中国抗菌药物临床合理应用指南

1、国家指导原则颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导,性文件,对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深,远的影响,规范医疗机构的用药行为,提高抗菌药物的治疗效果,降低不良反应,减缓细菌耐药性的产生,提高医疗质量和医疗安全,指导原则内容,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的,基本原则,第二部分,抗菌药物临床应用中的管理,第三部分,各类抗菌药物的适应证和注意事项,第四部分,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物使用现状,细菌耐药现状,常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点,抗菌药物的不良反

2、应,抗菌药物使用原则,经验治疗及目标治疗,抗菌药物预防性应用,特殊生理及病理状态抗菌药物应用,抗菌药物,PK/PD,运用,抗菌药物使用方案,我,国,抗,菌,药,物,应,用,现,状,1,抗菌药物应用指征太松,2,过度应用为主要倾向,重复使用,过大剂量使用,过长时间使用,过多联合使用,3,对抗菌药物了解不足,抗菌活性,抗菌谱,药代药效特征,毒副反应,4,利益驱使,5,抗生素自由购买,6,人用抗生素的广泛使用,住院患者的抗菌药物使用率,60%-90,广谱抗生素和联合用药,58,住院药费占总额比例,50,我国,ADR,死亡率,20,万人,年,其中,40,抗菌药物,我国,3,万儿童,年药物性耳聋,其中,

3、95,氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物,内酰胺类,比例,50.9,头孢菌素类,青霉素类,喹诺酮类,31.9,19.0,19.6,氨基糖甙类,大环内脂类,其他,8.4,4.0,17.1,医院内抗感染药物使用频率及经费比,调查范围,患者使用频率,占药品总经费比例,WHO 20 30 15 30,国内,50 80 25 45,销售额前,10,位药物,WHO,降脂类等药物。没有抗感染药物,国内：有,4,种抗生素（多为头孢类）排名第,1,2,4,5,位,医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他,们不加节制地使用而导致这份礼物即将,毁灭,Nom

4、an Simmos,抗菌药物临床应用指导原则,在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也,出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如,不,良反应的增多,细菌耐药性,的增长，以及,治疗的失败,等,给患者,健康乃至生命,造成重大影响,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变迁,A,耐甲氧西林金葡菌,MRSA,感染率增高,凝固酶阴性葡萄球菌,MRSCN,引起感染增多,B,耐青霉素肺炎球菌,PRP,在世界范围传播,C,耐万古霉素肠球菌,VRE,感染出现,D,超广谱,内酰胺酶,ESBL,耐药细菌显著增多,肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等,E,头孢菌素酶,AmpC,酶）耐药细菌感染出现,阴沟、产气肠

5、杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等,F,MDR,铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌,图,细菌耐药机制示意图,耐药机制,产生各种灭活酶,内酰胺酶,氨基糖苷钝化酶,氯霉素乙酰转移酶,靶位改变,PBPs,改变,DNA,旋转酶改变,RNA,多聚酶改变,合成,D,丙氨酸,D,乳酸，阻结合,泵出增多,膜通透性减少,生物膜形成,有关抗菌药物,内酰胺类,氨基糖苷类,氯霉素,内酰胺类,喹诺酮类,利福平,产生的主要细菌,GNR,葡萄球菌、淋球菌,GNR,葡萄球菌、肠球菌,GNR,葡萄球菌,MRSA,PRSP,GNR,GNR,葡萄球菌、链球菌,奈瑟菌,VRE,GNR,葡萄球菌、链球菌,支原体,GNR,铜绿假单胞菌等,万

6、古霉素,内酰胺类,喹诺酮类,喹诺酮类,氨基糖苷类,多数抗菌药,抗菌药物与,附加损害,的相关性,MRSA,三,代,头,孢,菌,素,VRE,产,ESBLs,菌株,难辨梭状芽孢杆菌,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,喹,诺,酮,四代头孢菌素,头孢吡肟,常用抗菌药物的特点及应用,一,内酰胺类抗生素,一,青霉素类,1,青霉素,G,普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,等,多种,G,菌感染,如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌,白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染,脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染,支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌

