《事故案例分析》PPT课件

1、安全生产是社会主义国家和企业的神圣职责,安全宗旨： 安全第一 预防为主 综合治理,事故案例一 皮带机伤害事故,一、事故经过 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约56m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡,经现场勘察，皮带向南跑偏1

2、50mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的,二、事故原因 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：1、操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；2、皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防

3、护栏杆，是造成这起事故的重要原因；3、该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一,三、防范措施1、加强对员工的安全教育，加强安全意识，增强操作水平。2、加强厂内安全管理力度。3、完善各岗位的紧急事故设备的管理,事故案例二清理上升管被烧伤事故,一、事故经过 某厂上升管工*在清理22#上升管时，用压缩空气封住上升管上冒火焰对上升管石墨进行清理，在清理过程中因压火的铁管与压缩空气胶管接头处脱落，上升管火焰上冒将脸部灼伤,二、事故原因 1、上升管工*安全意识差，在清理上升管时劳保穿戴不全没带防护面罩。*E0 2、在清理上升管前上升管工*对胶管与铁管接头处未进行

4、检查，导致上升管清理过程中接头不牢固脱落。 3、车间及班组安全教育及检查力度不够,三、防范措施1、加强对职工的安全教育，增强职工的自我保护意识。2、加强对员工劳保用品的穿戴检查力度,事故案例三 煤饼砸伤事故,一、事故经过 X月X日白班（乙），X分左右，在装1炉84炭化室煤时，由于煤干煤饼焦侧掉角，煤饼未到位。当时出炉工XXX在机侧打扫大车道，煤没有送到位就上车捅煤,当时烟气较大，待烟气小能看清后开始捅煤，捅煤过程中，炭化室上部煤饼突然落下，出炉工XXX躲闪不及，被煤饼砸伤造成小腿骨折,二、事故原因 1、从化验配合煤水分为8%，配合煤水分低于规定值9.0-12.0%标准值。f 2、炼焦车间近期捣

5、固装煤多次出现塌煤现象，未引起车间的高度重视。3、人员配置不合理，连续捅5炉员工疲劳，致使出炉工躲闪不及时。4、车间管理层安全防范意识不到位、存有侥幸心理，只是在班组会上提醒员工塌煤多，让员工注意安全，却没有真正采取有效的安全措施是主要原因,三、防范措施1、炼焦车间捣固工要将煤饼捣固夯实后方可推入炭化室2、加强捣固操作，降低塌煤率。3、改变捅煤位置，如需捅煤要站在推焦车二层平台上从上向下捅。4、更新岗位危险源，对岗位员工进行教育，杜绝事故重复发生,事故案例四电捕焦油器爆炸事故,一、事故经过 某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部

6、放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸,二、事故原因 由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪火星就是硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸,事故案例五 钢板坠落伤害事故,一、事故经过10月23日上午8：20左右（正

7、在检修时间），炼焦车间二系炼焦工段乙班班长赵。安排5号焦炉出炉工王。、尹。、4号炉出炉工胡。三人到5号推焦车一同安装焦炉护(钢)板。安排此项工作时，赵。对三人把注意事项进行了交待，随后又通知5号装煤车司机张。到5号推焦车一同进行安装。因5号焦炉1号煤嘴不下煤，赵。就过去协调处理捅煤。在四人开始作业前，尹。站在顶部平台上钢板西侧中间，胡。站在顶部平台上钢板东南侧，王。站在二层平台上。做业开始后，张。负责检查安装的具体位置，其他三人负责安装,尹。指出最上面的钢板不符合要求，需要挪开用下面那块钢板，胡。提出把钢板向南翻使之立起来从而把下面那块钢板拿出来，尹。指出南侧空间不足，然后尹。让胡。向北挪位置

8、，胡。从东南侧挪到东北侧，然后尹。戴着手闷将钢板从西侧向上掀起，意图使钢板在东侧树立起来，钢板在掀起的同时，顺势从东侧栏杆下侧挡板底部滑落，将机动车间二系焦炉维修工郝。（当时系。和郝。一同巡检返回途中）砸伤，随后尹。、胡。和李。等人将郝。送往医院,二、原因分析1、直接原因y-oZ （1）尹。对作业环境认识不足，导致钢板滑落砸伤郝。是这起事故的直接原因；胡。、王。二人安全意识淡薄，在尹。在高处从西向东掀钢板进行作业时未及时制止，是这起事故发生的另一个主要原因。2、间接原因（1）作业过程中，张。背对作业场所，但互保意识比较淡薄。（2）机动车间郝。、李。在进入推焦车巡检时对发现高处有人作业的情况未引

