阴道炎盆腔炎.ppt

1、女性生殖系统炎症,浙江大学医学院附属妇产科医院 徐向荣,2015年5月27日,宫颈炎症,盆腔 炎症,外阴及 阴道炎症,外阴及阴道炎症,1)非特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)外阴阴道假丝酵母菌病 (6)细菌性阴道病 (7)萎缩性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎,外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（1,两侧大阴唇自然合拢 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴,外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（2,阴道的自净作用 雌激素作用：阴道上皮增生变厚，糖原增加；糖原分解为单糖，在乳酸杆菌作用下转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在

2、3.84.4,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮,外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（3,宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵 月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染 输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵 生殖道免疫系统,一.外阴及阴道炎症 外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病 两者可单独存在，也可并存,外阴阴道与尿道、肛门毗邻 局部潮湿 育龄妇女性活动较为频繁 是分娩、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及外界病原体的感染 绝经后妇女、婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降,正常阴道菌群及生态平衡： 需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡

3、萄球菌） 兼性厌氧菌（乳杆菌Lactobacillus、加德纳尔菌、大肠杆菌） 厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌） 支原体及假丝酵母菌 阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌,非特异性外阴炎,病因(Etiology) 由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成 外阴与尿道、肛门临近 糖尿病患者、粪瘘患者、尿瘘患者 临床表现(Clinical findings) 外阴瘙痒，检查见外阴充血、肿胀、糜烂。可有抓痕。慢性炎症可使皮肤增厚、甚至苔藓样变,非特异性外阴炎,治疗 保持局部清洁、干燥，局部应用抗生素，重视消除病因。 局部治疗 病因治疗,前庭大腺炎,病因(Etiology)

4、 主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、淋球菌、CT等 临床表现(Clinical findings) 炎症多为一侧，局部肿胀、疼痛，压痛明显。脓肿直径可及36cm，局部可及波动感。部分患者出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结可不同程度增大,前庭大腺炎,治疗 卧床休息 保持局部清洁 细菌培养，抗生素治疗 中药局部热敷 切开引流及造口术,前庭大腺囊肿,前庭大腺腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成 常无临床症状 治疗选择前庭大腺囊肿造口术,滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis,病因(Etiology) 阴道毛滴虫吞噬糖原，阻碍乳酸的形成 pH5(56.5) 传播途径(Transmitte

5、d pass) 性交传播；公共浴池等间接传播,滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis,临床表现(Clinical findings) 潜伏期：428日，部分患者无症状 主要为阴道分泌物增多，外阴瘙痒，性交疼痛 尿频、尿痛、血尿，不孕,滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis,分泌物(Secretion) 稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味 阴道粘膜(Vaginal mucous membrane) 充血、散在的出血点 “草莓样”宫颈 后穹隆多量白带 带虫者阴道粘膜无改变,诊断,诊断：结合其特征性临床表现分泌物特征、pH 滴虫阴道炎 生理盐水湿片法(60%70%) ； 阴

6、道分泌物中找到滴虫 多次湿片法阴性，可行培养（98,治疗,滴虫阴道炎 全身用药为主： 甲硝唑/替硝唑 2g 单次口服。 或甲硝唑400mg，bid，连服7天 性伴侣同期治疗 注意有无其他性传播疾病 合并妊娠 知情同意,外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal Candidiasis，VVC,病因(Etiology) 病原:假丝酵母菌（俗称念珠菌，又称霉菌） 常见诱因：糖尿病、大量应用抗生素和激素等 pH4.5 (4.04.7,外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal Candidiasis，VVC,传播途径(Transmitted pass) 主要为内源性传播；（糖尿病，应用广谱抗生素

7、，妊娠，大量应用免疫抑制剂等） 少部分也可通过性传播等 极少数通过接触感染的衣物间接传染,外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal Candidiasis，VVC,临床表现(Clinical findings) 外阴严重瘙痒、烧灼感，性交疼痛，部分患者分泌物增多,尿痛,外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal Candidiasis，VVC,分泌物(Secretion) 白色、稠厚、凝乳状或豆腐渣样 阴道粘膜(Vaginal mucous membrane) 水肿、红斑，擦除白色膜状物露出糜烂及浅表溃疡,诊断,VVC 阴道分泌物显微镜下找到霉菌-芽孢、假菌丝（10%KOH, 70%80