7、、奴卡菌和真菌等,耐药,2,耐青霉素酶青霉素类,甲氧西林,苯唑西林,氯唑西林,双氯西林、氟氯西林,对葡萄球菌,金葡和凝固酶阴性葡球,不产酶和产青霉素酶株有作用,限用于,产青霉素酶,并对甲氧西林,敏感,的葡萄球菌感染,3,广谱青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,匹氨西林、巴氨西林等,对,肠杆菌科,细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强,4,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类,1,羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林,2,脲基青霉素如,哌拉西林,piperacillin,3,苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林,对,肠杆菌科,作用更广更强,铜绿假单胞菌,有良好作用,用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染,5,

8、主要作用于,G,杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林,对,肠杆菌科,细菌有良好抗菌作用,对,G,菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,二,头孢菌素类,Cephalosporins,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等,第,1,代头孢菌素,头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定,对青霉素酶稳定,G,球菌,包括产,青霉素酶,MSSA,和某些,G,菌所致感染,可被,G,杆菌,内酰胺酶所破坏,第,2,代头孢菌素,头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等,抗,G,杆菌,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差,第,3,代头孢菌素,对多种,内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪,头孢唑肟、头孢噻

9、肟,头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰,G,杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染,病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药,头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染,头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强,头孢三嗪、地嗪长半衰期,对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效,第,4,代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等,抗菌谱和活性适应证与第,3,代基本相似，对,G,球菌作用增强,对,MRSA,和厌氧菌作用仍不理想,对,内酰胺酶比,3,代头孢菌素更稳定,对,TEM-4,SHV-2,SHV-3,SHV-4,等,ESBLs,仍不稳定,肠杆菌属等,产生,1,型内酰

10、胺酶稳定性好,AmpC,基因,1,型内酰胺酶,G,菌的编码,内酰胺酶的结构基因,肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的,AmpC,基因表达,可被,内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高,对多种,内酰胺酶类药物（包括第,3,代头孢菌素）的交叉耐药,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素,分类,第,1,代,第,2,代,第,3,代,第,4,代,抗菌活性,对,G,菌,对,G,菌,对,内酰胺酶的稳定性,金葡菌,G,杆菌,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类,头霉素类（类二代,头孢西丁、头孢美唑,氧头孢烯类（类三代,拉氧头孢,单环类,氨曲南（君刻单,碳青霉素烯类,亚胺培南,

11、西司他丁,抗厌氧菌,对脆弱类杆菌效差,抗厌氧菌,对脆弱类杆菌有效,不宜用于铜绿假单胞菌感染,抗铜绿假单胞菌等,G,杆菌，窄谱，耐酶,超广谱,多重耐药菌引起的严重感染,泰能,对酶稳定,但对,MRSA,屎肠球菌,美罗培南（美平,洋葱假单胞菌及嗜麦芽,帕尼培南,克倍宁,窄食单胞菌效差,厄他培南,怡万之,比阿培南,安信,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,泰能,美平,克倍宁,Imipenem Meropenem Panipene,G,菌,肠杆菌科,绿脓杆菌,厌氧菌,+,+,+,+,对去氢肽酶,稳定性,中枢毒性,不稳,稳定,尚稳定,内酰胺酶抑制剂和,内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,对

12、质粒介导的,内酰胺酶有强大抑制作用,克拉维酸、舒巴坦对,染色体介导的,I,型,内酰胺酶,的抑制作用甚差,他唑巴坦对部分染色体介导的,内酰胺酶有抑制作用,替卡西林,阿莫西林,氨苄西林,克拉维酸,头孢派酮,氨苄西林,替卡西林,阿莫西林,舒巴坦,哌拉西林,他唑巴坦,二、氨基糖苷类临床应用,链霉素,阿米卡星、奈替米星,新霉素、卡那霉素、巴龙霉素,庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等,主要抗需氧和兼性厌氧的,G,杆菌及葡萄球菌,链霉素,结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素,G,杆菌感染,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌,阿米卡星,对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,奈替米星,抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假