9、起高度重视，安全防范意识淡薄。（3）班长赵。在安排此项工作时安全工作及防范措施安排不细致，并对措施落实情况检查不到位,三、防范措施1、各车间部门要利用班后或班前会时间组织全体员工认真学习，吸取本次事故教训。同时要求各车间部门近期对员工进行一次关于安全生产规章制度、安全规程的培训，进一步提高员工的遵章守纪意识和安全防范意识。bP H 2、各车间部门进一步落实作业过程监护、互保制度，强化监护、互保人员责任意识，同时加强对执行情况的检查，对于执行不到位的，给予严厉处罚。3、各车间部门要提高对安全生产重要性的认识，强化各级领导干部的安全生产责任，把不安全不生产，不安全不检修真正落到实处，把安全工作作为

10、一切工作的首要工作来抓，真正把安全生产责任制落到实处,事故案例六炼焦车间阀门不严煤气泄漏着火,一、事故经过 1986年12月17日上午，xx焦化分厂炼焦车间化产清理煤气管道。10时炼焦停止加热，在此期间进行计划检修。完成了定期检修项目后又去抢修2号炉焦侧煤气管阀门。10时调火班徐XX和王XX去关总阀门。还剩约20厘米就关不动了。两人下来后，第二次邵XX和王X X又去关总阀门，唯恐关不严，直到再也关不动为止。10时零5分全厂突然停电，12时25分复风。复风后，铁件班全体人虽去抢修2号炉焦侧煤气管阀门。13时15分，在拆阀门螺丝时，煤气大量泄漏，气味难闻。主任叫徐去喊分厂安全员，徐走后不久，只听轰

11、一声，整个换向室都是火，9人烧伤(轻伤,二、事故原因： 未加盲板煤气阀门关不严；天气雨夹雪，气压气温较低，室内煤气散发较慢；缺少防范措施和现场监护人员,事故案例七熄焦车电机车车体脱节,一、经过：2006年11月16日早班（乙班），5：30分熄焦车出1#炉10#炭化室焦炭，熄焦车司机王洪吉开车行驶至熄焦塔正常熄焦，熄完焦后5：35分开车准备出熄焦塔到晾焦台，熄焦车与电机车连接，接手脱节，造成熄焦车连接处三根风管活结拉断，影响1#炉15#晚点2小时20分、20#晚点30分，2#炉33#晚点2小时30分、38#晚点2小时、43#晚点30分，8：10分处理完，出焦正常,二、原因：1、新制作的熄焦车接手

12、与电机车接手不配套，中心线高度相差30MM。2、熄焦车钩头没有减震器弹簧、硬碰硬造成。3、熄焦车与电机车连接钩头闭锁装置失灵、没有达到闭锁效果。4、操作工点检不及时没有及时发现,三、措施：1、提熄焦车与电机车连接钩头全套备件，进行更换。2、在熄焦车与电机车之间安装安全保护链，防止脱钩。3、加强岗位设备点、巡检，对存在的问题或发现的问题及时处理,事故案例八煤塔空仓、影响出焦的事故,一、事故经过：2004年12月22日18：00至次日凌晨2：10，在炼焦一车间出现了煤塔空仓，影响出焦的事故。 炼焦一车间乙段配煤工，接班后按正常操作上煤，18：00时左右，发现1#主焦仓下煤逐渐困难，便电话通知段长，

13、段长随后电话询问大倾角1#主焦仓存煤，告知还有300多吨左右，先排除存煤少，压不下煤的原因。18：10分段长调来其他岗位人员2人协助处理，用空气炮轰、钎子透、大锤振的办法，但效果不明显，入仓煤始终少于出仓煤。至23：50分，煤塔余煤用尽。导致丢焦3孔，乙段4点班共上煤108吨,24：00丁段接班，段长调来3人，积极组织上煤，但仍然采用上述办法，下煤情况依然时断时续，1：04分主任接到调度指挥中心电话，从值班室来到配煤现场，2：25分，副主任接到电话从家中赶到。根据现场实际情况判断分析，认为蓬仓原因是煤块冻结堆积所致，最好的解决办法是加热，决定采取用铁钎绑棉纱沾汽油，点燃伸入仓内烘烤加温的办法处

