关于2020年年医疗机构依法执业自查报告

1、关于 xx 年医疗机构依法执业自查报告进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗 服务市场的规范化。 下面是的关于 xx 年医疗机构依法执业自查报告， 欢迎大家参考 !关于 xx 年医疗机构依法执业自查报告一：根据XXX市卫生局XXX市XX年基层医疗机构集中整顿工 作实施方案（卫医发XX15号）的工作要求，按照XXX县卫生 局关于XXX卫生院专项检查发现问题的整改意见， XXX卫生院高 度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议， 学习贯彻XXX 市基层医疗机构集中整顿工作实施方案 ，全院医务人

2、员开展医疗卫 生法律、法规学习， 把执业医师法 、医疗机构管理条例 、护 士条例、处方管理办法、病历书写规范等规范和学习列入 对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科 室负责人为成员的领导小组， 就卫生院规范依法执业提升医院管理水 平开展自查自纠。二、坚持依法执业，规范执业范围1 、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业 活动，无超诊疗科目行医现象2 、卫生院现有工作人员 48人，执业医师、执业助理医师 13人， 执业护士 14人、药剂师 6人、医学影像技术人员 2 人、检验技术人 员 1 人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。3 、卫生院会诊严格按医疗外

3、出会诊管理暂行规定执行。4 、没有违法、违规发布医疗广告5 、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。6 、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、 规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规 写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、 不得延误完成时间。范、中医病历书写基本规范、处方管理 办法等进行规范书三、认真落实基本药物制度XXX卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、 过期、失效药品。四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，

4、杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严 格落实医院感染和传染病报告制度。 所有一次性使用医疗用品用后做 到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗 废物交接记录，无转卖、赠送等情况。总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行 为，为提高医疗质量打下扎实的基础。关于 xx 年医疗机构依法执业自查报告二： 为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权 益，根据市卫生和计划生育委员会 关于开展医疗机构依法执业专项 监督检查工作的通知 和我省依法治医工作要求， 近日全市城区范围 内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查， 现将有关情况总结如

5、 下：一、高度重视，精心组织市支队及各区县对此项工作高度重视， 均制定了详细检查方案， 对辖区各类医院进行拉网式检查， 市支队按照辖区划分对将支队监督 员分成 3 个检查小组，由市卫计委副主任、 综合监督科科长和支队副 支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别 对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查 ; 各区 县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。二、具体检查情况1 、检查的基本情况在监督检查期间，全市共出动监督员 461人次，车辆 128台次， 对全市各级各类医院 143 家进行了依法执业专项监督检查。 主要检查 了以下内容： 一是医疗机构资质是否合法

6、， 使用卫生技术人员资质是 否合法; 二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开 展诊疗活动 ; 三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定 使用保管书写病历、处方等 ; 四是开展医疗技术是否合法，是否严格 按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、 清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构 出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的 维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整 改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还 结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、 医疗文书质量、

7、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查， 并对检查情况在全县进 行了通报。2 、存在的问题(1) 医疗机构资质方面 全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机 构和相关人员基本都具备合法资质， 能做到严格按照执业范围开展诊 疗活动，射洪县发现 1 家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术 工作，目前已经立案调查， 射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴 保健技术执业许可证，对 06岁儿童健康管理服务和孕产妇健康 管理服务。大英县发现 5 家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未及 时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。(2) 医疗执业行为方面 各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊

8、疗活动，精 麻药品管理较为规范， 做到了专人管理， 开具精麻药品的医师均通过 了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立 专门精麻药品出入库登记薄 ; 临床用血方面，各临床用血单位均成立 了由相关领导任组长， 相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会， 临床用血相关工作制度较完善， 均制订了临床用血管理制度手册。 但 部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构， 例如部分乡镇卫生院和民 营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象， 主要表 现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用 血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床 用血会诊、

9、指导用血记录。 临床用血无有效计划，未结合实际用血情 况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检 验报告等医疗文书真实规范。 但也存在个别医疗机构文书书写不规范， 比如项目填写不齐全， 处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。 部分医院外科手术病人未签署授权委托书 ; 风险告知内容没有条理性， 起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射 洪县发现 1家医疗机构涉嫌未取得 放射诊疗许可证 开展放射诊疗 活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用， 一些 医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校 准和年度强制核定， 检验科阳性标本处置不规范。 医疗废物处置不规 范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理公共 场所卫生许可证。针对存在的问题，监督员均发出了卫生监督意 见书，责令其限期整改到位，并对 8 家涉嫌违法的医疗机构进行调 查取证，目前全市共计对 8 家涉嫌违法的机构进行立案调查。下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检 查的力度，特别是对医疗机构的检验科、 影像科、妇科、医疗美容科、 不孕不育专业等重点科室的执法力度， 发现违法行为将严厉查处， 进 一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识， 不断促进医疗服务市场 的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。1. x