13、单胞菌略差,立克菌新,但耳、毒性较低,阿贝卡星,对,MRSA,有较强抗菌作用,arbikacin,需与其他药联合应用,细菌对不同品种之间有部分或完全性,交叉耐药,三、喹诺酮类药物临床应用,1,第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多,2,第二代：砒哌酸等。对,G,杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗,3,第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星,氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星,培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等,4,第四代：莫西沙星、加替沙星等,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性,多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差,呼吸喹诺酮,左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,对,G,球菌、厌氧

14、菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌,作用显著增强,对一部分,内酰胺类耐药的细菌也有效,1,明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用,2,分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药,3,正规治疗,72h,后，无好转或者有加重者，换药,4,不将本类药物作为局部外用药,5,掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性,6,限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用,目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当,对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强,且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用,不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药,不宜作为治疗结核病的一线用药,四、大环内

15、酯类临床应用,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素,地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等,红霉素,抗菌谱窄,G,厌氧菌）等与青霉素相似,非典型致病菌,抗菌活性强，（为红霉素的,4-6,倍,组织分布广泛，胃肠道反应少,抗菌活性优于红霉素,抗菌活性与红霉素相似，半衰期,30h,抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期,41h,肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞,罗红霉素,克拉霉素,地红霉素,阿齐霉素,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强,4,8,倍,用于葡萄球菌等,G,球菌感染和厌氧菌,感染,在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化

16、脓性关节炎,适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的,各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染,细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药,林可霉素类不宜与大环内酯类合用,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种,G,球菌及杆菌强大抗菌作用,MRSA,MRSE,及肠球菌、艰难梭菌,亦有良好作用,治疗严重,G,球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等,艰难梭菌引起的假膜性肠炎,耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎,肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用,替考拉宁,壁霉素,teicoplanin,对大多数金葡菌,包括,MRSA,肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮,葡萄球

17、菌的作用与万古霉素相似,1,次,日，耳、肾毒性少见,斯沃,利奈唑胺,600mg,静脉滴注,g12h X10-14d,七、磺胺类及甲氧苄啶,TMP,抗菌谱广，对,G,球菌和肠杆菌科细菌作用好,MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌和,肺孢子菌,感染,抗菌药物的不良反应,1,毒性反应,1,神经系统,脑病,青,G,氨基糖苷类,INH,甲硝唑、氯霉素等,听神经损害,氨基糖苷类,周围神经病变,INH,EMB,氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类,N-M,接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类,精神症状,喹诺酮,INH,普卡青霉素、氯霉素,2,肝脏,红霉素类,INH,RFP,两性霉素,B,四环素类等,3,肾脏,氨基糖苷类,1,代头孢

18、、万古霉素、二性霉素,B,多黏菌素,4,胃肠道,5,血液系统毒性反应,溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类,两性霉素,B,喹诺酮类及磺胺药,凝血功能障碍：头孢菌素,头孢孟多、头孢哌酮,抑制肠道细菌产生,VitK,的作用而影响凝血功能,具有,甲基四氮唑侧链,的头孢菌素还可干扰,VitK,在体内循环,在,7,位碳原子上有,COOH,基团的头孢菌素可阻抑,血小板,的凝聚,头孢孟多、头孢哌酮等,6,醉酒样”反应,含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇,脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体,内积聚，出现“醉酒样”反应,7,其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2,过敏反应,1,过敏性