14、理。烘烤20分钟后，随着仓内温度逐渐升高，冻结的煤块陆续下落。4：10分，下煤逐渐正常，已能满足生产需要。问题得到解决。丁段零点班共上煤220吨。 在这次煤塔空仓事故中，导致炼焦一车间12月22日生产计划3孔没有完成，23日因结焦时间不够丢焦孔数10孔。生产秩序、推焦系数被破坏,二、事故分析：事故发生后，车间、段里组织有关人员进行分析，有以下二种原因：1、工作现场温度过低，造成煤与仓壁冻结，煤块堆积。2、操作工处理故障方法不灵活，没从根本上解决问题,三、整改措施：1、在配煤室内添置焦碳炉，提高室内温度。2、交接班停皮带时间不宜过长，防止仓壁冻结。3、车间领导及各位段长要随时掌握每天上煤情况，根

15、据上煤量，及时采取预防措施,事故案例九熄焦车落红焦烧坏驾驶室事故,一、事故经过xx年xx月xx日，发生一起熄焦车落红焦烧坏驾驶室事故，事故是由驾驶司机严重违章引起的责任事故。熄焦车司机xxx在未接到推焦车司机发出“推焦完毕”口令的情况下，自认为推焦完毕，违章启动熄焦车去熄焦塔熄焦，造成大量正在推出的红焦落在熄焦车驾驶室周围，红焦燃烧致使驾驶室及大部分电器烧坏，造成严重损失,二、事故原因1、直接原因熄焦车司机严重违章操作，在没有接到推焦车司机发出“推焦完毕”口令的情况下，过于自信，违章将熄焦车开向熄焦塔。2、间接原因负责监护的熄焦车副司机工作不到位。3、主要原因a、车间管理人员巡查不及时，对员工

16、的安全操作意识教育、培训工作不到位，造成员工安全意识不强。b、公司生产系统各级管理人员安全管理意识不强，管理力度不够，对生产管理中的安全隐患没有预见性。4、次要原因大车未配备定位联锁保护装置，不能有效起到意外情况下的联锁保护,三、防范措施1、进一步加大对安全生产的管理力度，牢固树立安全生产意识，搞好安全管理工作，确保生产的安全稳定。2、车间要明确管理责任，细化、规范车间管理措施，进一步强化现场管理，管理人员要加大巡检力度、频次。3、车间开展反事故、保安全活动，活动期间，努力培养全员安全生产意识，尽快提高和强化员工操作技术水平和纪律性,事故案例十 自燃着火事故,一、事故经过 某焦化厂化产品回收车

17、间高37米，直径4.5米的脱酚塔于1990年8月22日19时50分突然倒塌。其经过是对塔进行检修时，按操作规程的停塔步骤停塔，并用直接蒸汽对塔进行置换吹扫18个小时，停止蒸汽吹扫6个小时后，将塔体人孔盖等打开通风凉塔。打开人孔盖40分钟后，发现塔体下半部人孔往外冒黄烟，立即将除塔顶吊装孔外的其余已打开的人孔全部封闭，并通入直接蒸汽置换，黄烟立即消失。为尽早进行检修，通入直接蒸汽40分钟后便将直接蒸汽停下，同时用一临时胶管向塔内填料段加水,5小时后再次发现从塔顶冒黄烟，即又向塔内通入直接蒸汽，35分钟后塔体开始倾斜，倾斜到一定角度突然倒塌，将距塔下30米处脱酚泵房砸毁。此时，切断电源，继续往塔内

18、填料段*，但由于塔体被摔得支离破碎，无法阻止空气进入，塔内填料段仍继续自燃，倒塌16小时后自燃达到最猛烈阶段，过后逐渐减弱直至熄灭,二、事故原因 脱酚塔是用蒸汽蒸吹法从剩余氨水经蒸氨后的废水中脱酚的主要设备。由于废水中仍含有少量的氨、氰化氢和硫化氢，而废水在脱酚塔内操作温度的条件下，其中氰化氢、硫化氢首先分别被解析出来，转移到蒸汽中并在吸收段被烧碱溶液吸收，与铁（金属填料）充分接触，生产了硫化亚铁。随着时间的延长，硫化亚铁便逐渐积累起来，达到了在适宜温度下遇空气引起自燃的条件。在塔用蒸汽置换清扫后，温度尚未降下来时打开了塔的所有人孔，在塔内形成了空气的较强对流。此时，脱酚塔内的硫化铁、温度和流

