PCI后急性亚急性血栓形成

1、PCI后急性 亚急性血栓形成,患者资料 男性，61岁，发作性心前区疼痛二年，加重8小时 高血压病史7年。 诊断：冠心病 不稳定心绞痛 高血压病2级。 治疗：阿比100mg，波立维75mg，法安明5000单位，一次/12小时 5天后行CAG,肝素3000单位后CAG,XB 4.0 D1:BMW ,INVATE（2.5146）D1乐谱（2.752120,LAD:BMW ,INVATE （2.5146） 远段：乐谱（3.02118,近段：乐谱（3.02920,INVATE（2.5146,结果,LAD支架远段完全闭塞,回病房30 分钟后患者剧烈胸痛 心电图V3-6、ST抬高,BMW顺利通过，INVAT

2、EC扩张 症状迅速缓解,EXCEL(2.752818)立即复查心电图：完全恢复正常第二天血CK 340,急性血栓,24小时,31 天 180 天,第二天到30 天,181 天以上,支架血栓分类,30 天,晚期血栓,亚急性血栓,晚期血栓,超晚期血栓,急性 支架内血栓,亚急性 支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（MACE,其他血栓事件（所有动脉床,24小时发生率: 0.6%1,4周内发生率: 0.5%5.7%1,4周-1年: 4%2,1年的发生率: 15.8%3,终生,PCI后长期心血管事件危险,近期预防,长期预防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol.

3、1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 262 3. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380,血栓造影表现,模糊，不干净 充盈缺损 迅速“长大”的充盈缺损,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何防范? 出现了支架内血栓如何处理,支架血栓的形成原因,材料 设计(闭环或开环) 表面涂层 附加治疗载体 (药物,支架形成血栓因素,急性冠脉综合症,不稳定心绞痛 血小板特性/抗凝的状态 左室的心功能状态/左心衰 血栓性

4、病变存在 血管大小,病变长度 斑块的性质,患者/病变因素,手术相关因素 90,形态度量异常(扩张不全,不完全贴壁) 血管机械损伤(支架远近端夹层撕裂) 支架过短未完全覆盖病变 相邻支架重叠过多 多个支架 支架与病变血管比率不当,优化手术,工艺改进,药物治疗,用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张 可以减少支架内血栓内形成,研究显示 , 78%的支架亚急性血栓与支架的扩张不全(贴壁不全或不完全扩张)有关,金属支架血栓的形成原因-贴壁不全,支架不完全贴壁,血管开口被支架梁拦住,支架扩张不良,结果,支架未完全覆盖病变,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何

5、防范? 出现了支架内血栓如何处理,训练,Martin Leon：“有趣的是，在同样的医疗中心，经过re-training，指导医生改进手术的操作技巧以及病变选择，血栓发生率显著下降，这很大程度上取决于支架置入技巧及对病变的选择方面的改进。,药物支架操作技巧改进,理解所有有关支架（特别是药物洗脱）的技术规格说明 支架直径的选择应根据造影图象中血管直径的估测 造影：支架直径:血管直径=1-1.1:1 用IVUS评价支架置入效果,药物支架操作技巧改进,对复杂病变应在放支架前充分的扩张 用小号的球囊，低压力预扩张50%狭窄区域-完全病变覆盖策略，支架应该从“无病”区到“无病”区 支架的释放应使其完全贴

6、壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张 充分抗凝和抗血小板治疗,术前 1. 阿斯匹林 每天 300 mg 2. 氯吡格雷每天 75mg 至少三天 3. 或术前应早于6小时使用氯吡格雷,起始剂量300-600mg ,对于更加复杂的病变接受药物释放支架治疗会增加血栓的风险，故在术中及术后加强抗血栓治疗,建议:术前 高剂量（600mg)氯吡格雷（既使多次给予600mg氯吡格雷，仍然有部分患者血小板凝集率50%）. 术中 肝素（维持秩序ACT250 秒），IIb/IIIa 受体拮抗剂使用根据术者的判断 术后 阿斯匹林 每天 300 mg 3个月后减量 氯吡格蕾 每天 75 mg 至少1年,国外建议更长,充分的抗血栓治疗,目前热点关注的支架血栓问题,支架血栓形成的原因是什么? 作为一个医生我们如何防范? 出现了支架内血栓如何处理,机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张球囊挤压血栓支架植入（特别适用于合并内膜撕裂或夹层者） 血栓抽吸 药物溶栓（血栓量大时） UKtPA