名前4位细菌,医院感染病原菌前七位,1、大肠埃希菌 2 、铜绿假单胞菌 3、鲍曼不动杆菌 4、金黄色葡萄球菌 5、肺炎克雷伯菌 6、嗜麦芽黄单胞菌 7、阴沟肠杆菌,如何执行预警机制？ 抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过,30%：应及时将预警信息通报本机构医务人员 40%：应慎重经验用药 50%：应参照药敏试验结果选用 75%：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追 踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ 需要我们做什么？ 耐药菌感染预防与控制 实践,二、MDRO概念,2011年卫生部指南：是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐

3、药的细菌。 2011年欧洲、美国CDC制定： MDR_多重耐药：对3类或3类以上抗菌药物的获得性不敏感 XDR _泛耐药：只对12类抗菌药物敏感 PDR _全耐药：对所有抗菌药物种类中的所 有药物均不敏感,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA,MRSA与HBV，AIDS并列为世界范围内的3大难解决的感染性疾病,对青霉素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药,耐万古霉素肠球菌（VRE,可选择的药物有限，氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素或米诺环素）及利福平可用于VRE，最好再咨询感染病专家,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南均耐药

4、,常见的非发酵菌有哪些,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,1993-2000年：上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%*2005年：中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达45,非发酵菌分离率日益增高,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,主要非发酵菌,Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. * 汪

5、复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295,CRAB无药可治？ 拉登的恐怖生化武器,美国1999-2005年医院获得性MRSA感染死亡人数统计,1999-2005年间，金黄色葡萄球菌相关的住院治疗例数从294,570增加到了477,927， 大约增加了62%, MRSA相关的住院治疗例数从 127,036 增加到了278,203，增长了两倍多。研究结果提示，金黄色葡萄球菌和MRSA应该从国家层次上优先控制,全球MRSA菌血症的比例不断增高,40-70,Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32,耐药菌增加的原因

6、,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于医生过多地使用抗生素，造成对基因 突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加： 通过医护人员尤其手的 接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌 株在医院内的传播，以及随后通过宿主病 人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行 传播,MDRO感染危险因素,大量使用广谱抗菌药物 侵袭性操作如手术、气管插管、呼吸机等 高龄 免疫力低 昏迷 等等,多重耐药菌的高危人群,既往携带或感染了MDRO 在MDRO感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用,Bin Du, Yu

7、n Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,抗生素与细菌耐药性ESBL,ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素 既往应用三代头孢菌素治

8、疗 OR 4.146 95% CI 1.448-11.875 P = 0.008,MDRO与医院感染,MDRO已成为医院感染的重要病原菌，超过70%的 医院感染由多重耐药微生物引起 MDRO与敏感菌株感染的临床表现一致，但可选的 抗菌药物极为有限 MDRO也与住院时间延长、费用及病死率增加相关。 无法阻止MDRO从社区或其他医院带入，也不可能 完全清除医院中存在的或由医务人员携带的 MDRO， 但通过持续改进，可阻断其在医疗机构内的传播与 流行,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应

9、用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,卫生行政部门对多重耐药菌的动作,院感重中之重,三甲”636款检查标准中 48个核心指标 院感占了4个 而多重耐药菌又占3个 核心指标 具有一票否决 终止评审,三乙MDRO防控标准,4205有多重耐药菌（O）医院感染控制管理 的规范与程序，实施监管与改进活动。 42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改 进。（重点） 42052 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点） 42053 有

10、预防多重耐药感染措施培训。（ 重点,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 （重点,关于加强多重耐药菌预防与控制多部门联合管 理的通知 附件1：多重耐药菌多部门管理协作机制 附件2：多重耐药医院感染控制流程图 MDRO的监测与控制需要 医务科、感染管理科、药剂科、微生物室、护理 部等多部门共同协作,加强多重耐药菌的医院感染管理,某三甲复审的反馈意见： 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，但临床科室不重视，多数流于形 式，对于临床使用抗菌药物指导性不强,一）微生物室,1、应及时对临床送检标本进行病原微生物涂片、分离培养、 鉴定和药敏试验，发现多重耐药菌应填写检验科微生物室 多重耐药菌监

11、测报告登记本，同时在细菌鉴定药敏报告 单加盖 “多重耐药菌” 红色印章以提示临床。 2、一旦短时间内发现某一病区有3例及以上同种耐药谱相同 病原菌，应立即通知感染管理科。 3、专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临 床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持。 4、按时完成国家及安徽省细菌耐药监测网数据的审核、录入 和上报工作,二）医务科,1、督查临床提高微生物标本送检率，加强限制使用 级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理，指导合理使 用抗菌药物。 2、负责督促临床医生落实多重耐药菌预防控制方 案。 3、定期组织全院医生加强多重耐药菌防控知识的培 训，使其掌握最新的诊疗方案。 4、定

12、期督导临床多重耐药菌病例管理的相关措施落 实情况,三级医院送检率,住院患者抗菌药物 使用前微生物检验样本送检率不低于30%； 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物 使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物 使用前微生物送检率不低于80% 医院感染病例微生物送检率60,三）护理部,1、主要负责督查临床护理人员落实多重 耐药菌预防控制方案，严格落实预防和 控制措施，直到隔离解除。 2、定期组织对全院护理人员进行相关多重 耐药菌防控知识的培训，督促临床消毒隔 离制度的具体实施,四）临床科室,1、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采