19、通的空气具备了自燃条件，发生了自燃,三、防护措施： 在对有可能生成硫化铁和硫化亚铁的设备进行检修时，对设备置换结束后，应加水降温，待温度降至常温后，再打开设备进行检修。如果检修时间较长，应每间隔一段时间向塔内通足量的水进行降温,事故案例十一炼焦车间红焦落地,一、事故经过：9月11日凌晨2点50分左右，炼焦车间丙班在出54号炉过程中，熄焦车卸焦后，开到间台上，司机*在没有告知哨工的情况下，下车去厕所，哨工*到焦侧看熄焦车后吹哨，并用对讲机说开始推焦，指挥推焦车推焦，推焦开始后，哨工*没有到焦侧再次确认，就去指挥装煤车对位，此时，拦焦车司机听不到熄焦车开动声音，出操作室查看发现熄焦车没人，遂呐喊停

20、止出焦，但大量红焦已落到熄焦轨道。落地后，立即组织人员洇焦清理，更换熄焦磨电道一根，于6点30分左右正常出炉,二、原因分析：1、哨工*没有接到熄焦车的到位信号，没确认熄焦车是否到位，没有按操作规程执行及全过程监督推焦过程，没有吸取以往教训，是导致本事故的主要原因。2、熄焦车司机离车没有通知哨工是造成本事故的又一原因。3、推焦车、拦焦车司机没按推焦制度执行，在没有听到熄 焦车到位的信号下，执行哨工的推焦指挥，没有及时制止违章指挥，是造成事故的又一原因。 4、班组管理力度不够，确认制度执行不好，没有监督到位是造成事故的又一原因,三、整改预防措施： 1、将事故通报传达每位员工，认真学习讨论，深挖思想

21、根源，吸取教训，提高全员操作的自觉性，杜绝事故发生。2、加强推焦制度的管理力度，严格落实“四方”确认，（推焦车、拦焦车、熄焦车、哨工四方）充分利用好对讲机作用，实行“听、看、说”三点一线管理确认及时到位。（听信号、看车到位、用对讲机说） 3、九月底车间对安全操作规程进行考试，不及格者降徒工1个月,事故案例十二皮带运输责任事故,一、事故经过B030皮带全程长约340米，2008年11月25日10:10分，备煤车间二系配煤工*在B330皮带西侧由北向南巡检，当巡检到8#仓观察现场仪表小皮带流量后，继续向南巡检，突然发现下层回程皮带上有煤，便在8#仓南侧拉下拉线开关停机。停机后向南查找原因，在除铁器

22、南侧约20米处发现有一块铁板(20cm*40cm*0.5cm)扎在皮带上，铁板由小皮带落下，斜插(如平躺在皮带上，会被除铁器整个吸起或直接进入粉碎机中)入大皮带的煤中，在经过除铁器,时，铁板上端被吸起并卡在除铁器边架角铁上，另一端插在煤中顶住皮带，这时皮带继续以2.5米/秒向前运转，此时铁板的底角已划破皮带，铁板插入皮带的部分越来越多,由于皮带向前运转，经查已有约160米皮带被划透,二、事故原因分析（一）直接原因1、在B328机头溜槽、B330拐弯处等部位缺少防止划伤皮带的硬件设施。（二）间接原因1、备煤车间煤系统B330岗位工*、班长、段长对在巡检过程中事故的发生缺乏预见性，对事故防范意识不

23、到位。2、备煤车间相关领导管理不到位，相关制度不健全，应对皮带异物划伤的措施不完善，负领导责任,三、防范措施事故发生后，备煤车间立即对事故进行了逐级上报，生产部立即组织机动车间对划伤皮带进行了绑扎处理。事故发生当天生产部及时组织备煤车间相关人员召开了事故分析会，对事故的发生原因进行了认真分析，责令备煤车间深刻吸取事故教训，组织备煤车间全体员工对此次事故进行认真讨论，制定有效防范措施，坚决杜绝此类事故的再次发生。措施如下：1、制定配煤工巡检制度并加强在日常上煤过程中巡检。2、在B22机头溜槽口加装铁杷，防止铁器进入配煤槽。3、在B320皮带拐弯处加装压辊防止皮带再次划伤。4、组织全体员工认真学习