19、休克：青霉素最易发生,氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类,氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生,2,皮疹,均可能发生,青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见,3,药物热,用药后,7,12,天,弛张热或稽留热,内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生,应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高,虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释,伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应,停用抗生素后,1,2,天内体温迅速恢复正常,4,光敏反应,由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性,比原药增高,10,倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射,5,血清病样反应及血管神经性水肿,多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、

20、关节痛、荨麻疹,淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重,但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命,3,肠道菌群失调,二重感染,抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染,多为,耐药,金葡菌、表葡菌，某些,G,杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆,菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎,抗菌药物的合理应用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,二、尽早查明感染病原，针对性用药,三、制定合理、科学的给药方案,四、抗菌药物的个性化给药原则,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,1,治疗性用药指征,1,根据患者的症状、体征及血、尿常规等,实验室检查结果初步诊断为细菌性感染

21、者,2,经病原检查确诊为细菌性感染者,3,由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌,支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部,分原虫等其它病原微生物所致的感染,2,预防性用药指征,1,内科、儿科领域,1,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,预防新生儿眼炎,1%AgNO,3,滴眼液,进入非洲疫区,注射防疟疫苗,2,预防在一段时间内发生的感染,预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP,防止,A,组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普,通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,预防性用药指征,2,外科领域,手术类型抗菌药物是否,使用,抗菌药物的选择,给药方法,手

22、术类型与抗菌药物是否使用,级别,手术类型,用药原则,提倡不进行预防用药,仅在下列情况时,1,手术范围大、时间长、污染机,会增加,2,手术涉及重要脏器,3,异物植入手术,4,高龄或免疫缺陷者等高危人群,类,手术野为人体无菌部位，局部无,清洁级,炎症、无损伤，也不涉及呼吸道,消化道、泌尿生殖道等人体与外界,75,相通的器官,类,上下呼吸道、上下消化道、泌尿,由于手术部位存在大量人体,寄殖菌群可能污染手术野,清洁,生殖道手术，或经以上器官的手术,污染级,如经口咽部手术、经阴道子宫切除,需预防用抗菌药物,术、经直肠前列腺手术、开放性骨,折或创伤手术,类,由于胃肠道、尿路、胆道体液,污染级,大量溢出或开

23、放性创伤未经扩创等,已造成手术野严重污染的手术,10,需预防用抗菌药物,抗菌药物的选择,依预防目的而定,1,预防术后切口感染,头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢,苯唑西林”等广谱青霉素,肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌,头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢,2,预防手术部位感染或全身性感染,依据手术野可能污染的菌种,结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,二代三代头孢,甲硝唑,哌拉西林,新霉素,红霉素（甲硝唑）”肠道准备,肝、胆手术,头孢哌酮或头孢曲松,对,内酰胺类过敏病人用“克林霉素”,用药要求,1,广谱有效,杀菌,非抑菌,2,安全,氨基糖苷类、超广谱类慎用,3

24、,价格相对较低,万古霉素,MRSA,给药方法,1,起始,术前,0.5,2,小时内或麻醉开始时,下消化道手术特例,2,剂量,手术时间较短,2,小时,术前一次,手术时间,3,小时或失血量,1500 ml,术中,给予第,2,剂,t,1/2,短）。宜选择长,t,1/2,药品,3,途径,ivd,20-30min,起效,开始手术,4,有效覆盖时间,至手术结束后,4hr,总的预防用药时间不超过,24hr,个别情况可,延长至,48hr,以上：心胸外科,72hr,ASHP,污染手术可依据患者情况酌量延长,5,转换,手术前已形成感染者,治疗性应用,未用抗生素,感染发生率,抗生素预防,感染发生时间,图,抗生素预防感

25、染发生率和感染时间的影响,一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推,迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生,Lindsey R.Baden, M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,二、尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在,尽早查明感染病原，根据病原种类及细,菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,要求,有条件的医疗机构，住院病人必,须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即,送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果,门诊病人可根据病情需要开展药敏工作,经验用药问题,可根据患者的发病情况、发病场所、原,发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌,并结合当地

