教学研究肠外营养培训版--

1、百美特医药,敬业，服务，学习，创新。 百美特医药,我们的宗旨,百美特医药,北京百美特医药有限责任公司,成立于2005年 药品开发，生产，销售 专业推广,百美特医药,主要领域,肠外营养 心脑血管 肿瘤化疗 抗生素等,百美特医药,肠外营养支持产品,氨基酸类 脂肪乳类 电解质类 维生素类,肠外营养的发展历程,1887年，首次静脉输注葡萄糖,1939年，首次静脉输入酪蛋白水解物,1961年，制造大豆油脂肪乳剂,1970年，提出“人工胃肠” 概念,临床营养支持20世纪医学最大进展之一,我国肠外营养发展史,临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋白,第一次全国营养支持专题讨论会,中华医学会肠外肠内营养学分会成立

2、,我国第2部临床营养指南出版（2006版,我国临床营养支持起步晚，但起点高,使用观念的不断进步,Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养,产品问题的解决，肠外营养进入“狂热期,并发症的出现，肠外营养进入“疑惑期,营养认识的加强，肠外营养进入“合理使用期,1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要,免疫营养素的出现，“营养支持”向“营养治疗”转变,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致

3、更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必要,肠外营养的概念和发展史,全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）， 现统称为肠外营养（parenteral nutrition，PN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。 1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等首次制成脂肪乳剂，1967年美国

4、费城医学院附属医院外科Stanley Dudrick首先通过中心静脉行营养支持，发明了通过中心静脉给机体提供高浓度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途径,胃肠外营养（PN,肠外营养的适应征 营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠功能 或胃肠功能低下的患者,胃肠外营养（PN,能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源,1）脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 （2）脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组

5、织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏,在肠外营养中提供脂肪和糖 -双重非蛋白能量具有多个优点,胃肠外营养（PN,脂肪乳注射液 氨基酸注射液 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素,胃肠外营养（PN,脂肪乳注射液 长链脂肪乳：力邦英特 中长链脂肪乳：卡路、力能（MCT/LCT,脂肪乳注射液适应症,适应症: 为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸,氨基酸注射液,可提供完全、平衡的18种必需和非必需氨基酸， 其中含有酪氨酸和胱氨酸， 用以满足机体合成蛋白质

6、的需要,适应症： 对于不能口服或经肠道补给营养，以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要,氨基酸注射液,用法用量,用法与用量： 成人：根据病人的需要，每24小时可输注5001000ml,不良反应,极个别病人可能会出现恶心、面部潮红、多汗。同所有高渗溶液一样，从周围静脉输注有可能会导致血栓性静脉炎。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高,禁忌症,肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用,TPN的应用准则美国肠内肠外营养协会理事会（A.S.P.EN.）1986年,TPN作为常规治疗的一部分 病人不能从胃肠道吸收营养 大剂量

7、化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。 中度重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者,TPN对治疗有益,1大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。 2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。 3肠外瘘. 4肠道炎性疾病。 5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。 6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。

8、在治疗前7l0天给予TPN。 7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。 8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解,应用TPN价值不大的情况,1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以 内能恢复的病人。2O%的烧伤；轻度急性胰腺 炎；轻度软组织损伤。 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移 又无治疗方法,TPN不宜应用,1.胃肠道功能正常，能获得足量的营养。 2.估计TPN应用不超过5天。 3.需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。 4.病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期； 不可逆的昏迷等,力

9、邦英特,30%长链脂肪乳注射液,北京百美特医药有限责任公司 Beijing BMT Pharmaceutical Co., Ltd,内容提要,力邦英特简介 力邦英特产品特点 使用方法和注意事项,力邦英特,30%长链脂肪乳注射液,通用名：长链脂肪乳注射液 英文名：Fat Emulsion Injection 商品名：力邦英特 主要成分：注射用大豆油、注射用卵磷脂、 注射用甘油 性状：白色乳状液体,脂肪乳的基本构造,脂肪乳是以磷脂作为乳化剂的一种乳剂,单层磷脂,大豆油,水,脂肪乳剂中磷脂的作用,脂肪乳剂中磷脂起乳化作用以便脂肪乳剂从静脉输入 磷脂过低将影响脂肪乳颗粒的稳定性 磷脂过高也会产生不良影

10、响 血甘油三酯水平增高 血胆固醇水平增高 凝血异常，胆红素浓度增高,磷脂产生不良影响的机理,过多的磷脂使体内产生异常脂蛋白(LPX)，LPX水平增高将导致高脂血症,数据来源：Roulet M. Wiesel PH,Pilet M.et al. Effects of intravenously infused egg phospholipids on lipid and Lipoprotein metabolism in postoperative trauma. JPEN.1993;17(2):107-12,LPX变化与磷脂/甘油三酯 (PL/TG) 比呈正相关， 因此脂肪乳剂中过高的PL/T