24、岗位巡检制度。5、组织全体员工对此次事故进行分析讨论吸取教训。6、针对此次事故要求每个工段上报一份防异物划伤皮带的具体措施,事故案例十三蒸汽烫伤事故,一、事故经过根据工作计划2008年11月12日二系鼓冷班清扫3号初冷器。11月12日18：45，由操作工*先关闭3号初冷器下液总阀门，后关闭顶部热氨水喷洒，打开3号初冷器下段热氨水喷洒，19：15分*关闭3号初冷器下段喷洒，初冷器清扫完毕。赵#和董*发现3号下段水封堵塞，然后打开水封伴热，开水封放空阀门8扣，在21：00发现水封还没有吹透，于是就接入DN25临时蒸汽管，21：50分3号下段水封吹透，撤DN25临时蒸汽管。放下液时董*发现3号初冷器

25、下液管堵塞，关闭2个下液分阀门，打开下液总阀门10扣，开DN80蒸汽管进行吹扫，蒸汽阀门开度1/2后董*和郝*撤离,水封到平台处等候，22：20下段水封液面突然升高10cm，蒸汽夹带氨水从水封防爆口蹿出，喷到水封平台上站立的董*、郝*身上，其中郝江红被喷到背面，董*被喷到正面，脸部有灼热感，*立即打电话通知调度员*打120送往医院就医，同时赵*立即关闭DN80蒸汽吹扫阀门，到医院清洗面部后确诊为面部受刺激性液体灼伤,二、事故原因1、事故直接原因（1）初冷器下液管蒸汽阀门开度大、压力高，导致下液管冻堵消除后，下液迅速急速落下并从放爆口喷出。（2）操作工董荣站立位置距水封防爆口太近，对处理冻堵工作

26、，清扫风险预想不足，规程执行不到位。2、事故间接原因（1）夜间天气骤冷加之煤气中石墨较多，造成初冷器容易堵塞。（2）水封加热阀门开度较小，水封底部温度低。 （3）带班长赵*安排工作不细，考虑不周，清理初冷器，安全措施安排不到位。（4）化产车间主任工程师董*初冷器清扫操作培训不到位，员工安全管理不到位。（3）化产车间尤其对防冻堵工作培训不到位，安全培训教育不到位，安全管理有待加强,三、事故安全措施（1）清扫安排在白班处理，必须夜间处理的车间派专人现场指导。（2）水封加热阀门增开到三扣，保障水封底部温度60度。 （3）初冷器停用时下段水封内焦油排放干净，换成氨水。 （4）强化员工安全意识，清扫水封

27、时操作工应避开水封防爆口3米。 （5）清扫初冷器下液管道时，DN80蒸汽阀门开度不应该超过1/3。（6） 组织广大员工认真学习冬季防冻堵措施及操作规程，提高员工防冻堵操作及处理冻堵操作水平,事故案例十四炼焦车间钢板坠落伤害事故,一、事故经过10月23日上午8：20左右（正在检修时间），炼焦车间二系炼焦工段乙班班长赵。安排5号焦炉出炉工王。、尹。、4号炉出炉工胡。三人到5号推焦车一同安装焦炉护(钢)板。安排此项工作时，赵。对三人把注意事项进行了交待，随后又通知5号装煤车司机张。到5号推焦车一同进行安装。因5号焦炉1号煤嘴不下煤，赵。就过去协调处理捅煤。在四人开始作业前，尹。站在顶部平台上钢板西侧

28、中间，胡。站在顶部平台上钢板东南侧，王。站在二层平台上。做业开始后，张。负责检查安装的具体位置，其他三人负责安装,尹。指出最上面的钢板不符合要求，需要挪开用下面那块钢板，胡。提出把钢板向南翻使之立起来从而把下面那块钢板拿出来，尹。指出南侧空间不足，然后尹。让胡。向北挪位置，胡。从东南侧挪到东北侧，然后尹。戴着手闷将钢板从西侧向上掀起，意图使钢板在东侧树立起来，钢板在掀起的同时，顺势从东侧栏杆下侧挡板底部滑落，将机动车间二系焦炉维修工郝。（当时系。和郝。一同巡检返回途中）砸伤，随后尹。、胡。和李。等人将郝。送往医院,二、原因分析1、直接原因（1）尹。对作业环境认识不足，导致钢板滑落砸伤郝。是这起

