CRRT发展与临床应用孙雪峰

1、解放军总医院、全军肾脏病研究所,孙雪峰,持续性肾脏替代治疗,CRRT,不仅可以有效清除体内存在的,一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细,胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内,环境平衡,CRRT,广泛应用于危重患者的治疗,肾脏病领域,非肾脏病领域,血液净化发展史,CRRT,特点和治疗机制,CRRT,的适应证和禁忌证,CRRT,处方设置,治疗模式的选择,血流量的设定,置换液处方的设定,置换液剂量的设定,提纲,CRRT,抗凝策略,抗凝的目的与凝血状态评估,抗凝方案,CRRT,并发症和需注意的问题,血液净化发展史,1845,年苏格兰化学家格雷安,Graham,首次提

2、出透析,dialysis,概念,定义了弥散、对流，奠定血液净化,的理论基础,弥散,对流,血液净化发展史,1913,年美国人,Abel,应用火棉胶制成第一台人工肾,提出人工肾脏,artificial kidney,术语,在动物进行透析，取得满意效果,标志血液透析的开始,血液净化发展史,1923,年德国人哈斯,Hass,第一次临床应用血液透析治疗,15,分钟,提出血液净化,blutauswaschung,术语,标志血液透析临床应用,血液净化发展史,1943,年荷兰人科洛夫,Kolff,成功制作转鼓式人工肾,治疗,15,例急性肾衰竭患者,1,例获救,血液透析史上里程碑,科洛夫被尊称为“人工肾之父,血

3、液净化发展史,1946,年加拿大人,Murray,成功制作蟠管,Ciol,型人工,肾，并易用于临床,1947,年瑞典,Alwall,研制成功固定型透析器,1955,年,Kolff,研制成功双管型人工肾，美国,Travenol,公,司批量生产,血液净化发展史,1947,年,MacNeill,报道平流型透析器,1960,年挪威人,Kill,应用铜仿膜研制成功平板透析器，临,床应用至,20,世纪,70,年代,1967,年,Lipps,应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器,血液净化发展史,1977,年,Kramer,创造了连续性动静脉血液滤过,CAVH,技术，开创血液净化治疗的新时代,平均动脉压,60m

4、mHg,高度水负荷患者,血流量,100ml/min,超滤率,200,600ml/h,持续,48h,Kramer P,Klin Wochenschr,1977,55(22):1121-1122,血液净化发展史,1980,年，中心静脉导管和血泵的应用，建立,CVVH,技术,1980,年,Paganini EP,报道缓慢连续性超滤,SCUF,1990,年,Sang YY,建立,CVVHD,技术,Freudiger H,报道,CVVHDF,2001,年，高容量血液滤过应用于临床,2003,年，建立连续性血浆滤过吸附技术,血液净化发展史,CRRT,特点和治疗机制,CRRT,的适应证和禁忌证,CRRT,处

5、方设置,治疗模式的选择,血流量的设定,置换液处方的设定,置换液剂量的设定,提纲,CRRT,抗凝策略,抗凝的目的与凝血状态评估,抗凝方案,CRRT,并发症和需注意的问题,连续性血液净化的特点,连续,24h,以上,单位时间超滤量减少,血液动力学稳定,采用对流方式,不影响循环血液的渗透压,利于清除大分子物质,清除炎性介质,采用高效滤器,调节机体内皮和,免疫功能,危,重,患,者,的,抢,救,连续性血液净化的治疗机制,清除毒素,保持心血管状态的稳定,维持水平衡,维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定,保护内皮细胞,调节免疫功能,调节体温,恢复骨髓造血功能,保护器官功能，提供生命支持作用,血液净化发展史,CRR

6、T,特点和治疗机制,CRRT,的适应证和禁忌证,CRRT,处方设置,治疗模式的选择,血流量的设定,置换液处方的设定,置换液剂量的设定,提纲,CRRT,抗凝策略,抗凝的目的与凝血状态评估,抗凝方案,CRRT,并发症和需注意的问题,连续性血液净化的适应证,1,肾性疾病,重症急性肾损伤,AKI,合并严重电解质紊乱,酸碱代谢失衡,脑水肿,伴血流动力学不稳定和需要,心力衰竭,持续清除过多水或毒性物质,肺水肿,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,严重感染,慢性肾衰竭,CRF,：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰,竭、血流动力学不稳定等,连续性血液净化的适应证,2,非肾性疾病,多器官功能障碍综合征,MODS,脓毒

