肝脏病变CT诊断和介入治疗

1、肝脏病变CT诊断和介入治疗,影像学检查的目的,确定病变的性质、大小、位置 鉴别右上腹肿块的起源 了解肝的结构和其他病变,CT检查的适应症,凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症 确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓 手术后、导管化疗后的复查 对上腹部情况作全面了解,CT检查技术,平扫：发现病灶，了解肝脏情况，确定增强方案 增强：单期扫描-门脉期 双期扫描-动脉期+门脉期 双动脉期扫描-动脉早期+动脉晚期 多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期,肝脏解剖与正常CT表现,肝八段命名,正常CT表现,正常肝脏轮廓光滑，形态及解剖结构依断面位置不同而不同 肝脏分左

2、叶、右叶和尾叶。左叶以肝圆韧带（纵裂）分为左内和左外叶，右叶以肝右静脉分为右前和右后叶 肝实质密度均匀，45HU70HU ，较脾脏高,第一肝门,第二肝门,平扫和 动脉期、门脉期双期扫描,动脉早期,动脉晚期,双动脉期 和门脉期扫描,一过性灌注异常,肿瘤及肿瘤样病变,恶性：HCC、胆管细胞癌、转移性肝癌 良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤 肿瘤样病变：局灶性结节增生、炎性假瘤,原发性肝癌,大体病理分类,巨块型肝癌：肿块直径5cm，单个或密集结节融合而成的巨块以及2个以上的巨块 结节型肝癌：肿块直径5cm，单个或多个分布 弥漫型肝癌：结节很小，弥漫分布且较均匀,直接征象： 平扫：边缘模糊的略低密度

3、灶 增强：“快进快出”式强化，包膜征 间接征象： 肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓 肺转移,CT表现,平扫： 多为等或低密度，高密度少见 常伴有坏死、出血、脂肪变，钙化少见 可显示包膜 小病灶检出率低,动脉期： 有强化表现，均匀或不均匀 AVF 供血A 少血供病灶无强化表现 动脉期对小病灶的检出最有价值,A-V-F： 动脉造影证实的A-V-F的出现率为31.2 %63.2 % 肝动脉-门静脉瘘的比例为28%左右 肝动脉-肝静脉瘘的比例为2.414% 形成的机理： 通过门脉周围癌结节和门脉内癌栓逆流到门脉内 通过滋养门脉癌栓的供血动脉直接分流到门脉 HCC直接侵蚀动脉和门脉，造成动静脉的分流,门脉

4、期： 低密度 等密度 高密度 血供丰富，PV参与供血 延迟时间的选择 肝硬化背景 包膜强化,血管受侵： 血管不规则变细或中断 PV主干或分支充盈缺损 PV管壁有强化 PV海绵样变,门静脉癌栓,门静脉癌栓,门静脉海绵样变性,双动脉期的价值,显示富血供肿瘤强化的机会增加 更薄层的扫描提高了SHCC和MHCC的显示率 动脉晚期的价值更大，双动脉期+门脉期 进一步提高HCC的检出率和定性准确性,小肝癌的定义,中国肝癌病理协作组标准为： 单个癌结节最大直径3cm 多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和应3cm,小肝癌影像学检测的意义,早期诊断和早期治疗5年生存率复发率 AFP(甲胎蛋白) 临床检测的有

5、效手段 影像学检查技术肿瘤的确诊和定位 肝癌研究目标SHCC MHCC 癌前期病变,肝癌的肝内外扩散和转移,卫星灶 肝内胆管扩张 肝门LN压迫 肿块直接侵犯或压迫 胆管内癌栓 淋巴结转移 局部侵犯 血行转移,特殊类型的HCC,混合型 透明细胞型 硬化型 纤维板层样型 血管扩张型 外生型,外生型,术后随访,复发灶的表现和原发灶相同 术后残腔和复发灶的鉴别： 术后残腔： 水样密度，边界清楚 动脉期和门脉期均无强化 术后复发： 动脉期有强化表现,胆管细胞癌,CT表现,好发于左叶 病灶边界不清 动脉期轻度到中度强化 门脉期和延迟期有强化 肝内胆管扩张多见 延迟强化区内见到扩张的胆管,M70Y 体检发现

6、，无不适,M41Y 腹胀2月，右上腹痛1月,转移性肝癌,来源,恶性肿瘤最常转移的器官 经门静脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏 直接蔓延侵入肝脏 癌细胞脱落在腹腔引起种植转移，部分在肝表面着床形成接种结节,血供,血供丰富：肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性细胞癌、平滑肌肉瘤、类癌、甲状腺癌、部分肠癌 血供中等：结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、原细胞瘤、黑色素瘤 血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌,平扫： 病灶多而小，分布较均匀 多为低密度 边缘清楚或模糊 钙化(黏液腺癌、类癌、平滑肌瘤等,CT表现,增强： 动脉期： 明显强化，均匀或不均匀 等密度不能发现 不强化，仍为低密度 门脉期： 边缘强化，“牛眼征”，最具

