高血压的规范化治疗与管理

1、社区高血压规范化治疗与管理,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(,按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高； 女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性； 从南方到北方，高血压患病率呈

2、递增趋势； 高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高,2010中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国

3、 K/Na=0.45,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区,表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,2010中国高血压防治指南,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危

4、险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫 半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变失明,冠心病心绞痛、心肌梗死、 心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增

5、长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。 精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等,2010中国高血压防治指南,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高 吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 缺乏身体活动、精神过度紧张等,高血压与哪些因素有关,高血压,食盐过多 口味过

6、重,遗传,精神紧张 压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,血压水平分类和定义,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准,2010中国高血压防治指南,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南 血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法 和主要依据,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压 所不具备的特殊价值,诊室 血压,动态

7、血压,家庭自 测血压,是诊所血压的补充，有助于调整 治疗并提高患者依从性,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证； 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂； 测量体位合适，测前休息、避免影响因素； 选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音,2010中国高血压防治指南,意义： 家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响； 是高血压诊断的参考信息； 评价疗效，调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性。 要求： 患者及家属需接受培训,家庭自测血压,测定频率： 新诊断高血压患者： 连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一

8、天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考； 血压稳定达标者： 每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； 血压不稳或未达标者： 建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前； 高血压诊断参考标准： 135/85mmHg,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问： 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血

9、压及并发心脑肾损害的表现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； 既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等 体格检查： 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目： 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）； 心电图,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目： 24小时动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血

10、糖（当空腹血糖6.1mmol时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性

11、65岁；吸烟 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社区不作要求,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续,LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/m

12、in/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol,二、靶器官损害（TOD,社区卫生中心如无条件不作要求,LVH：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度,心血管预后的影响因素,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA 心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF 肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M1

13、33umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗

14、 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并

15、存的临床疾病。 降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,2010中国高血压防治指南,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治

16、疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。 中危病人可先治疗数周 所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。 控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。 不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。 体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力

17、活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。 减轻精神压力，保持心理平衡,目标: 每天6克/人 尽量避免含盐的熟食和零食 尽可能减少烹调用盐 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐,减少食盐摄入,盐摄入量 g/d,减少脂肪类物质的摄入,总 脂 肪总热量的 30%；饱和脂肪酸7%；胆 固 醇300毫克/天 食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。 少吃或不吃肥肉和动物内脏。 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮； 避免煎炸，代之为烤； 多做非脂类食品，先饱为快； 多吃脱脂食品； 所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。 其他动物

18、性食品也不应超过1-2两/日。 每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两,控制体重,超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。 成年人正常体质指数（BMI）为18.5-23.9kg/m； 24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重； 28 kg/m为肥胖，应减重。 成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重降低5%-10%。 减重的速度因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重,减轻精神压力，

19、保持心理平衡,心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因：过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平

20、稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压 联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应 个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB) 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂,一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类,2010中国高血压防治指南,二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平

21、滑肌细胞 降低血管张力和收缩力 引起血管扩张 降低外周阻力 降低动脉血压,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病,2010中国高血压防治指南,CCB：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应： 踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类CCB的优势,CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂,二）利

22、尿药,2010中国高血压防治指南,国内无上市产品；# 指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS: 肾素-血管紧张素系统,主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,利尿药降压机制与应用（续,髓袢利尿药： 排钠

23、利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用： 非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续,保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸 收，促进钾的排泌； 醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾； 醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗,Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome,主要不良反应,排钾利尿药： 剂量降压效

24、应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症 保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育,三）-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,NE：去甲肾上腺素,高血压合并 快速

25、性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常 禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘 慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI,2010中国高血压防治指南,五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB,2010中国高血压防治指南,中国未上市,血管紧张素I

26、I的多种生物学作用,血管紧张素 II,Modified after Burnier, M 吸烟 BP14899mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L 血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol 动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm 血压中度升高，昼夜节律消失,BMI：体重指数,治疗原则是什么,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采

27、用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症,治疗的主要目标,优化生活方式的目标：戒烟 体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2 腰围目标：90cm 血压的靶目标：130/80mmHg 血糖目标：餐后2h 7.8mmol/L 血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L 尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L,如何调整治疗方案,一、非药物治疗 低盐、低脂、戒烟，控制饮食， 增加体育活动，使体重达标； 二、降压方案调整 原治疗方案的缺陷： 选择药物及联合治疗不合理 患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿 但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压

28、药 服药不规律 治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应： 首选强效、长效降压药； （尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象） 优选RAS抑制剂 （针对代谢综合征、蛋白尿） 降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am) 纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am) 非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物,RAS：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访： 至三个月时，血压12882mmHg , 脉搏62次分 甘油三酯达标 微量蛋白尿转阴， BMI26.

29、5kg/m2 （超重） 烟量减少一半，但未能彻底戒除 继续原治疗，并强化戒烟及体重控制 经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI：体重指数,病 例 二,患者，女性，65岁 主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5左右。 半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。 无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家

30、族史,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白,体格检查,BMI 27.5Kg/m2， 体重66kg, 腰围 90cm BP 165/108mmHg， 颈部血管杂音（）， 心率 88次/分，律齐，杂音（）； 腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿,实验室检查,尿常规：正常； 血肌酐：108.0umol/L eGFR 46.9ml/min. 尿蛋白：508 mg/ 24h 血脂（mmol/L） ： TG：1.87； TC：6.12； HDL-C：0.94；LDL-C 4.05； 血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7 HbA1c：7.4,eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续,血钾： 3.35 mmol/L ，尿钾：23.2 mmol/L 尿钠：169.5 mmol/24h， 尿醛固酮：8.41 ug/24h 血醛固酮：基础：103.4 ，立位：183.4 pg/ml 血浆肾素：基础：0.20 ，立位：1.05 ng/ml/h 血醛固酮肾素活性（ARR）： 240 （不支持原醛,ARR：血浆