26、细菌耐药状况先给予抗菌药物经验,治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳,的患者调整给药方案,实际情况：目前医疗实践中,80,以上，依,靠经验用药,支气管扩张合并感染,治疗原则,支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并,保持呼吸道引流通畅,病原治疗,常见病原,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,宜选药物,氨苄西林，阿莫西林,克拉,维酸，氨苄西林,舒巴坦,青霉素,第三代头孢菌素,可选药物,第一代或第二代头孢菌,素,阿莫西林，氨苄西林,氟喹诺酮类,厌氧菌,肺炎克雷伯菌等,肠杆菌科细菌,阿莫西林,克拉维酸,氨苄,克林霉素，甲硝唑,西林舒巴坦,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，

27、第四代头,孢菌素,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,哌拉西林氨基糖苷类,抗铜绿假单胞菌头孢菌,素氨基糖苷类,社区获得性肺炎,治疗原则,1,尽早开始抗菌药物经验治疗,2,住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染,色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养,3,轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床,表现显著改善并能口服时改用口服药,病原治疗,1,经验治疗,2,明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验,结果调整用药,社区获得性肺炎病原菌,其他,15,流感嗜血杆菌,11,卡他莫拉氏菌,3,流感嗜血杆菌,卡他莫拉氏菌,肺炎链球菌,支原体,病毒,衣原体,金葡,肠道菌,病毒,假

28、单胞菌,支原体,18,肺炎链球菌,40,其他,社区获得性肺炎的经验治疗,相伴情况,常见病原,宜选药物,不需住院,肺炎链球菌,青霉素,无基础疾病,肺炎支原体,氨苄（阿莫）西林大,青年,嗜肺军团菌,环内酯类,流感嗜血杆菌,不需住院,同上；革兰阴,第一代或第二代头孢菌,有基础疾病,性杆菌；金葡,素大环内酯类,老年,菌,需住院,可选药物,第一代头孢菌素大环内酯类,氨苄西林,舒巴坦或阿莫西林,克拉维酸大环内酯类；氟喹,诺酮类大环内酯类,同上；革兰阴,第二代或第三代头孢菌,氟喹诺酮类大环内酯类,性杆菌，金葡,素大环内酯类，氨苄,菌,西林,舒巴坦或阿莫西林,克拉维酸大环内酯类,同上；革兰阴,第三代头孢菌素大

29、环,性杆菌，金葡,内酯类，氟喹诺酮类,菌,大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广,谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或,头孢菌素类大环内酯类,重症患者,社区获得性肺炎的病原治疗,常见病原,肺炎链球菌,流感嗜血杆,菌,宜选药物,青霉素，氨苄（阿莫）西林,氨苄西林，阿莫西林，氨苄,西林,舒巴坦，阿莫西林,克,拉维酸,可选药物,第一代或第二代头孢菌素,备注,第一代或第二代头孢菌素,10,40,氟喹诺酮类,的菌株产,内酰胺酶,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌属,革兰阴性杆,菌,金葡菌,红霉素等大环内酯类,红霉素等大环内酯类,红霉素等大环内酯类,第二代或第三代头孢菌素,苯唑西林,氯唑西林,氟喹诺酮类，多西环素,

30、氟喹诺酮类,多西环素,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类，?内酰胺类,内酰胺酶抑制剂,第一代或第二代头孢菌素,克林霉素,三、制定合理、科学的给药方案,根据病原菌、感染部位、感染严重,程度和患者的生理、病理情况制订抗菌,药物治疗方案，包括,抗菌药物的选用品种,给药剂量,给药次数,给药途径,用药疗程,联合用药,抗菌药物的选用品种,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,要求在感染部位达到有效的抗菌浓度,前列腺炎,氟喹诺酮类、大环类酯类,SMZ/TMP,等,骨髓炎,林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等,脑膜炎,SD,青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲,松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等,肝胆道感染,头孢哌酮和头孢