13、集有 关标本送检，并追踪结果，尽早诊断多重耐药菌感染患者，以便隔离 措施。 如诊断为医院感染应立即报告感染管理科,四）临床科室,2、科内及科间告知制度 （1）床位医生发现多重耐药菌感染或定植患者应立即下“接触隔离”长 期医嘱并在临床科室多重耐药菌监测登记本进行登记，同时报告 科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。 （2）科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员。 （3）护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教。 （4）护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者环境及物品 的预防性消毒及终末消毒。 （5）患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告 知相关科室的接诊医生

14、或护士，做好接触隔离及终末消毒,四）临床科室,3、科室短时间内发生3例以上同种耐药菌病例，应立即向 院感科报告。 （内线 8118，外线6266），非正常上班时间报院总值班，院总值班通知感染管理科负责人。 4、科室应按多重耐药菌医院感染控制流程图具体实 施。 5、临床科室应了解全院前十位目标细菌及本科室前五位 目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药 预警报告，指导经验性使用抗菌药物。 6、临床医院感染监控小组每季度对存在问题或缺陷进行 分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改 进,多重耐药菌监测,我院主要监测病原 MRSA CRE： MDR-鲍曼 MDR-铜绿 VRE,M

15、DRO报告程序,床位医生发现MDRO应进行登记并判断定植 还是感染， 若诊断为医院感染，24小时内报告感染管理科并同时向科室医院感染监控 小组报告； 发现本病区有3例及以上同种耐药谱相同病原 菌的疑似医院感染暴发应立即通知感染管理科,暴发预警 及处置,接到MDRO报告你该做什么,下接触隔离医嘱，登记MDROs 判断感染或定植、 医院感染上报、暴发预警及处置 调整抗菌药物使用 手卫生 无菌操作 保洁和环境消毒工作 自查或被查并整改,五）药剂科,1、根据院感科提供的细菌耐药监测预警信 息，分析相关科室抗菌药物使用情况，提 出干预措施并指导实施。 2、定期开展抗菌药物临床应用监测与评 估，按细菌耐药

16、信息预警调整抗菌药物使 用，正确指导临床合理使用抗菌药物,MDRO职能科室做什么,多学科、多部门合作机制 医院需召开微生物室、医务科、感染管理 科、药剂科、护理部等科室联席会议 药剂科临床药师下临床指导合理用药 微生物室下临床沟通指导标本采集、判断 定植、感染等， 感染管理科督查控制措施落实、发布细菌 耐药率,三乙MDRO防控标准,42053 有预防多重耐药感染措施培训。（ 重点） 查医院感染管理科培训内容是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。 抽考或现场提问微生物检验、医院感染管理、临床医护人员 各1名对相关知识掌握情,三乙系统追踪检查,选取MDRO病例，询问管床医师

17、相关知识 了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序 追查科室相关措施的落实 暴发预警及处置预案 医院有无相应的制度和培训 主管部门监管记录,MDRO控制措施,1）加强医务人员手卫生 （ 2）严格实施隔离措施 （ 3）遵守无菌技术操作规程 （ 4）加强清洁和消毒工作 ，规范医疗废物处置 （ 5）合理应用抗菌药物 （ 6）加强医务人员培训、对患者及家属宣教,患者的接触隔离措施,首选单间隔离，也可同种病原同室隔离。注意 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离。 不能与气管 插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能 抑制患者安置在同一房间。 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 设置隔 离病房时，应在门

18、上粘贴接触隔离标识，防止无关 人员进入。 进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以 提醒医务人员以及家属。 当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人， MDRO感染病人安排在最后,患者的接触隔离措施,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先 电话通知相关科室，以便其它科室作好准备， 防止感染的扩散。 在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作 人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接 触传播预防措施。 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行 清洁消毒,患者的接触隔离措施,个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器（标识）。不能专用

19、者，则 清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染,何时开始隔离？何时解除隔离,发现多重耐药菌感染患者和 定植患者后，要尽快反馈相 关临床科室，指导采取有效 治疗和感染控制措施。 患者隔离期间需要定期监测 多重耐药菌感染情况，直至 连续2次（每次间隔应大于 24h）多重耐药菌培养阴性 或感染已经痊愈方可解除隔 离。 终末消毒病房和病人所有医 疗器具并记录,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生。 （二）严格实施隔离措施。 （三）切实遵守无菌技术操作规程。 （四

20、）加强医院环境卫生管理。 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管,多重耐药菌一旦进入医院，传播和持续存在取决于两个因素： 一：1、存在易感人群 2、抗菌药物使用的选择性压力 3、来自大量定植或感染患者潜在的传播增加 二、感染预防控制措施遵守与实施的效果,医院最常见多重耐药菌传播媒介,医务人员的手 通过接触污染的环境和医疗仪器表面而导致间接传播。 采用多学科的预防与控制计划包括组合干预措施保证医疗机构安全，使患者及医护人员免受感染,眉山市人民医院多重耐药菌监控方案,一、监控目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测与防控，有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监控项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产碳青霉烯酶的肠杆菌（CRE）包括多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 三、监控对象 临床标本分离的病原菌，耐药菌感染患者 四、监控内容 多重耐药细菌，抗菌药物使用，药物耐药结果,眉山市人民医院多重耐药菌监控方案,五、监控方法（流程略） 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施（略,眉山市人民医院多重耐药菌监控方案,二）加强抗菌药物合理使用管理 1、认真落实抗菌药物临床应用