8、% NS, 30%50%） 诊断困难者可行培养,治疗,消除诱因 治疗糖尿病，停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素 内裤等开水烫洗 单纯性VVC的治疗 局部用药为主，唑类，制霉菌素 全身用药：氟康唑150mg，顿服,治疗,复杂性VVC的治疗 严重VVC:局部或全身用药时间延长， 复发性外阴阴道假丝酵母菌病：真菌培养，根据药物敏感试验选择药物 合并妊娠 知情同意 局部治疗为主 性伴侣治疗 对有症状的男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染 随访,细菌性阴道病Bacterial Vaginosis,病因(Etiology) 阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染， 临床及病理特征无炎症改变,

9、加德纳尔菌,细菌性阴道病Bacterial Vaginosis,临床表现(Clinical findings) 部分无症状；或阴道分泌物增多、鱼腥臭； 无或轻度瘙痒 分泌物 增多，白色、均质，腥臭味； 阴道粘膜 正常,诊断,细菌性阴道病 均质、稀薄、白色阴道分泌物 线索细胞（+） 20% pH4.5 胺试验（+） pH测定还具有鉴别混合感染的意义,治疗,选择抗厌氧药物 口服药物：首选甲硝唑 400mg，bid，连服7天 替代方案：替硝唑 2g 口服 qd ，连服3日 局部药物：含甲硝唑的栓剂 200mg 每晚1次，连用7天 合并妊娠 知情同意 甲硝唑 400mg，bid，连服7天？ 性伴侣治疗

10、 无需常规治疗,萎缩性阴道炎Atrophic Vaginitis,病因(Etiology) 妇女卵巢功能衰退，阴道壁黏膜变薄,临床表现(Clinical findings) 外阴灼热不适、瘙痒、阴道分泌物增多 性交痛,萎缩性阴道炎Atrophic Vaginitis,诊断 根据病史、临床表现，排除其他疾病,治疗 补充雌激素 抗生素抑制细菌生长,婴幼儿外阴阴道炎（自学,镜下所见假丝酵母菌,镜下所见滴虫,治疗后检查滴虫阴性，仍在每次月经后复查白带，连续3次阴性，为治愈,宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎,急性宫颈炎(Acute Cervicitis,病因 病原体（淋球菌、衣原体等）； 理

11、化因素刺激； 机械性损伤 异物伴发感染,急性宫颈炎(Acute Cervicitis,临床表现 阴道分泌物增多 性交后出血 可合并尿路感染 妇科检查宫颈充血、水肿,急性宫颈炎(Acute Cervicitis,诊断 特征性体征 子宫颈或宫颈棉拭子肉眼见脓性分泌物 棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血 颈管分泌物或阴道分泌物白细胞增多（后者排除阴道炎症） 病原体检测,急性宫颈炎(Acute Cervicitis,治疗 经验性抗生素治疗：多西环素 100mg，bid，连服7天 针对病原体的抗生素治疗 合并细菌性阴道病，需同时治疗 性伴侣的处理：若病原体为淋球菌或衣原体，应对其性伴侣进行相应

12、的检查及治疗,慢性宫颈炎(Chronic Cervicitis,一 概述：(summarize) 多由急性宫颈炎转变而来； 也可直接发生，卫生不良或雌激素缺乏者； 病原体葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、 厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等,二 病理 ： 1.宫颈糜烂 (cervical erosion) 最常见 定义-宫颈阴道部呈细颗粒状的红色区， 仍有完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖， 非真性糜烂 生理性宫颈糜烂-生理情况(青春期、妊娠期等) 由于雌激素水平增高使柱状上皮增生外移， 致宫颈外口呈红色颗粒状，类似于糜烂,1.宫颈糜烂(cervical erosion,分型 依据糜烂深浅分:单纯型糜烂、

13、颗粒型糜烂、乳 突型糜烂 依据面积分: 轻度(I度)：糜烂面2/3宫颈面积 临床诊断需同时表示糜烂的深浅和面积,轻度糜烂:1/3,重度糜烂,中度糜烂:1/32/3,2/3,2.宫颈息肉(cervical polyp,肉眼：一个或多个不等 色红、舌形、质软而脆， 易出血，蒂细长； 光镜：息肉中心为结缔组 织，伴炎症浸润，表面为单层 高柱状上皮,3.宫颈粘膜炎(endocervicitis,肉眼(naked eye):病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见脓性分泌物。 光镜(microscope):宫颈管粘膜充血、炎性细胞浸润,4.宫颈腺囊肿（Naboth cyst,腺