31、曲松、氟喹诺酮类、利,福平、大环类酯类、林霉素类等,泌尿系统感染,SMZ/TMP,头孢菌素类、青霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类等,给药剂量,1,治疗重症感染剂量宜,较大,剂量高限,给药次数,临床药理,学,PK/PD,理论,根据药代动力学和,药效学相结合的原则给,药,青霉素类、头孢菌,素类和其他内酰胺类,红霉素、克林霉素等消,除半衰期短者，应一日,多次给药,如败血症、感染性,心内膜炎等和抗菌药物,不易达到的部位感染,如,CNS,2,治疗单纯性下尿路感,染较小剂量,剂量低限,由于多数药物尿药,浓度远高于血药浓度,氟喹诺酮类、氨基,糖苷类等可一日给药一,次,重症感染者例外,抗菌药物的,P K/P D

32、,分类,杀菌作用,主要参数,特,性,时间依赖性,T,MIC,短,PAE,时间依赖性,AUC,0-24hr,MIC,长,PAE,浓度依赖性,C,max,MIC,AUC,0-24hr,MIC,抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类、氨,曲南、红霉素等老一代大环,内酯类、林可霉素,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖,肽类、咪唑类抗真菌药,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,甲硝唑类、两性霉素,B,用药疗程,给药途径,1,轻症感染,po,2,重症感染、全身性感,染,iv+po,序贯疗法,3,避免局部应用抗菌药物,易引起过敏反应或,导致耐药菌产生,1,一般用至体温正常、症状,消退后,72,96,小时,2,严重感染：败血症、感染,性心

33、内膜炎、化脓性脑,膜炎、伤寒、布鲁菌病,骨髓炎、深部真菌病,结核病等,需较长的疗程方能,彻底治愈，并防止复发,联合用药,仅在下列情况,1,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重,感染,2,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2,种或,2,种以上病原菌感染,3,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败,血症等重症感染,4,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药,性的感染，如结核病、深部真菌病,联合用药通常采用,2,种药物联合,四、抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,老年人,新生儿、儿童,孕妇和授乳妇,特殊病理状况,肝功能减退,肾功能减退,老年人抗菌药物使用,1,老年

34、人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,可用正常治疗量的,2/3,1/2,2,宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物,常用：内酰胺类,避免：氨基糖苷类,糖肽类,新生儿抗菌药物用后可能的不良反应,抗菌药物,不良反应,氯霉素,磺胺药,喹诺酮类,发生机制,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排,泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,不明,灰婴综合征,脑性核黄疸,软骨损害,动物,四环素类,氨基糖苷类,齿及骨骼发育不良,牙齿黄染,肾、耳毒性,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,肾清除能力差，药物浓度个体差异大,致血药浓度升高,万古霉素,磺胺药及呋,喃类,肾、耳毒性,溶血性贫血,同氨基糖苷类,新

35、生儿红细胞中缺乏葡萄糖,6,磷酸脱氢,酶,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA,分类,A,在孕妇中研究证实无,危险性,B,动物中研究无危险性,青霉素类,但人类研究资料不充分,头孢菌素类,或对动物有毒性，但人,青霉素类内酰胺,酶抑制剂,类研究无危险性,氨曲南,美罗培南,厄他培南,抗微生物药,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C,动物研究显示毒性,人体研究资料不充分,但用药时可能患者的受,益大于危险性,D,已证实对人类有危,险性，但仍可能受益多,亚胺培南,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氨基糖苷类,氟康唑,伊曲康唑,酮康

36、唑,氟胞嘧啶,磺胺药,甲,氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,四环素类,乙硫异烟胺,利巴韦林,X,对人类致畸，危险性,奎宁,大于受益,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,林可霉素,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星等氨,基糖苷类,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,培氟沙星,两性霉素,B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,万古霉素,氧氟沙星,去甲万古霉素,左氧氟沙星,多粘菌素,环丙沙星,诺氟沙星,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,肝功能减

