糖尿病周围神经病变诊疗策略

1、糖尿病周围神经病变诊疗策略,航空总医院神经内科 邢 岩,2,内 容Content,危害及流行病学 定义、临床表现及分类 病因、发病机制及病理学 诊断 处理,糖尿病周围神经病变的三大危害,神经痛 心源性猝死 糖尿病足截肢,使人抓狂的神经痛,以神经痛为主要症状者，可影响情绪和睡眠，给患者的工作、日常生活带来困扰。美国有劳动能力者每年因受症状困扰减少的劳动收入可达30.65亿美元1,J Occup Environ Med. 2007 Jun;49(6):672-9,烧灼样痛,刀割样痛,糖尿病周围神经病变的危害,糖尿病周围神经病变的危害,心源性猝死率可达19%2,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛

2、性心肌梗死,猝死,Rinsho Shinkeigaku. 2006 Nov;46(11):871-3,糖尿病周围神经病变的危害,继发糖尿病足,一个星期的图钉,竟不知疼痛,糖尿病周围神经病变的危害,最终可致截肢,截肢,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是DM 糖尿病足病的截肢率是非DM患者的15倍,1.Diabetes Metab 1997; 23:519-523. 2.IDF. Diabetes Atlas,对那些高危糖尿病神经病变患者，运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60%，使截肢的发生率降低85% 3,Can J Diabetes Care ,2002 ,24 (Suppl 2)

3、 :67-75,对那些高危糖尿病神经病变患者，运用合适的干预办法可以使溃疡的发生率降低60%，使截肢的发生率降低85% 4,Can J Diabetes Care ,2002 ,24 (Suppl 2) :67-75,10,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的DM患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变

4、的患病率更高,流行病学Epidemiology of DPN,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期,糖尿病周围神经病的防治 任重而道远,如何早期识别并防治糖尿病 周围神经病,13,定 义Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic

5、 Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN,14,糖尿病周围神经病的常见临床表现,1.感觉障碍 2.运动障碍 3.自主神经受累,正常人 神经病变患者,15,糖尿病周围神经病的常见临床表现,1.临床早期症状主要以感觉障碍为主，临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见,蚁走感,麻木感,烧灼样痛,刀割样痛,16,糖尿病周围神经病的常见临床表现,2.当

6、运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩,17,糖尿病周围神经病的常见临床表现,3.自主神经受累 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘/胆石症、胆囊炎等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等,18,

7、糖尿病周围神经病的常见临床表现,4.其它表现 颅神经损害:以动眼神经麻痹最为多见可单发、也可双侧受累, 其次为滑车、外展、面神经麻痹,可表现为多组脑神经受损; 嵌压性神经病: 常见挤压部位易患性增加,可出现多处压迫性麻痹,如腕管综合征(压迫正中神经) 、肘管综合征(压迫尺神经) 、跖管综合征(压迫胫神经),19,糖尿病周围神经病的常见临床表现,5.实际临床上有一大部分病人没有上述临床症状或体征，但通过神经电生理检查可发现周围神经已经发生或轻或重的病变，这部分病人归为亚临床型糖尿病周围神经病,20,早期发现早期诊治DPN可显著改善预后,大量临床研究发现，慢性糖尿病周围神经病变常常是一个隐匿、渐进

8、的过程 其病理的严重性与症状的出现及其严重性往往不一致，其功能发生改变之前大部分组织结构已发生病理改变 而组织结构一旦发生病理改变往往是不可逆的,21,糖尿病周围神经病变的分类Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变(DSPN) 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的

9、一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统,22,DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见类型,特点 发病率高： 是糖尿病周围神经病变中最常见的类型，在DPN中占95%1 危害大： 250%的糖尿病患者都可能受累，是发生足溃疡和截肢的最强危险因素 隐匿性高： 3高达50%的患者无自觉症状 重视程度有待提高： 相对于神经科，筛查在内分泌科尚未全面普及 筛查率低： 部分内分泌科医生不熟悉标准的筛查方法；筛查方法复杂，医生难以开展筛查,1. 2010年ISDN会议上Solomon Tesfaye教授发言 2. Solomon Te

10、sfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 3. Diabetes Care, 28 (4), 2005.4,糖尿病神经病变,急性感觉性 慢性感觉运动性,颅神经 躯干 肢体 近段肌萎缩 与慢性炎性脱髓鞘 神经病变共存,DPN的定义与分类：2005ADA指南主要根据发病部位分类,Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,心血管神经病变 胃肠道神经病变等,自主 神经病变,全身对称性 多发性神经病变,局灶或 多灶性神经病变,局灶性或多发局灶性神经病变 （主要由神经缺血缺氧引起,糖尿病多发性神经病变

11、(DPN,卡压性 如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变 (DSPN) (典型 DPN,多发病灶“多发性神经炎,神经根病变 腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型 DPNs,自主神经,DPN的定义与分类 2010ADA指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起,25,急性感觉性神经病变,少见 因血糖急剧波动而致，如DKA 胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛

12、素性神经病变 主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现,26,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,27,糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓

13、鞘 神经纤维,28,病理生理改变,29,糖尿病周围神经病的诊断,1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 4.神经电生理检测结果 5.角膜共聚焦显微镜 6.皮肤神经活检,30,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等,31,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多

14、从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈,32,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下

15、肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期,33,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征 自主神经病变： 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表

16、现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等,34,针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、10-g单丝压力觉以及踝反射、神经电生理检查、角膜共聚焦显微镜、脊神经根MRI、活检。 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率,摘自： Standards of Medical Care in Diabetes2007 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLE

17、MENT 1, JANUARY 2007,常用的辅助检查方法,35,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测,10g单丝压力觉,温度觉,36,检查前的注意事项 房间温度控制在30左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉,10g单纤维丝检查,37,

18、结果评判一 保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,38,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,39,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经

19、系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在,128Hz音叉振动觉,40,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 筛查方法 踝反射：周围神经损害可出现下肢踝反射的减低或引不出,41,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生

20、理检查：适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者 神经传导功能检查(NCV)：检查有髓大纤维的传导 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、 胫神经及腓肠神经等,NCV,42,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生理检查 皮肤交感神经反应（SSR）检查：自主神经小纤维,43,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神

21、经电生理检查 QST定量感觉检查 ：无髓及有髓的感觉小纤维 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓 的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,44,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 神经电生理检查 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,45,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法

22、神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊,糖尿病周围神经病变自查表,糖尿病患者神经病变初筛表,糖尿病周围神经病变筛查表,47,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（

23、23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊,48,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 角膜共聚焦显微镜检查方法：角膜神经形态结构评价是一种有效的非侵入性评价DPN方法，角膜神经纤维长度与其他DPN检测方法和已确定的DPN高危因素有很强的相关性,Clin Exp Optom. 2012 May;95(3):348-54,Diabetes Care. 2010 August; 33(8): 17921797,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripher

24、al Neuropathy,神经系统检查 其他诊断和评估方法 角膜共聚焦显微镜检查方法,Images of corneal nerves in Bowman layer, showing abundant nerve fibers and adequate branching in a control subject (A) with a typical image from a diabetic patient with mild (B), moderate (C), and severe (D) neuropathy showing a progressive loss of nerve

25、fibers,角膜共聚焦显微镜可以早期识别DPN，还可以判断严重程度,50,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查 3.其它检查和评估方法 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用,51,糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有

26、2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等,52,诊 断,排除性诊断 VitB12缺乏症 甲减 酒精中毒 尿毒症 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP） 局部因素：肿瘤压迫、炎症,53,糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,54,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 对症治疗：主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,55,糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能