7、血症或败血症性休克,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,挤压综合征,乳酸酸中毒,急性重症胰腺炎,心肺体外循环手术,慢性心力衰竭,连续性血液净化的适应证,2,非肾性疾病,肝性脑病,药物或毒物中毒,严重液体潴留,需要大量补液和营养支持,电解质和酸碱代谢紊乱,肿瘤溶解综合征,过高热,连续性血液净化的禁忌证,绝对禁忌证,无法建立合适的血管通路,相对禁忌证,严重的凝血功能障碍和活动性出血,血液净化发展史,CRRT,特点和治疗机制,CRRT,的适应证和禁忌证,CRRT,处方设置,治疗模式的选择,血流量的设定,置换液处方的设定,置换液剂量的设定,提纲,CRRT,抗凝策略,抗凝的目的与凝血状态评估,抗凝方案,CRR

8、T,并发症和需注意的问题,CRRT,治疗机制,清除毒素,保持心血管状态的稳定,维持水平衡,维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定,保护内皮细胞,调节免疫功能,调节体温,恢复骨髓造血功能,保护器官功能，提供生命支持作用,合,理,处,方,设,置,CRRT,治疗模式,连续性血液滤过,CVVH,CAVH,连续性血液透析,CVVHD,CAVHD,连续性血液透析滤过,CVVHDF,CAVHDF,缓慢连续性超滤,SCUF,高容量血液滤过,HVHF,连续性血浆吸附,CPFA,CRRT,治疗模式的选择,CRRT,治疗模式的选择主要取决于治疗目的,治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分,SCUF,维持体内酸碱代谢和电

9、解质平衡,CVVH,CVVHDF,清除中小分子毒素,CVVH,CVVHDF,清除炎症介质,HVHF,CPFA,多脏器功能支持,MARS,联,合,应,用,不同,CRRT,治疗模式的特点,SCUF,血流量,ml/min,50,200,CVVH,50,300,CVVHD,50,300,CVVHDF,50,300,透析液流量,ml/min,清除率,L/24h,12,36,10,20,14,36,10,20,20,40,超滤率,ml/min,中分子清除力,2,5,8,25,2,4,8,12,血滤器,透析器,置换液,溶质转运主要方式,高通量,对流（少量,无,高通量,需要,对流,高或低通量,无,弥散,高通量

10、,需要,对流弥散,清除的主要物质,用于清除液体,清除中小分,子物质,清除小分子,物质,清除中小分子,物质,CRRT,血流量的设定,CRRT,血流量的设定主要取决于,治疗模式,CRRT,的血流量一般从,50ml/min,开始逐渐增加,SCUF,和,CPFA,100,150ml/min,CVVH,和,CVVHDF,200ml/min,以上,置换液体速度,前稀释时置换液体速度要低于血流量的,50,后稀释时置换液体速度要低于血流量的,20,30,心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流,量设定不易过高,血管通路情况,CRRT,的滤器和稀释模式,滤器选择,通常采用高通量滤器,CVVHD,时可选

11、用低通量滤器,稀释模式,前稀释,不易凝血，使用抗凝剂少,滤器使用时间长等优点,清除效率降低,适用于每日清除液体超过,25L,或基础血粘度相对较高（血细,胞比容,35,时,后稀释,清除效率高，置换液用量少,容易凝血,CRRT,的透析液,置换液温度,原则上透析液,置换液温度不低于,35,温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换,液,透析液加温,温度过高易发生血液循环不稳定,高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应,CRRT,置换液处方的设定,原则,置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据,临床需求加以调整,置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整,常用配方,林格乳酸盐溶液,Kap

12、lan,配方,Port,配方,on-line,生产置换液,常用,CRRT,置换液处方,林格乳酸盐溶液,钠,135 mmoL/L,乳酸盐,25 mmol/L,钙,1.53.0 mmol/L,根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基,Kaplan,配方,第一组为等渗盐水,1 000 ml,10,氯化钙,20 ml,第二组为,0.45,盐水,1 000 ml,5,NaHCO3 84 ml,2,组交替输入,根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基,常用,CRRT,置换液处方,Port,配方,第一组为等渗盐水,1 000 ml,10,氯化钙,l0 ml,第二组为等渗盐水,1 000 ml,50,硫酸镁,1.6

13、 ml,第三组为等渗盐水,1 000 ml,第四组为,5,葡萄糖溶液,1 000 ml,5,NaHCO3 250 ml,根据需要加入,10%KCl,最终离子浓度,Na,143 mmol/L,Cl,116 mmoL/L,HCO3,34.9 mmol/L,Ca,2,2.07 mmol/L,Mg,2,1.56 mmol/L,葡萄糖,65.35mmol/L,设定,CRRT,置换液处方需要注意的问题,多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍,的患者不宜选择含乳酸盐的置换液,合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地,纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平,对于代谢性或呼吸性