29、事故的直接原因；胡。、王。二人安全意识淡薄，在尹。在高处从西向东掀钢板进行作业时未及时制止，是这起事故发生的另一个主要原因。2、间接原因（1）作业过程中，张。背对作业场所，但互保意识比较淡薄。（2）机动车间郝。、李。在进入推焦车巡检时对发现高处有人作业的情况未引起高度重视，安全防范意识淡薄。（3）班长赵。在安排此项工作时安全工作及防范措施安排不细致，并对措施落实情况检查不到位,三、防范措施1、各车间部门要利用班后或班前会时间组织全体员工认真学习，吸取本次事故教训。同时要求各车间部门近期对员工进行一次关于安全生产规章制度、安全规程的培训，进一步提高员工的遵章守纪意识和安全防范意识。2、各车间部门

30、进一步落实作业过程监护、互保制度，强化监护、互保人员责任意识，同时加强对执行情况的检查，对于执行不到位的，给予严厉处罚。3、各车间部门要提高对安全生产重要性的认识，强化各级领导干部的安全生产责任，把不安全不生产，不安全不检修真正落到实处，把安全工作作为一切工作的首要工作来抓，真正把安全生产责任制落到实处,事故案例十六煤气鼓风机的事故,一、事故经过供电系统突然停电（高低压系统同时掉电），煤气净化作业区鼓冷工段鼓风机司机xxx确认鼓风机失电后立即跑向风机房，并用对讲机通知了当班工长，然后xxx立即关风机入口阀门（设计为电动、辅助手动）。xxx关循环管阀门，并将风机现场控制电源的手操器打到了停止的位

31、置。这时工长来到，并马上替换手摇关1#入口阀门，几人交替轮换关1#入口阀门。但由于阀门手动需要转动50圈阀门才下降1个螺距，而且阀门的位置安装不当，极其不便于手动操作，所以造成了鼓风机发生倒转（鼓风机轴瓦为可倾瓦，属于单方向运转轴承，严禁逆转运行）。当阀门关到剩一、两扣时，突然发现鼓风机机体部位冒烟（当时已停电18分钟左右）。这时厂领导及调度已赶到风机房指挥处理事故,10KV开关站在14：36分受电，鼓冷的高低压电在14：42恢复。来电后便启动了风机油泵，并要求司机进行盘车，但由于盘车时感觉风机盘车沉重。故决定启动2#备用风机，并于15：26启动了风机，逐步恢复风机及煤气系统运行正常。由于停电

32、时焦炉正在进行推焦作业，所以相关人员又讯速赶到焦炉处理推焦车等问题，以确保焦炉系统尽快恢复生产,二、抢修过程 立即组织相关人员到鼓风机房，对1#鼓风机进行解体检查，打开鼓风机支推瓦后发现轴瓦已烧坏。我们确定了设备抢修方案，最大限度地组织了人力物力，争分夺秒，检修人员不分昼夜24小时轮班作业，对鼓风机和增速器本体进行解体检查，对油站进行清洗和滤油，更换了风机可倾瓦块，取得了一次试车成功,三、原因分析在事故抢修的同时，在现场组织了有关人员参加的事故分析会，我们认为造成风机轴瓦烧坏的主要原因是10KV供电系统突发停电事故造成的，次要原因是缺少停电后快速切断鼓风机煤气阀门的手段，员工对于手动关闭入口阀

33、门的困难程度估计不足，引起了鼓风机倒转。鼓风机润滑系统的油站为双油泵（一用一备）配置，正常供电为两路电源，一路电源停电或运行主泵出现故障后可以自动启动备用泵（另一路电源供电），系统油压仍能保持稳定。而高位油箱的油量设计维持15分钟左右，是鼓风机润滑系统非正常停机后风机惰走时间内的保护手段。由于突然停电后，高位油箱的油量逐渐减少，油压逐渐降低，在进口阀门没有及时关闭的情况下，煤气倒流，引起了鼓风机倒转，则造成了轴瓦烧毁事故,三、 整改措施1根据实际情况，对风机入口阀门进行改造，取消电动装置，改为手动操作装置，目前已与厂家确定了规格型号，操作传动比为1：6，即手轮手动转动6圈阀门就升降1个螺距，按