14、管口阻塞，分泌物引流不畅，潴留而形成囊肿 肉眼：宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色黏液,5.宫颈肥大（cervical hypertrophy,宫颈腺体和间质增生使宫颈肥大 硬度增加 表面多光滑,三 临床表现：(Clinical findings) 主要为阴道分泌物增多 ； 可为白色粘液或黄色脓性 妇科检查：宫颈不同程度的糜烂、肥大、充 血、息肉等. 四 诊断(diagnosis) 主要根据临床表现 注意宫颈糜烂常规进行宫颈刮片 (排除宫颈癌,五 治疗：以局部治疗为主，根据不同病变特征 (treatment) 采用不同方法 宫颈糜烂：物理治疗（最常用有效）：激光，冷 冻，红外线等； 药物治

15、疗：适用于糜烂面小； 手术治疗:环形电切（LEEP刀,宫颈息肉：息肉摘除术 宫颈管粘膜炎：药敏试验后口服合适抗生素 宫颈腺囊肿：囊肿小不予处理； 囊肿大微波，激光。 预防：积极治疗急性宫颈炎,盆腔炎症和结核 (1)急性盆腔炎 (2)慢性盆腔炎 (3)生殖器结核,盆腔炎性疾病及生殖道结核Pelvic inflammatory-PID genital tuberculosis,一、概述,定义(define)： 女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。 输卵管炎、输卵管卵巢炎最为常见。 对健康影响大，同时增加社会经济负担,内源性病原体,需氧菌 厌氧菌,外源

16、性病原体,淋病奈氏菌 沙眼衣原体 支原体,不同病原体有不同的传播途径及致病特点,病原体及其致病特点 （自学为主,感染途径（自学为主） 1.沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非产 褥期盆腔炎的主要感染途径，淋病奈瑟菌、衣原 体及葡萄球菌 2.经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及 放置IUD后感染的主要途径， 链球菌、大肠埃希 菌、厌氧菌 3.经血循环传播：结核菌 4.直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后直接蔓延，如阑尾炎,高危因素 1）年龄 1525岁 2）性活动 3）下生殖道感染 4）宫腔手术操作 5）性卫生不良 6）邻近器官炎症 7）有PID病史,病理(pathology) 1.急性子宫内膜炎

17、及急性子宫肌炎; 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、 输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess TOA) 3.急性盆腔腹膜炎,病理(pathology) 4.急性盆腔结缔组织炎 5.败血症及脓毒血症 6.肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎（淋病奈瑟菌及衣原体感染,临床表现(clinical findings) 1.症状：轻者：无症状或有下腹痛、发热、 阴道分泌物增多 重者：寒战高热、食欲不振，经期量多 2.体征：急性病容,下腹压痛反跳痛； 阴道大量脓性臭味分泌物； 宫颈充血水肿；穹隆压痛； 宫颈举痛；宫体、子宫两侧附件压痛,诊断(

18、diagnosis) 最低诊断标准： 妇科检查宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛； 高危人群，下腹痛，可排除其他原因，妇检有上述疼痛表现，即可经验性给予抗生素治疗,附加标准,1.体温38.3 (口表) 2.宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 3.阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 4.红细胞沉降率升高 5.血C反应蛋白升高 6.阴道、宫颈分泌物实验室证实病原体（淋病奈瑟菌或衣原体）阳性,特异标准,1.子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎； 2.阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象,腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准包括： 1）输卵管表面明显充血； 2）输卵管壁水肿； 3）输卵管伞端或浆膜面有脓性分泌物 强调病原学检查及药敏,鉴别诊断(differential diagnosis) 1.急性阑尾炎(acute appendicitis) 2.输卵管妊娠流产或破裂 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂,治疗(treatment)： 1.支持疗法(sustain therapy) ：半卧位，高蛋白、高热量等 2.根据药敏试验选择最合适抗生素 克林霉素+氨基酸甙类：厌氧菌 二代头孢菌素，三代头孢菌素：淋病奈瑟菌，G-杆菌 喹诺酮类+甲硝唑：厌氧菌 青霉素+四环素类,治疗(tr