14、碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度,的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血,症、心律不齐等并发症,对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液,酸化和组织乳酸产生过多的危险,设定,CRRT,置换液处方需要注意的问题,对于长时间低钠血症的患者,血钠浓度,125 mmol/L,患者，选用标准钠浓度的置换液,血钠浓度,125 mmol/L,患者，应设定高于患者实际血钠浓,度,10,15 mmol/L,的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每,日患者血钠浓度上升速度不宜超过,10,15 mmol/L,对于高钠血症的患者,选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的,3,4 mmol/L,则,增加,CRRT,过

15、程中低血压、脑水肿的危险,应设定低于患者血钠浓度的,2 mmol/L,左右的置换液、并给,与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症,设定,CRRT,置换液处方需要注意的问题,对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换,液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平,对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置,换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液,对于低钙血症的患者可选择,1.75 mmol/L,的置换液加以纠正，必,要时也可静脉补充钙制剂,对于高钙血症的患者可选择,1.25 mmol/L,的置换液,采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置,换液,设定,CRRT

16、,置换液处方需要注意的问题,重视患者血镁水平的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和,作用及使得低钾血症难以纠正,高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常控制血,糖,6.5,10mmol/L,高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率,严格的血糖控制,4.5,6.5mmol/L,发生低血糖危险增加,患者的死亡率也增加,CRRT,治疗剂量的分类,低容量,20ml/kg,h,标准容量,20,35ml/kg,h,高容量,36,50ml/kg,h,超高容量,50ml/kg,h,CRRT,治疗剂量的设定,设定治疗剂量的依据,治疗目的,患者的代谢状态,营养支持的需求,心血管状态,血管

17、通路和血流量状况,有效治疗时间,疗效,医疗成本的比值,CRRT,置换液剂量的设定,单纯急性肾衰竭,高容量血液滤过,HVHF,并不改善急性肾衰竭患者的预后,CRRT,与间断性血液滤过,IRRT,间断性血液透析,IHD,治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别,治疗剂量设定为,20,35ml/h/kg,体重,合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的,治疗剂量,50 ml/h/kg,体重的,HVHF,Lins RL, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,24 :512,Bagshaw SM, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :610

18、,血液净化发展史,CRRT,特点和治疗机制,CRRT,的适应证和禁忌证,CRRT,处方设置,治疗模式的选择,血流量的设定,置换液处方的设定,置换液剂量的设定,提纲,CRRT,抗凝策略,抗凝的目的与凝血状态评估,抗凝方案,CRRT,并发症和需注意的问题,CRRT,抗凝目的,维持体外循环，延长滤器寿命和保证,CRRT,顺利实施,预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的,DIC,和炎症反应,在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常,处于,DIC,前期或存在,DIC,的风险；因此在这类患者长时间实施,CBP,治,疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免,此时无抗凝剂治疗

19、必然加重患者发生,DIC,的风险,处于,DIC,前期或存在,DIC,的风险病人不宜采用无抗凝剂的,CBP,特别是,已经出现,DIC,的患者，更不宜采用无抗凝剂的,CBP,CRRT,前的评估,正确评估患者的凝血状态,因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管,内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态,常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出,血或风险,CRRT,前的评估,如何评估凝血状态,评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险,了解各项凝血指标的生物学意义，掌握正确分析凝血状态的,方法,血小板数量,血浆部分活化凝血酶原时间,凝血酶原时间,国际标准化比值,INR,D,双聚体

20、,纤维蛋白原定量,如何精确判断机体的凝血、纤溶状态,机体凝血、纤溶状态的判断、把握，关键在于证实凝,血酶、纤溶酶的产生。但体内凝血酶和纤溶酶的半衰,期极短，目前尚无法直接检测,目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶,时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的,如何判断,凝血、纤溶的生理过程,胶原、激肽,TFPI,a,a,炎性细胞浸润,TF,组织损伤,a,a,a,PC,TM,a,a,PF,1+2,凝血酶,凝血酶原,APC,ATIII,PS,a, a,TAT,PAI-1,XIII,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,XIIIa,稳定纤维蛋白,tPA,uPA,纤溶酶原,纤溶酶,FPA,2,PI,PIC

21、,FDP,D-dimer,Sonoclot,凝血分析仪的工作原理,Electromechanical,Electronic,Circuitry,电子回路,Transducer,传感器,Tubular Probe,一次性探测头,gbACT,活化凝血酶时间,CR,血液凝结率,PF,血小板功能,Direction of,Probe Movement,探针运动方向,Cuvette,试杯,通过一管形探针在装有血液标本和试剂的,试管中做每分钟超过上万次的振动,当血液,标本发生止血的各阶段变化时,探针遇到的,运动阻力被检测,经电脑处理表现出血液凝,固全过程的曲线,Sonoclot,曲线各段的意义,液相期,血