34、照目前阀门开度考虑，2-3分钟可关闭阀门。2岗位工关键工作：突然停电事故后，在临时保安电源情况下，确定专人（至少2人）负责立即切断运行的风机进口闸阀。具体要求如下：（1）鼓风机作业员由当班工长进行指导与培训，保证停电时能够迅速关闭此阀门,2）加强运行风机和停运风机的巡检工作，做到每半小时巡检一次，确保风机运行稳定。3生产预防措施：我厂制定的保安电源供电期间保鼓冷风机安全运行应急措施继续执行。4对鼓风机保护系统的控制联锁目前只投用了油压联锁，目前供电系统已经正常，故其他也应尽快投用，以确保风机的运行安全。5确保供电系统运行稳定，强化点检标准化作业，坚决杜绝设备事故的发生,事故案例十七2#电捕配电

35、柜起火事件,一、事件发生的经过：8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路,二、事件发生的原因分析2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：3

36、0当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间,8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造成此次事件的直接原因为：1、设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度

37、过高，引起着火。次要原因：1、操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；2、值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现,事故案例十八焦炉地下室煤气管道泄漏煤气爆炸,一、事故经过 某钢厂焦化厂因焦炉煤气量不足，准备用焦炉与高炉混合煤气，以利加热。因此决定委托燃气厂瓦斯救护站抽卸9号焦炉混合煤气管道盲板。在进行此项工作前没有确认管道上的阀门是否关闭，能否大量泄漏煤气的情况下，只是盲目认为：此阀门关不严，只是漏点少量煤气，不碍工作。于是在2小时后，先卸掉煤气管道法兰螺丝，然后将法兰涨开，煤气往外泄漏。当抽盲板时，发现阀门是处在半开状态，煤气大量

38、窜出。操作工在慌忙之际误操作，将关阀门操作误将阀门打开，从而使外泄煤气量进一步增大，大量煤气与空气混合在极限浓度范围内，窜到炉台上遇红焦引起爆炸。此次事故烧伤7人，住院6人，同时烧毁电线100余米和电话机1台，震坏玻璃60余块，经济损失严重,二、事故原因： 车间煤气副主任犯有经验主义，未经检查确认，盲目认为煤气管道上的阀门处于关闭状态，当顶开煤气管道法兰时漏出大量煤气又没立即停止工作，及时处理，致使大量煤气继续窜出遇火源发生了爆炸事故；在抽煤气盲板过程中，操作工在慌忙中误操作煤气打开阀门（将应关闭阀门），致使煤气大量窜出,事故案例十九扶梯子造成摔倒致伤,一、事故经过：9月22日14点20分，炼

39、焦车间焦侧堵烟工男年龄25岁在炉门堵烟时，自26号碳化室到28号过程中将扶梯移动时，（梯子高度5米左右）在没有掌握住平衡力的情况下，移动梯子，造成梯子顶部向南轨道侧下沉，在吴无力扶住的情况下随同摔向轨道上，造成屁股坐在轨道压件上。在一旁施工的人员发现后紧急通知有关人员，并立即送往医院进行治疗,二、事故原因本人在没有掌握住梯子的平衡力去移动梯子是造成这次事故的主要原因。本人自我保护意识不强，也是发生事故的另外原因,三、防范措施加强员工的自我保护意识，在梯子移动时，必须掌握梯子的平衡力,事故案例二十 装煤车挤死人事故,一、事故经过某焦化厂炼焦车间在一天中午约2点左右，装煤车在行进中，机侧炉门工在看

40、到车相向而来时，躲在炉炉门与装煤车装煤底板导轨前端的间隙处，被挤压腹部，造成内出血，抢救无效死亡,二、事故原因1、装煤车司机瞭望不认真 2、炉门工安全意识淡泊，存在侥幸心理3、员工岗位定位管理不到位4、新工人上岗，对岗位存在的不安全因素估计不足,三、防范措施 1、强化职工安全意识及自我保护意识。2、加强对新工人的岗前教育,事故案例二十一地下室爆炸事,一、事故经过：2008年*月*日，二分厂焦炉车间调火班在清洗煤气加热加减考克时，用蒸汽清扫煤气主管由于违章操作，造成煤气管道内负压进入空气发生煤气爆炸，导致煤气管道DN600阀门被炸碎，直接经济损失12000余元，误时停产1小时,二、事故原因：1、岗位人员操作违章；2、开蒸汽时间不够，过早打开放散；3、压力表不准,三、防范措施：1、加强安全管理；2、要求员工严格照章操作；3、加强巡检力度排查安全隐患,事故案例二十二炉门站卷扬机滚筒