代谢性疾病：糖尿病肾病诊疗新进展

1、代谢性疾病：糖尿病肾病诊疗新进展摘 要 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其患病率呈逐年上升趋势，成为威胁人类生命健康的严重疾病。以2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南和近期国内外文献作为参考，对糖尿病肾病的诊断、分期、治疗新进展进行分析。关键词 糖尿病肾病； 诊疗； 新进展中图分类号：R587.1/R692 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）24-0003-05Metabolic disease：new progress in diagnosis and treatment of diabetic nephropathyJIANG Wenjuan，

2、 ZHANG Jinan（Department of Endocrinology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University ， Shanghai 201508， China）ABSTRACT Diabetic nephropathy is one of the common complications of diabetes mellitus. Since the prevalence of diabetic nephropathy is increasing year by year， it become a threat to h

3、uman life and health. According to the guideline issued by Kidney Disease Worldwide Organization（KDIGO）in 2012 and recent literatures published at home and abroad， the new progress in diagnosis， evaluation and treatment of diabetic nephropathy is analyzed.KEY WORDS diabetic nephropathy； diagnose； tr

4、eatment糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其患病率呈逐年上升趋势，成为威胁人类生命健康的严重疾病。美国年度数据报告公布的全美2012年终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）调查数据显示，糖尿病是引起ESRD的最主要原因，ESRD在糖尿病患者中的患病率约为5%；糖尿病肾病的发病率为157/百万人年。在中国，糖尿病肾病的患病率约33.6%【1】，糖尿病肾病在所有需要透析治疗的疾病中的比例最高，占 34.39%【2】。2007年美国国立肾脏病基金发表的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出，既往临床常用的糖尿病肾病;（diabetic nephr

5、opathy，DN）应被糖尿病肾脏疾病;（diabetic kidney diseases，DKD）所替代。DKD是指临床上考虑的由糖尿病引起的肾脏病变，如果经过肾脏病理穿刺检查证实则为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy）。我国目前仍采用DN概念，DKD概念的出现可以提醒临床医生，在临床上见到糖尿病患者出现肾脏问题时不应该简单认为是DN。1 糖尿病肾病的分期为了早期诊断糖尿病肾病，目前推荐1型糖尿病在发病后5年，2型糖尿病在确诊的同时就需筛查糖尿病肾病。传统的糖尿病肾病分期将1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病所致肾损害也参考该分期【5】。期：肾小球高滤过，肾

6、脏体积增大。期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion，UAE）正常（300 mg/g诊断为大量白蛋白尿（macroabluminuria）；ACR在30300 mg/g为微量白蛋白尿（microalbuminuria）。专家共识推荐糖尿病肾病患者至少每年评估1次GFR、尿白蛋白及尿肌酐。2 糖尿病肾病组织学诊断标准（1）弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性均质蛋白性物质沉积，少数可有系膜细胞增生，肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。（2）结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性

7、物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。（3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球的不同部位。囊滴（capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间出现嗜伊红滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（fibrin cap）：肾小球毛细血管襻周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。（4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩，间质纤维化和炎性细胞浸润。（5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。3 治疗3.1 血糖控制循证医学证据提示糖尿病肾病的发病机制与高血糖密切相关。控制糖化血红蛋白（HbA

8、1c）低于7.0%可以延缓糖尿病肾病等微血管病变的恶化；但对有低血糖风险的患者并不能过分控制血糖，不能以HbAlc40岁者，如果低密度脂蛋白浓度在2.5 mmol/L以上或总胆固醇浓度在4.5 mmol/L以上，应使用他汀类调脂药；年龄4.5 mmol/L，可以先用降低三酰甘油的贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀类药物治疗后低密度脂蛋白水平已达标，但三酰甘油浓度2.3 mmol/L、高密度脂蛋白水平900 mg/d的2型糖尿病患者，一组予以最大量ARB+舒洛地特（200 mg/d），另一组予以最大量ARB+安慰剂，中位随访约11个月，因治疗组无获益提前终止，研究提示舒洛地特未

9、能改善大量蛋白尿患者的肾病终点，且未能减少大量蛋白尿。3.6.5 雷公藤多甙雷公藤是我国的传统中药，1977年首次报道其对于肾小球肾炎有消减蛋白尿的作用，其有效成分雷公藤多甙已广泛用于原发性肾小球肾炎及免疫相关性肾炎的治疗，疗效确切。2010年吴蔚桦等对12项共862例糖尿病肾病患者的随机对照研究进行荟萃分析，系统性评价雷公藤多甙治疗糖尿病肾病的疗效，发现雷公藤多甙能显著降低尿蛋白，其不良反应包括腹胀、肝功能异常和女性闭经。3.6.6 糖基化受体阻断剂（匹马吉定）2004年Bolton等进行的前瞻性随机对照研究中纳入690例合并糖尿病肾病及视网膜病变的1型糖尿病患者，一组予以ACEI和（或）A

10、RB+匹马吉定（150 mg/300 mg，每天2次），另一组予以ACEI和（或）ARB+安慰剂，随访24年，发现匹马吉定能显著降低尿蛋白，并延缓eGFR恶化。3.6.7 维生素D受体激动剂（帕里骨化醇）2010年VITAL研究纳入281例糖尿病肾病患者，一组予以ACEI和（或）ARB+帕里骨化醇（1 μg/2 μg，每天1次），另一组予以ARB+安慰剂，随访24周，显示帕里骨化醇能显著降低尿蛋白，延缓eGFR进展。3.6.8 二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂尽管目前尚无将DPP-4抑制剂对肾脏的保护作用作为首要终点的研究，但陆续有报道DPP4抑制剂可能减少糖尿病肾病患者的蛋白尿或延缓糖尿病肾病的进展。对13项共5 466例患者接受利格列汀治疗的期临床研究的荟萃分析提示，利格列汀能延缓蛋白尿和肾病进展。参考文献【1