22、液凝结率,凝胶形成期,血块收缩,从表面脱离,血块回缩,如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态,选用敏感的指标,凝血指标,TAT,PF1+2,FPA,纤溶指标,PIC,D-dimer,血小板活化,PF4,GMP140,动脉针管端反映,体内凝血状态,静脉针管端反映体,外循环凝血状态,肝,素,和,低,分,子,肝,素,抗,凝,机,制,五聚糖,Xa,因子,标准肝素,ATIII,IIa,因子,低分子肝素,CRRT,前的评估,如何评估凝血状态,CRRT,前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶,活,性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间,国际标准化比值,D,双聚体、纤维蛋白原定量等凝,血指标,推荐实施血小板

23、功能、血浆前凝血酶片段,1+2,或凝血,酶,抗凝血酶,复合物的检测,CRRT,前的评估,正确分析血小板低下原因,血小板数量低下,血小板生成减少,出血,血小板活化、积聚，消耗性减少,血栓,如何判断血小板活化,P,选择素阳性血小板,金标准,血小板功能实验,伴有,D,双聚体增加,INR,低下,CRRT,抗凝策略,合理选择抗凝药物和剂量,原则是个体化、动态调整,采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少,抗凝剂用量,采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂,用量,CRRT,抗凝方案,临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶,活性,50,以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原

24、时间、凝血酶原时间,国际标准化比值,D,双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者,选择普通肝素作为抗凝药物,首剂量,20,40u/kg,体重，追加剂量,5,15u/h/kg,体重,依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整,CRRT,抗凝方案,临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶,活性在,50,以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原,时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者,选择低分子肝素作为抗凝药物,60,80IU/kg,体重静脉注射，每,4,6,小时追加首剂量的,1/3,1/2,静脉注射,随,CRRT,时间的延长而减少追加剂量,CRRT,抗凝方案,临床上存在

25、明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶,原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者,采用前稀释,选择阿加曲班作为抗凝药物,首剂量,0.05,0.1mg/kg,追加剂量,0.03,0.05 mg/h/kg,局部枸橼酸钠抗凝,首先选择无钙、无碱、低钠的置换液,依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量,CRRT,抗凝方案,对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病，国际,标准化比值较低、血浆,D,双聚体水平升高，血浆抗凝血酶,活性,在,50,以上的患者,低分子肝素,5000IU,每日,2,次皮下注射作为基础抗凝,CRRT,时先给于,4mg,dl,肝素生理盐水预冲，保留循环,20,分,钟

26、后给于,500ml,生理盐水冲洗,CRRT,过程中不再应用抗凝剂,CRRT,抗凝注意事项,无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶,的存在才能发挥,抗凝作用,各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶,从尿中丢失,导致抗凝血酶,缺乏、抗凝血酶,活性低于,50,的患者，肝,素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低,临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普,通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加,剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量,而应急检血浆抗凝酶,活性以明确原因,CRRT,抗凝注意事项,无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对,于临床诊断或可疑

27、的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次,应用肝素和低分子肝素,抗凝血酶,缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选,择阿加曲班作为抗凝药物,CRRT,抗凝注意事项,鱼精蛋白仅能与具有,16,18,个糖链以上的肝素结合，不能中和,小分子量低分子肝素的抗凝血因子,Xa,的作用，仅能中和低分子,肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分,子肝素的抗凝血因子,Xa,的作用,对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮,抗也不能选择,1,1,的剂量比,应考虑长时间,CRRT,后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况,选择鱼精蛋白拮抗剂量,CRRT,抗凝注意事项,阿加曲班一定要从滤器

28、前持续输入，不能直接静脉注入病人体内,也不能间断性给药；应在,CRRT,结束前,20,分钟停止追加剂量，保,证,CRRT,后病人凝血状态的恢复,枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化,并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体,内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠,必须从滤器前持续输入，直至,CRRT,结束,对伴有出血风险患者以阿加曲班作为,CRRT,抗凝剂的有效性和安全性的研究,解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所,孙雪峰,肖青,陈云爽,王涌,周建辉,马志芳,向晶,陈香美,研究背景,CRRT,在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实

29、施,CRRT,的患,者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险,如何选择选择抗凝治疗方案,理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝,保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降,低出血风险,普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局,部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和,或肺脏,功能障碍患者难以应用,阿加曲班,Argatroban,为人工合成的高度选择性凝血酶抑制,剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性,部位结合,主要在肝脏代谢,25,从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝,功能障碍不影响其代谢,半衰期为,15,20,分钟,选择合适剂量阿加曲班由管路动脉端持

