输血评估、评价表

1、手 术 科 室 输 血 评 估 表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml输血时间：术前口中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 口造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)Hc tPitPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：血小板合理输血理由：1、Hb 100x 109/L 2、Hb 100 g/L.2、Pit 在（50-100） x 109/L ,3、失血量v 20%自身血容量 无出血口3、量不足（一次性输注vx10

2、11） 口新鲜冰冻血浆全血合理输血理由：合理输血理由：1、PT或APTT正常倍，创面弥慢性渗1、低血容量性休克口血 口2、持续活动性出血，失血量2、输血量自身血容量口超过自身血容量的30% 3、凝血功能障碍 口不合理输血理由：无上述理由4、紧急对抗华法林抗凝血作用口不合理输血理由：初步评价：1、无上述血浆输注指征口合理口2、用于扩容口部分合理口3、治疗低蛋白血症口不合理口4、与红细胞搭配输注口5、用于补充营养6、用于提高免疫力 口7、促进刀口愈合 口&FFP量不足(v 10-15ml/kg)备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名年 月 日非手术科室输血评估表科室：性别：男女年

3、龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)He tPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hb 50 x 109/L 时输不合理输血理由：PH2、Pit v 5X 109/L ,未立即输 Plt3、量不足(一次性输注vx 1011) 4、Hb 60g/L或Het ，无缺氧症状新鲜冰冻血浆全血合理输血理由：合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血

4、酶1、急性出血引起 Hb 70g/L皿缺乏并伴有出血表现 口或 Het v 不合理输血理由：2、出现失血性休克 口1、无上述血浆输注指征 口不合理输血理由：无上述理由2、用于扩容口3、治疗低蛋白血症口初步评价：4、与红细胞搭配输注 口合理口5、用于补充营养 口部分合理口6、用于提高免疫力口7、FFP量不足(v 10-15MI/kg ) 不合理口备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号医师签名年 月 日临床输血评价表临床诊断输血不有无良反应发热畏寒寒战过输血不敏性皮疹良反应荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其类型它输血不良反应处置记录Hb:g/L HCT:WBC:X 109/L RBC:输血后X 10/L检验PLT:X109/L PT :sec APTT:sec其指标它：输血疗合理性评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足效评1.是否符合临床输血技术规范：符合不符合安全2临床输血过程有无差错：有无价性评3.临床输血过程有无不良反应：有无4.出现输血不良反应是否及时有效处理：是否价5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是 否有效性评价1. 是否达到输血效果：完全达到部分达