37、退时的,应用,按原治疗量应用,严重肝病时减量,慎用,异烟肼,磺胺药,肝病时减量慎用,肝病时避免应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,红霉素、阿奇,霉素等大环内,酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,舒,巴坦,氨苄西林,舒巴,坦,阿莫西林,克拉,维酸,替卡西林,克拉,维酸,哌拉西林,三唑,巴坦,氯霉素,两性霉素,B,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑,口,服液,肾功能减退时,的应用,可应用，按,原治疗量或,略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素

38、,链霉素,四环素,土霉素,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南,西,司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁,唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治,疗量需减少,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,避免使用,确有指征应,用者调整给,药方案,不宜选用,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,国家指导原则要求,各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则,建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合,理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质,量和综合目标管理考核

39、体系,我省管理规范进一步明确,组织设置,职责与任务,管理办法,管理要求,非限制使用,经临床长期应用证明安全、有效，对,细菌耐药性影响较小，价格相对较低,轻度与局部感染,限制使用,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药,性影响、药品价格等某方面存在局限性,严重感染、免疫功能低下者合并感染,特殊使用,不良反应明显，不宜随意使用或临床需,要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果,的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性,任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药,物者；药品价格昂贵,分级管理原则,抗感染疗程,感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等,流感嗜血杆菌,肠杆菌属、不动杆菌,肺

40、孢子菌,铜绿假单胞菌,金葡菌,10,14,天,14,21,天,14,21,天,21,28,天,21,28,天,其中,MRSA,可适当延长疗程,疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定,ATS,初始经验性治疗应努力将疗程从传统的,14-21d,缩短至,7d,军团菌、支原体及衣原体,14,21,天,治疗新方法,1,序贯疗法,内酰胺类、氟喹诺酮类,2,单次给药,新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素,3,替代疗法,马斯平、特治星,ATS,限制政策可以减少特殊耐药菌的流行,处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率,4,降阶梯法,碳青霉烯类,降,阶,梯,治,疗,De-Escalation

41、Therapy,对危重病人,产,ESBLs,菌感染，应当及时,用广谱抗生素，剂量要足,即,重锤猛击,以挽救病人的生命,开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药,随后,针对性微生物学检查结果,根据临床治疗效果,调整抗生素,危及生命的重症感染,有,ESBL,感染,免疫功能不足者,已用过多种抗生素无效时,降阶梯治疗,De-escalation Therapy,应用最广谱抗生素改善预后,降低死亡率，预防器官功能障碍,缩短住院时间,随后,4872,小时,根据微生物学检查,注重降级治疗,减少耐药发生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J,

42、et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and,treatment of ventilator,associated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955,起始充分治疗,Initial,Adequate,Therapy,恰当治疗,Appropriate,目标,提高患者的生存率,降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guideline

43、s for the management of adults with,hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005,171(1):388-416,起始充分治疗,Initial,Adequate,Therapy,起始恰当治疗延误,DIAT,充分治疗,AT,不充分治疗,Inadequate therapy,不仅包括不恰当治疗,Inappropriate therapy,IT,定义为不能覆盖所有分离,病原菌,还包括起始恰当治

44、疗延误,DIAT,DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158,164,一项在,12,所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,起始充分治疗能够明显降低死亡率,100,P,0.003,80,75.0,P,0.02,60,50.0,40,22.4,20,15.1,注,归因死亡定义为,院内获得性肺炎,为死亡的首要原,因或原因之一,0,接受充分治疗,未接受充分治疗,接受充分治疗,未接受充分治疗,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219,一项在阿根廷医院,65,例,VAP,患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,充分治疗,100,89.0,80,不充分治疗,92.0,死,亡,率,60,56.