11、G比是造成高脂血症的重要因素,百美特医药,力邦英特 最符合生理磷脂/甘油三酯比,10%脂肪乳,20%脂肪乳,30%脂肪乳,生理乳糜微粒 PL/TG 范围,力邦英特,较少产生血异常脂蛋白,数据来源：顾军,李宁,刘丽君,等.30%与20%脂肪乳对血脂代谢影响的研究.肠外与肠内营养,1996;3(3):142-5,力邦英特,使用后血胆固醇水平更低,数据来源：顾军,李宁,刘丽君,等.30%与20%脂肪乳对血脂代谢影响的研究.肠外与肠内营养,1996;3(3):142-5,力邦英特,更符合人体生理的渗透压,血浆渗透压范围,力邦英特 输液受限患者的最佳选择,1000毫升脂肪乳中所含的热量,750千卡所需的

12、液体量,千卡,毫升,力邦英特的规格和成分,30%长链脂肪乳适应症更广泛,输液受限的病人 脂代谢紊乱危险的病人 依从性不好的病人,肠外肠内营养临床指南结论,由于30%浓度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例较低，其乳糜微粒的水解完全，因此较之20%浓度的脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更小，输注后患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。（第22页,力邦英特与中长链脂肪乳区别,必须脂肪酸缺乏症,患者生长停止，体重减轻，皮肤干燥、脱屑或肥厚，脱发，生殖机能低下，创伤愈合迟缓，出现溶血性贫血，容易发生肺部感染等,力邦英特提供更多的必需脂肪酸,张伟敏，钟耕等，单不饱和脂肪酸营养及其生理功能研究概况，粮食与油脂，2005

13、，vol.(3) 马立红，王晓梅，多不饱和脂肪酸药理作用研究，吉林中医药，2006，vol.26(12,与中长链脂肪乳的不同使用方法,长期PN病人 高能量需求病人 输液受限病人 轻度血脂偏高的病人,1、应激状态 2、短期PN病人 3、严重肝功能不全的病人,截至2006年，目前已有的随机对照研究均未报告使用中长链脂肪乳与长链脂肪乳对患者临床结局是否有影响，所有此类研究的有效性度量均采用替代指标。（P23,肠外肠内营养临床指南结论,适应症,适用于需要静脉输注营养的病人,手术前后营养失调 营养障碍或氮平衡失调 烧伤 长期昏迷 肾功能损害 恶病质 必需脂肪酸缺乏或摄取不足的病人 接受化学或放射治疗的肿

14、瘤患者,力邦英特 使用方法,输注方法： 单独输注 用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养液 与葡萄糖或氨基酸注射液通过Y形管道混合后输入体内 输入途径：通过中心静脉或外周静脉,力邦英特 用法用量,成人每天推荐剂量： 常用剂量：1.2g/kg/d1.5g/kg/d 使用量：1瓶/天（根据个体差异和分解代谢程度酌情 增加） 30%脂肪乳注射液250ml的输注时间不少于4小时，最好6 小时以上。 第一小时：5-7滴/分钟 第二小时以后：15滴/分钟 最佳输注时间：14：00-19：00,力邦英特 使用疗程,力邦英特作为肠外营养的供能物资，没有使用时间限制，根据患者

15、疾病严重情况而定。 使用疗程： 随肠外营养的使用时间而定。 停用指标： 肠道功能恢复； 经肠内营养支持能够满足患者能量的需求； 出现肠外营养禁忌症时； TPN并发淤胆； 高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清,不良反应与注意事项,不良反应：偶见引起体温升高，发冷畏寒及恶心、呕吐，其它副作用比较罕见 注意事项：慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全、糖尿病酮中毒、败血症等患者,禁 忌,休克 严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）的血栓患者禁用,力邦英特的特点,含水量少，更适合于输液体积受限的病人，例如心肾功能不全患者。 含有更多的必需脂肪酸，更适合长期TPN病人。 最佳的PL/TG比值（磷脂与甘油

16、三脂的比值），更容易代谢，并对人体的血脂的影响最小。 渗透压为310mosm/kgH2O，更接近人体的血浆渗透压（280310mosm/kgH2O），病人的依从性更好。 250ml30长链脂肪乳提供750大卡热量，20长链脂肪乳提供500大卡热量，在规格上临床使用更加方便,力邦英特,30%长链脂肪乳注射液,北京百美特医药有限责任公司 Beijing BMT Pharmaceutical Co., Ltd,高能等渗， 提供更多必需脂肪酸， 最佳的磷脂甘油三酯比，血脂干扰更小 适用范围更广,北京百美特医药有限责任公司 Beijing BMT Pharmaceutical Co., Ltd,新一代免