7、特征性 囊样改变 门脉癌栓少见 其他脏器或淋巴结的转移,胰腺癌肝转移,胃癌肝转移,肝血管瘤,概述,最常见的良性肿瘤 中年女性多见 多为体检偶尔发现 其重要性在于和恶性肿瘤鉴别,病理,多为单发，922为多发性 90为海绵状血管瘤，切面呈蜂窝状 大的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化 分厚壁和薄壁,CT表现,平扫： 低密度，边界清楚 伴有脂肪肝时可为等密度或高密度 病灶较大者，可见到中央更低密度区 （疤痕、血栓形成、出血,增强： 典型表现 早期边缘强化，逐渐向中心扩展 早期中心强化，逐渐向周围扩展 延迟期基本充填 充填时间不少于3分钟 不典型表现 早期均匀强化，但持续时间长 早期均匀强化，门脉期和延迟期

8、为等密度 早期无强化，晚期周边强化，510充填 病灶始终无强化（纤维性血管瘤,肝腺瘤,概述,少见的良性肿瘤 起源于肝细胞 和口服避孕药有关 有完整的包膜 病灶内无中央疤痕和纤维隔，富有血管，常有出血灶,CT表现,动脉期明显强化，均匀或不均匀 门脉期为等密度或略高密度 延迟期为略低密度或等密度 各期可显示包膜 出血、囊变多见,血管平滑肌脂肪瘤,概述,好发于肝右叶，单发 女性多见 一般无包膜 厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同 分为混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型（血管瘤型、血窦扩张型,CT表现,平扫： 脂肪密度 动脉期： 实质部分不均匀强化 显示病灶中心血管影 门脉

9、期： 延迟强化，边界不清,F，50Y 体检超声发现左肝占位，无不适,局灶性结节性增生（ FOCAL NODULAR HYPERPLAGIA，FNH,病理,可发生于任何年龄，男女比例1:4 病灶单发，大小不一 无肝硬化病史 由正常的肝细胞和Kupffer氏细胞组成 常有中央星状纤维疤痕及放射状分隔 无包膜，极少部分病例具有包膜 富血供,CT表现,平扫： 低密度或等密度，疤痕区呈更低密度 动脉期： 显著强化，疤痕区早期无强化，显示供血血管 门脉期： 呈持续高密度强化，或呈等低密度 延迟期： 等或低密度，疤痕区强化 为显著特征,炎性假瘤 ( INFLAMMATORY PEUDOTUMOR OF LI

10、VER，IPL,病理,各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变 分型,CT表现,病灶形态多样性，相邻小病灶可融合 平扫： 等密度或低密度，边界不清 增强： 动脉期无强化 门脉期或延迟期病灶边缘强化、分隔强化、中心或壁结节强化，病灶边界显示清晰，似有缩小,肝囊肿,CT表现,圆形 边缘清楚锐利 平扫为低密度，CT值与水相似，合并感染、出血时，密度可增高 增强扫描，病变无强化,多囊肝 多囊肾,Caroli病,临床：常染色体、隐性、男性、青少年、 罕见、临床无特征 分类：单纯胆管扩张类 伴有肝硬化和门脉高压类 CT：周边胆管扩张（囊状、分支状） 小结石、肝硬化,F

11、，52Y,肝脏炎性病变,肝脏炎性病变,肝脓肿 肝结核 肝孤立性坏死结节 慢性活动性肝炎,肝脓肿,CT表现,圆形、类圆形，单发或多发 平扫：低密度灶，边缘较清晰， 增强：脓肿壁可表现为单环、双环及三环，脓腔不强化 可有轻微胸膜反应，右下肺反应性炎症和盘状不张,孤立性坏死结节（SOLITARY NECROTIC NODULE，SNN,病理： 凝固性坏死纤维包膜 CT： 圆形、卵圆形 平扫低密度 增强早期不强化，晚期可轻度边缘强化,M，50Y 外院体检B超发现右肝占位,肝硬化,CT表现,肝脏体积变化：早期增大、晚期缩小 肝叶比例失调，左叶相对增大 肝裂增宽，肝表面小波浪状 肝脏质地不均，肝硬化结节形

12、成 脾脏增大、门脉高压 肝癌形成,肝硬化结节( regenerative nodule,病理： 脂肪沉积含铁血黄素沉积 CT： 平扫呈等或低密度，增强均一强化 MRI： T1WI高信号，T2WI低信号,M，31Y 慢乙肝，肝硬化,血吸虫性肝硬化,病理与CT表现,病理： 肝包膜纤维化 、虫卵在门静脉小支内形成虫卵结节及纤维化 CT平扫： 肝包膜及垂直于肝包膜的肝实质内间隔条纹状钙化，使肝成为地图状（地图征） CT增强： 肝包膜及肝实质内间隔强化或肝内无定形强化,F，36Y 血吸虫性肝硬化,布-加氏综合征Budd-chiaris Syndrome肝静脉出口阻塞综合征,病理与CT表现,M 66Y 腹水待查,脂肪肝,CT表现,全肝或部分肝密度降低，低于脾脏及肝内血管 无占位效应 正常血管分布,肝外伤,CT表现,肝内血肿： 新鲜出血密度与肝组织无差别或稍高，需增强检查 1-2天后为高密度 最后密度降至低于肝，形似肝囊肿 包膜下血肿： 肝缘低密度影，与腹内积血不易鉴别 肝内假性动脉瘤： 发生于钝伤、手术或肝穿刺活检后,介入放射学在肝脏病变