急性上呼吸道感染及相关问题课件

1、急性上呼吸道感染及相关问题,急性上呼吸道感染及相关问题,副主任、教授 尹昌林,急性上呼吸道感染及相关问题,2,定义及流行病学,外鼻孔至软骨下缘急性炎症的概称 病因主要是病毒，少数是细菌 有一定的传染性 多发冬春季节 飞沫或接触传播 可反复发病 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社,急性上呼吸道感染及相关问题,3,常见微生物种类,病毒 rhinovirus adenovirus coxsackie virus parainfluenza virus respiratory syncytial virus human metapneumovirus 细菌 group A beta-hemo

2、lytic streptococci (GABHS) corynebacterium diphtheriae (diptheria) neisseria gonorrhoeae (gonorrhea) chlamydia pneumoniae (chlamydia) group C beta-hemolytic streptococci,急性上呼吸道感染及相关问题,4,呼吸道第一道防线粘液纤毛清除防御系统,急性上呼吸道感染及相关问题,5,上呼吸道感染,急性上呼吸道感染及相关问题,6,上呼吸道感染危险因素,1.飞沫传播 2.密闭环境 3.接触传播 4.秋冬季节变换 5.湿度下降，室内空调 6.免

3、疫系统减弱,急性上呼吸道感染及相关问题,7,病毒感染的方式,急性上呼吸道感染及相关问题,8,如何理解感染，免疫，炎症与损伤,如何理解感染、免疫、炎症与损伤,免疫功能：体液 免疫，细胞免疫， 健康状态 屏障功能,急性上呼吸道感染及相关问题,9,上呼吸道感染的发病机制,急性上呼吸道感染及相关问题,10,上呼吸道感染分类,普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显 急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大 疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃疡 急性咽-结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天 急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热 流行

4、性感冒： （1）单纯性流感：发热，乏力，全身酸痛 （2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变 （3）中毒型：休克，死亡 （4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社,急性上呼吸道感染及相关问题,11,病毒细菌感染种类与季节,急性上呼吸道感染及相关问题,12,实验室检查,1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞 2.血液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶 3.病原学诊断： （1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时 （2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养 （3）抗体测定：假阳性，假阴性,急性上呼吸道感染及相关问题,13,鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子,急性上呼吸道感染及相关问

5、题,14,鉴别诊断,过敏性鼻炎：卡他症状明显，常有过敏史， 脱离过敏原症状减轻或消失 流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高 热，全身症状 急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白 细胞可增高，x-线肺纹理增多 急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现 其他新症状，需要警惕,急性上呼吸道感染及相关问题,15,治疗,1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠 2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦， 扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。 北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸酶抑制剂可以 有效减轻症状和周期。 3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎，喉炎，肺炎，窦 性炎症，气管炎。 1 陆再英,钟南山.内科学第

6、七版.人民卫生出版社. 2 Fiore AE, Fry A, Shay D, et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60(1):1-24,急性上呼吸道感染及相关问题,16,预防,1、保持距离 2、常洗手 3、大量喝水 4、多吃维生素E和C 5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力 6、体

7、育锻炼 7、营养 8、公共卫生 1 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社. 2 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012 ;51(4):330-333,急性上呼吸道感染及相关问题,17,急性气管，支气管炎,常见诱发因素： 1.微生物：细菌和病毒 2.理化因素：粉尘，冷空气 3.过敏因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子 病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润 症状：咳嗽，咳痰，往往持续2-3周。偶伴痰血 体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征,急性上呼吸道感染及相关问题,18,诊断和鉴别诊断,诊断：根据病史、咳嗽和

8、咯痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。 鉴别诊断： 一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。 二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。 三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别,急性上呼吸道感染及相关问题,19,治疗,一、对症治疗 （1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。 （2）咳嗽有痰而不易咳出，

9、可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化祛痰。 （3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。 （4）发热可用解热镇痛药对症处理。 二、抗菌药物治疗 （1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。 （2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养指导用药。 三、一般治疗 多休息，多饮水，避免劳累,急性上呼吸道感染及相关问题,20,禽流感诊治,急性上呼吸道感染及相关问题,21,SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别,急性上呼吸道感染及相关问题,22,急性上呼吸道感染及

10、相关问题,23,Reassortant H7N9 and transmission from avian to human,1 Gao, et al. NEJM, 2013. N Engl J Med 2013;368(24):2277-85. 2 Chen Y et al. Lancet 2013;381(9881):1916-25,急性上呼吸道感染及相关问题,24,H7N9 adapt to human airway epitheliumthrough reduced IFN- production,Knepper J, Schierhorn KL, Becher A, et al. Th