17、疫营养素 突破传统营养支持方案，步入免疫营养治疗时代,莱美活力 谷氨酰胺双肽注射液,主要内容,肠外营养与谷氨酰胺,莱美活力产品特点,莱美活力处方资料,谷氨酰胺的历史,上世纪50年代，促进免疫细胞的增殖,上世纪70年代，肠道重要能源物质,上世纪80年代，应激状态下组织中大量释放,上世纪末，丙氨酰谷氨酰胺双肽的出现,谷氨酰胺真正应用到临床，标志着： 营养支持由“传统营养”向“免疫营养”的转变,谷氨酰胺是人体最丰富的氨基酸,1、谷氨酰胺占总游离氨基酸的5060,3、谷氨酰胺储存于骨骼肌、肝脏、肺脏中，其中2/3在骨骼肌,2、游离氨基酸分布于血浆和组织当中,4、骨骼肌组织中各种氨基酸含量,5、在细胞内

18、液中占游离氨基酸 的60；在细胞外液中占游离氨基酸的25,从宏观到微观,mmol,谷氨酰胺与机体生命运动,各组织间转运氮源的重要载体（与氨基酸吸收、合成和转运紧密相关,保肝护肝1,1、谷氨酰胺双肽在场外营养时调节谷胱甘肽代谢、保护肝脏的机制,应激状态时: 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的 20 - 50% 下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20 - 30 天 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3 - 4 周,肌肉谷氨酰胺水平下降,肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺水平下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况,谷氨酰胺-条件必须氨基酸,谷氨酰胺是体内最丰

19、富的游离氨基酸，主要存在于骨 骼肌，占体内游离氨基酸含量的60%左右 谷氨酰胺是免疫营养素： 营养+免疫调节（在生理剂量之上） 愈来愈多的研究表明,当动物处于应激或病理状态时, 内源合成的谷氨酰胺不能满足需要,甚至会发生体内 谷氨酰胺的耗竭,必须由外源补充。这些状况下谷氨 酰胺是一种条件必需氨基酸,谷氨酰胺是免疫营养素,营养支持 营养治疗,莱美活力产品特点,莱美活力是什么,可在各种组织中水解 双肽快速水解释放谷氨酰胺，T1/22.40.2分钟 功能不全的器官也不影响代谢（Druml, 1991） 很少从尿中排出（Albers, 1989,中英文文献随机对照研究-荟萃分析1,目的：明确谷氨酰胺应

20、用于外科患者对临床预后及治疗花费 的影响 方法：检索中国生物医学文献数据库、MEDLINE光盘数据库、 Cochrane图书馆、EMBASE光盘数据库，并联机检索 SCI数据库，鉴定随机对照研究，用RevMan4.2软件 进行Meta分析 作者：罗斌、江华、杨镓宁（华西），蒋朱明（协和） 临床结局指标：死亡率、 感染风险率、 肠屏障功能、 住院时间、 住院费用,莱美活力保护肠粘膜屏障1,GLN组 对照组,谷氨酰胺双肽治疗组L/M比值显著低于标准肠外营养对照组 （P0.00001）。 -5个RCT(n=144)分析表明,谷氨酰胺对患者肠粘膜屏障的影响,的 比 值,L/M,莱美活力降低重症患者感染

21、率1,谷氨酰胺增强的肠外营养可使患者临床感染的风险率降低40%。 （ P0.00001 ） 17个RCT（n=817）分析发现,GLN组 对照组,相对危险度： RR=60% 相对危险度减少： RRR=1-RR=40,谷氨酰胺对患者临床感染率的影响,莱美活力降低死亡率1,使用谷氨酰胺治疗3.3例患者，即可防止1例死亡的发生。 （ P=0.04 ） 4个RCT荟萃（n=329/亚组）分析显示,谷氨酰胺对患者死亡率的影响,GLN组 对照组,相对危险度： RR=70% 相对危险度减少： RRR=1-RR=30,莱美活力减短住院时间1,谷氨酰胺增强的肠外营养缩短患者总住院时间平均为4.56d。 （ P0

22、.00001 ） 9个RCT荟萃分析显示,谷氨酰胺对患者总住院日的影响,总住院日,GLN组 对照组,缩短住院时间： ICU患者总住院日减少4.7天； 骨髓移植患者减少住院时间67天； 直肠结肠手术患者住院时间减少6.2天； 经受多种手术的患者住院时间减少15天； 重度烧伤患者缩短住院时间5天,节省医疗费用：不侵占医疗资源,谷氨酰胺的药物经济学价值,补充谷氨酰胺的费用只占总ICU费用的很少部分（0.5 %），低于营养物质费用的20,结论： 谷氨酰胺双肽在治疗剂量用于肠外营养是安全的 谷氨酰胺能够有效降低外科及危重症患者感染风险，缩短住院时间，并可能减少死亡率。 其治疗作用与剂量间存在相关性， 较

