输血评估、评价表

1、性别：男女手术科室输血评估表病史 摘要 血液 检验贫血类型：急性/慢性总蛋白白蛋白Hb(g/L)HetPitPT(s)APTT(s)Fig时间血型：失血量：ml科室：诊断：输血时间：术前中后病案号： 不良反应史：有无 贫血原因：失血溶血 造血障碍年龄：输血史：有无治疗过程晶体液品种及用量: 胶体液品种及用量:输血过程时间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hbv 70g/L2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定3、严重创伤合并感染，Het可达0.35不合理输血理由：1、 失血患者补液扩容前输红细胞2、 Hb 100 g/L.3、 失血量V 20%自身

2、血容量新鲜冰冻血浆 合理输血理由：PT或APTT正常1.5倍，创面弥慢性渗血 输血量自身血容量 凝血功能障碍 紧急对抗华法林抗凝血作用1、2、3、4、不合理输血理由：无上述血浆输注指征用于扩容 治疗低蛋白血症 与红细胞搭配输注用于补充营养 用于提高免疫力 促进刀口愈合 FFP量不足（V血小板合理输血理由：1、 Plt V 50X 109/L2、术中出现不可控制性渗血 不合理输血理由：9Plt 100X 10/L Plt 在（50-100 ）X 109/L，无出 血11 量不足（一次性输注V 2.0 X 10 ） 全血合理输血理由：1、低血容量性休克2、持续活动性出血，失血量超过自 身血容量的3

3、0% 不合理输血理由：无上述理由口初步评价：1、2、3、1、2、3、4、5、6、7、8合理口部分合理口10-15ml/kg )备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名：不合理口非手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史 摘要血液检验时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hb60g/L 或 Het 0.20,

4、无缺氧症状血小板合理输血理由：1、Plt ( 10-50 )X 109/L，伴有出 血 2、Plt 50X 109/L 时输 Plt 2、Plt 5X 109/L，未立即输 Plt 3、量不足(一次性输注2.0 X1110 ) 新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶皿缺乏并伴有岀 血表现口不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征 2、用于扩容3、治疗低蛋白血症4、与红细胞搭配输注 5、用于补充营养&用于提高免疫力7、FFP量不足( 10-15MI/kg ) 全血合理输血理由：1、急性岀血引起 Hb 70g/L或 Het 0.222、 出现失血性休克不合理输血理由：无上述

5、理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。医师签名： 年_月日临床输血评价表临床诊断输血不良有无反应输血不良反应类型发热畏寒寒战过敏性皮疹荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良 反应处置 记录输血后检验指标Hb:g/L HCT:WBC:X 109/L RBC:X 1012/LPLT:X 109/L PT :sec APTT:sec其它：输血疗效评价合理性 评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足安全性 评价1. 是否符合临床输血技术规范：符合不符合2. 临床输血过程有无差错：有无3. 临床输血过程有无不良反应：有无4. 岀现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是否有效性 评价1. 是否达到输血效果：