30、续输入，达到滤器充分抗凝,阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢而失活，从而不影响体,内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应,阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的,血小板减少症或抗凝血酶缺乏的患者,Ikoma H. Haemost Thromb. 2002,Hursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008,目前仅见阿加曲班作为,CRRT,的抗凝剂的个例报告,Dager WE, Ann Pharmacother. 2003,缺乏前瞻、对照性研究,目的,探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向,患者实施,CRRT,的有效性和安全性,研究对象,20

31、06,年,7,12,月满足入选标准的解放军总医院住院患者,120,例,病例入选标准,因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能,不全，需要,CRRT,治疗、并满足下列条件之一者,合并消化道、皮肤粘膜等出血性疾病或外科手术后,24h,以内,APTT,50s,或,INR,2.0,血小板计数,6,109/L,病例排除标准,严重的肝功能异常,长期服用华法林等抗凝药物,既往患有血友病等遗传性出血性疾病,病例分组,全部,110,例患者随机分为,2,组，共实施,CRRT 351,例次,1,无抗凝剂组,44,例患者，男性,29,例，女性,15,例；平均年龄,63.3,16.9,岁；实施,CRRT 142,例次,

32、CRRT,前给与,4mg/dl,肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注,20,分钟后,500ml,生理盐水冲洗,CRRT,过程中不用抗凝剂,2,阿加曲班组,66,例患者，男性,35,例，女性,31,例，平均年龄,63.6,16.5,岁，实施,CRRT 209,例次,依据患者临床出血风险,CRRT,开始时从肝素泵注射阿加曲班首剂,3,6mg,CRRT,过程中持续追加,1,3mg/h,CRRT,结束前,20,分钟停止,追加,CRRT,过程中依据每,2h,应用床旁凝血检测仪即时检测血浆活化部分,凝血酶原时间,APTT,调整追加剂量,管路动脉端,APTT,CRRT,前的,120,则减少追加剂量,0.05

33、,1mg/h,管路静脉端,APTT,CRRT,前的,150,则增加追加剂量,0.05,1mg/h,达到,APTT,标准后，停止即时,ATPTT,监测，维持追加剂量,标本采集和观察指标,2,组患者分别在,CRRT,前、后采取静脉血检测血常规,APTT,INR,纤维蛋白原,Fn,D,双聚体,阿加曲班组在,CRRT,前管路动脉端、过程中每,2h,管路动脉端和静,脉端以及,CRRT,下机前管路动脉端采血，应用床旁凝血检测仪即,时检测,APTT,每,1h,记录动脉压、滤器测压、静脉压和跨膜压，并观察滤器和,管路的凝血状况,CRRT,治疗参数,2,组患者采用贝朗或,PRISMA,的,CRRT,机，选择,H

34、IPS18,或,M100,滤器,采用前稀释，置换液量,2000,4000ml/h,平均,2924,564 ml/h,血流量,190,23 ml/min,超滤率,2654,1213 ml/h,2,组患者间,CRRT,机和滤器选择、血流量、置换液量和净,超滤量无明显差别,实验结果,1,CRRT,治疗时间完成情况和滤器凝血情况,无抗凝剂组,CRRT,治疗时间,2,22h,平均,7.3,3.8h,其中,25,例次,16.9,因滤器和管路凝血没有完成预定治疗时间,阿加曲班组治疗时间,6,35.5h,平均,8.0,3.1h,均完成预,定治疗时间，没有发生滤器凝血；并且,CRRT,后,24h,内没有发,生明

35、显原有出血加重的临床表现或出血性疾病,2,CRRT,治疗过程中各种压力的变化,组别,无抗凝剂组,例次,142,动脉压,mmHg,116.2,44.4,静脉压,mmHg,103.5,40.7,跨膜压,mmHg,113.2,47.1,a,阿加曲班组,209,120.1,46.4,103.6,37.3,91.7,41.2,注：与无抗凝剂组比较,a,P,0.05,无抗凝剂实施,CRRT,可能引起滤器凝血，导致滤器寿命缩短,而阿加曲班可维持滤器的良好状态,3,CRRT,治疗前后各项凝血指标的变化,组别,无抗凝剂组,阿加曲班组,例次,142,209,标本采,集时点,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,组别,例次,标本采,集时点,WBC,10,9,L,13.5,9.0,12.4,7.4,12.8,8.3,12.9,9.1,Fn,g/L,Hb,g/L,80.0,18.8,81.9,15.0,87.2,2