23、大剂量应用可能有更好效果。 初步分析表明，由于对导致不良预后事件的预防作用，谷氨酰胺在临床应用中减少卫生花费的可能性是存在的,罗斌、江华、蒋朱明，谷氨酰胺与谷氨酰胺双肽用于外科营养支持的证据：中英文文献随机对照研究的系统评价，中国临床营养杂志：2003，12，Vol. 11（4,谷氨酰胺的确切疗效,来自循证医学的证据,卓越的安全性,丙氨酰谷氨酰胺小鼠i.v.给药LD50值为8.58g/kg；1 临床给药剂量为0.3-0.4g丙氨酰谷氨酰胺/kg体重；2 以”谷氨酰胺+不良反应”和“谷氨酰胺+过敏反应”作为检索词检索中国知网“医药卫生类”分库（19942008），未找到谷氨酰胺双肽不良反应报道；

24、 以“glutamine dipeptide+adverse effect”在Medline文献库中检索，未找到谷氨酰胺双肽不良反应报道。 莱美活力上市以来临床使用逾200万瓶，目前未见不良反应报道,莱美活力的临床使用,A级推荐： 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加 谷氨酰胺双肽。 A级推荐： 接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽 A级推荐： 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）。 B级推荐： 严重烧伤患者尽快补充谷氨酰胺是有益的,临床指南最高级推荐用药,莱美活力的适应症,严重的分解代谢状况；如：烧

25、伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植、ICU病人、恶性肿瘤病人 肠道功能损害；如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合症、放疗和化疗时的肠粘膜损害 免疫缺陷综合征；如：免疫功能障碍的危重病人,谷氨酰胺是肠外营养的一个重要组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺的病人，当口服或肠内营养不可能、不足或禁忌时，特别是处于中度至严重分解代谢状态的病人,使用方法及途径,输注途径： 1、全合一溶液 (中心静脉) 2、经外周静脉单独输注 配液方法： 本品为高渗溶液，不可直接输入，在输注前，推荐与可配伍的氨基酸溶液、含有氨基酸的输液（葡萄糖或生理盐水相混合），然后与载体溶液一起输注，100ml本品应加入500ml载体溶

26、液。1,1.丙氨酰谷氨酰胺在胃肠道手术后应用的安全性和有效性观察,莱美活力的用量,每日剂量：1.5-2.0ml/kg体重，相当于0.3-0.4g N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg体重。 （70公斤左右成年人2-3瓶/天，50mL） 输入速度：依载体溶液而定，但不应超过0.1g氨基酸/kg体重/小时。（约1.5小时/瓶，50ml；与氨基酸合用时视氨基酸输注速度而定） 连续使用不应超过21天（医保范围之内,足量足疗程,一般使用10-14天，2-3瓶/天(50ml/瓶) 指南推荐剂量3-5瓶(50ml/瓶) 可连续适用21天（医保报销范围） 尽早使用更好，患者受益更大 规格：50ml:10g

27、;100ml:20g,禁忌症及注意事项,禁忌症： 严重肝功能不全 （血总胆红素175umol/L，正常值5.1-19umol/L） 严重肾功能不全 （肌酐清除率25ml/min，正常值80-120ml/min） 注意事项： 氮质血症 （血尿素氮25mmol/L，正常值5.3mmol/L） 对代偿性肝功能不全，应监测肝功能变化,莱美活力的质量标准比较,结论：莱美活力的质量标准控制高,倍增活力，让生命精彩重现,疗效确切 大量循证医学实验证实 临床指南A级推荐用药 安全性卓越 上市至今，未见不良反应报道 良好的经济性 缩短住院时间，减少并发症，不增加住院费用,新一代免疫营养素 突破传统营养支持方案，

28、步入免疫营养治疗时代,未来营养输液市场的趋势,从普通营养型向治疗型延伸,常用TPN配方表,全营养混合液配制步骤,1.电解质溶液（10NaCl、10KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 2.将脂溶性维生素注入脂肪乳剂； 3.充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经2步骤配制的脂肪乳剂混合,莱美活力卖点总结,莱美活力的适应症病人,严重分解代谢疾病 烧伤,创伤,大手术 感染 骨髓移植 肠道功能损害 炎性肠病/感染性肠炎 短肠综合症 放化疗病人 免疫缺陷综合症(AIDS等) 晚期恶性肿瘤病人(恶液质,A级推荐： 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加 谷氨酰胺双肽。 A级推荐： 接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽 A级推荐： 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）。 B级推荐： 严重烧伤患者尽快补充谷氨酰胺是有益的,临床指南中的推荐用药,减低临床感染的发生率 (提