11、e novel human influenza A(H7N9) virus is naturally adapted to efficient growth in human lung tissue. Mbio 2013;4(5):e00601-13,急性上呼吸道感染及相关问题,25,Virus detection results,Patients,急性上呼吸道感染及相关问题,26,Typical chest imaging,Patchy or lobe infiltration, rapid and progressive changes Could spread from one lobe

12、 to both sides,急性上呼吸道感染及相关问题,27,ARDS,急性上呼吸道感染及相关问题,28,急性上呼吸道感染及相关问题,29,治疗措施,Early use of Tamiflu, 75mgBid，for at least 5 days Predinesolone, 40mg qd-Bid(?) Early non-invasive ventilation, then switch to invasive ventilation if progressive deterioration, PEEP8-15 cmH2O Severe hypoxia patient use Supp

13、ortive therapy,急性上呼吸道感染及相关问题,30,香港流感,急性上呼吸道感染及相关问题,31,概述,1968年在香港爆发香港流感 随后同年传到美国，疫症一直持续到1969年 2009年再现 2015年至今疫情较为严重,急性上呼吸道感染及相关问题,32,急性上呼吸道感染及相关问题,33,病毒,1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通流感，由H3N2病毒引起，类似1957年的亚洲流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。 2009年，香港甲型流感H3N2病毒出现变种

14、，源自布里斯本流感,急性上呼吸道感染及相关问题,34,2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡； 18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。 2015年截止4月9日，共统计发生612例成人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型， 469人死亡，其中90%以上是65岁以上人群 ； 18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2),急性上呼吸道感染及相关问题,35,2015、03、02，死亡人数306人,急性上呼吸道感染及相关问题,36,急性上呼吸道感染及相关问题,37,疫苗：随着流感

15、病毒品种的衍生而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家,急性上呼吸道感染及相关问题,38,抗生素的使用,急性上呼吸道感染及相关问题,39,当前关注的耐药问题,革兰阳性菌： MRSA，MRSE, VRSA VRE PRSP 革兰阴性菌： 多重耐药的铜绿假单胞菌 泛耐药不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌 吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网,急性上呼吸道感染及相关问题,40,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素

16、 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使合并用抗生素 机械通气患者胸片上出现渗出改变，需要应用抗生素 有黄痰，提示感染，需要抗生素治疗,急性上呼吸道感染及相关问题,41,合理用药的定义（WHO,1995,病人接受的药物切合其临床需要，剂 量确当，疗程足够，价格低廉,急性上呼吸道感染及相关问题,42,抗菌药物分级管理制度,急性上呼吸道感染及相关问题,43,抗菌药物使用的基本原则,细菌性感染，有指征使用抗菌药物 应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物 应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用 抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原 菌种类、抗菌药物特点 上海市抗菌药物临床应用指导原则实

17、施细则（试行,急性上呼吸道感染及相关问题,44,肺部感染病原学的确定,痰检：包括痰涂片、痰培养 下呼吸道标本侵入性诊断技术： 经支气管镜吸引（TBA）或经人工气道吸引：105 防污染样本毛刷（PSB）：103 支气管肺泡灌洗术(BAL):104 经皮细针抽吸,组织培养，染色 血培养：一次抽取不同部位的2个血样培养：指征 胸腔积液培养：常规检查及培养 血清学试验：如支原体，衣原体抗体；军团菌尿 抗原检测；真菌GM抗原检测,急性上呼吸道感染及相关问题,45,经验性治疗,获得血液、体液、组织液等阳性培养和药 敏结果前，临床医生须根据病史、症状、 体征以确定感染部位、感染性质等，来制 定用药方案，称之

18、为经验性治疗。 肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此应 积极作病原学检查，并根据药敏选药,急性上呼吸道感染及相关问题,46,关于肺炎诊治需要考虑的因素,1.是否肺部感染 2.何种细菌感染 3.是否存在基础疾病 4.细菌是否耐药 5.地区细菌耐药谱 6.细菌毒力是否强 7.肺炎的严重程度 8.是否存在合并症,急性上呼吸道感染及相关问题,47,AECOPD细菌感染的阈值理论,Miravitlles M. Moxifloxacin in the management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):191-204,急性上呼吸道感染及相关问题,48,急性上呼吸道感染及相关问题,49,抗生素的药代动力学,急性上呼吸道感染及相关问题,50,抗生素分类,急性上呼吸道感染及相关问题,51,特殊人群抗生素的使用,老年人：脏器功能不全 小于岁的人群 孕妇 神经和精神症状者 血液系统疾病 肾脏疾病 器质性肺脏疾病 上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行,急性上呼吸道感染及相关问题,52,引起咳嗽的原因之一-雾霾,急性上呼吸道感染及相关问题,53,环境颗粒对肺和呼吸道的影响,每人每天呼吸8000-10000升气体 每人每年呼吸大约3600