骨关节疾病的社区康复

1、目 的 要 求,掌握颈椎病的社区康复评定及康复治疗 掌握全髋、膝关节置换术后各阶段的康复目的和治疗措施 熟悉肩周炎的康复目标及康复评定 熟悉全髋、膝关节置换术后的康复目标 了解颈椎病的分型及诊断标准 了解颈椎病的社区康复预防和转介服务 了解肩周炎的社区康复预防,第一节 颈椎病的康复,定义,颈椎病（cervical spondylosis）是颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现,颈椎间盘退行性病变及由此继发的椎间关节退变是本病的发病基础,仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变,临床分型,颈型颈椎病 神经根型

2、颈椎病 脊髓型颈椎病 交感型颈椎病 椎动脉型颈椎病 混合型颈椎病,康复目标,减轻或消除使神经、血管受压或刺激因素, 解除肌肉痉挛, 消除炎性水肿, 改善局部血液循环和颈椎曲度及其稳定性, 以达到消除症状和体征, 增强颈部肌肉力量，保持颈椎屈伸、旋转功能；尽量恢复正常生理功能和工作能力，防止复发,康复评定,一般状况评定 全身状况评定 失能状况评定 心理及社会评定 康复预后评定,功能状况评定 颈椎关节活动度评定 颈部肌肉评定 颈椎病脊髓功能状态评定 疼痛评定,视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS） 数字疼痛评分法 口述分级评分法 麦吉尔（McGill）疼痛调查表,康复治疗

3、,治疗时机,急性期,缓解期,强调休息与制动,根据临床分型以及个体对不同康复治疗方法的敏感性和治疗的有效性进行选择,1.颈椎病社区康复训练计划制订,培训患者及家庭成员简单的颈椎病康复保健知识 根据颈椎病患者的临床分型、全身状况及功能评定，制订个性化的社区康复训练计划。以经济实用、方便简单、家庭成员配合为原则,2.治疗方法,休息 颈围制动 药物治疗 物理因子治疗 牵引治疗,手法治疗 运动疗法 针灸疗法 注射疗法,休息： 病情严重者宜卧床休息。其作用在于能使颈部肌肉放松，减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力，减少颈部活动，有利于消退组织的充血水肿，特别有利于突出的椎间盘消肿。但卧床时间不宜过久，

4、卧床时枕头的使用要适当,颈围制动： 急性发作或病情进行性发展，不能完全卧床休息的患者，宜颈围制动以限制颈部的过度活动，适用于各型颈椎病急性发作期。可制动和保护颈椎，增强支撑作用，减轻椎间隙压力，穿戴时间不宜过久，长期应用可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬,药物治疗： 目前还没有治疗颈椎病的特效药物。一些药物的治疗属于对症治疗，可以使疼痛减轻，症状缓解，而不能从根本上解除病因,非甾体类消炎镇痛药,扩张血管的药物,肌肉松弛药,神经营养药,中 药,高频电疗法,低频调制中频电疗法,超声波疗法,超声电导靶向透皮给药治疗,磁 疗,红外线照射疗法,其他疗法,中药封包治疗,物理因子治疗,牵引治疗： 牵引方式 牵

5、引角度 牵引重量 牵引时间 注意事项 牵引禁忌症,运动疗法： 采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。 颈椎康复保健操见下图,1）端坐位，头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾六个颈椎基本运动方向的运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持23秒再做下一个动作。每个动作重复810次；见图5-1-2图5-1-7,2）端坐位，

6、头颈充分后仰，眼睛看正上方，在此基础上做头颈缓慢的左右旋转及左右侧倾动作。每个动作重复810次；见图5-1-8图5-1-11,3）端坐位，头颈自然伸直，两手并拢掌心向内按住下巴，做头部向前向后平移动作（注意不要变成前屈后仰动作）。重复810次；见图5-1-12,4）端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。重复810次；见图5-1-13图5-1-16,5）端坐位，双手分别放于同侧肩部，肘尖朝正下方。作前臂靠拢、分开动作。重复810次；见图5-1-17图5-1-18,4.注射疗法,常用的有局部痛点封闭、星状

7、神经节阻滞等药物注射疗法。 封闭疗法是将一定的药物注射于痛点、神经干等部位，可以起到消炎止痛，解除痉挛等作用。 星状神经节阻滞是将一定的药物注射到颈星状神经节处，一般可注入0.51%利多卡因或0.250.375%布比卡因10ml，起到调节植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的作用，使分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导受到抑制，达到减轻疼痛的目的,5.传统疗法：包括针灸、推拿等,转介服务,双向转诊制度 劳动就业转介,康复预防,正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 坚持体育锻炼，增强体质 注意保暖，避免风寒、潮湿 合理休息 选择合适的枕头 避免长期低头姿势

8、 正确的坐姿及合适的桌椅 避免颈部外伤 自我锻炼，坚持做颈椎保健操 重视青少年颈椎健康,第二节 肩周炎的康复,定义,肩周炎是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩关节运动功能障碍症候群的一种疾病,急性期,冻结期,缓解期,康复目标,急性期：减轻和消除疼痛 冻结期 解除肩关节功能障碍 缓解期,康复评定,疼痛测定：口述分级评定法 视觉模拟评分法 关节活动度和肌力测定 ADL能力评定 Gonstant-Murley法,康复治疗,治疗时机,急性期,缓解期,着重减轻疼痛 缓解肌肉痉挛 加速炎症吸收,解除粘连、恢复 肩关节活动功能,1.物理因子治疗,急性期：超短波、微波等 缓解期

9、：低频、中频等,2.局部封闭,醋酸强的松龙0.51.0ml+1普鲁卡因25ml，痛点注射，每周1次，23次为1疗程,3.运动疗法,原则： 锻炼时保持脊柱正直 全范围运动 最大限度活动 长期坚持,常用训练方法： 1）关节松动术： 急性期：因疼痛剧烈，应多用级手法 缓解期：因肩关节活动受限，应多用、级手法 2）徒手操训练： 3）棍棒训练： 4）火棒训练 5）肋木训练 6）滑轮训练 7）拉力器训练,4.心理治疗,疾病知识的教育 心理的支持和疏导 自我放松的技术 心理应激的处理 心理咨询,5.传统疗法：包括针灸、推拿等,转介服务,双向转诊制度 劳动就业转介,康复预防,坚持体育锻炼，提高抗病能力 工作中

10、注意安全，避免损伤肩部 注意保暖，避免肩部受凉 颈肩部疾病应尽早根治，外伤手术后宜早期活动，以防肌腱韧带粘连 坚持合理的肩部运动，以增强肩关节周围肌肉和肌腱的强度,第三节 腰椎间盘突出症的康复,腰椎间盘突出症主要指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出压迫和刺激脊神经根或马尾神经引起的腰痛、下肢痛或膀胱、直肠功能障碍等一些列症状和体征,定义,2050岁多发 L4/5、L5/S1多见,康复目标,恢复期、慢性期 维持和提高功能，尽可能恢复日常的工作与劳动，预防复发,急性期 减轻疼痛，恢复基本的日常生活活动,病史：包括患者一般情况、身高、体重、目前职业及生活状态、诱发因素、病程、相关检查结果、既往治疗情

11、况及效果、既往疾病史等 明确诊断，避免延误病情 回顾既往发作的症状特点，查看最近一次腰椎影像学检查结果,康复评定,明确诊断,临床表现 体征 特殊检查 腰椎影像学检查结果,疼痛：VAS评分法，麦吉尔疼痛问卷，压力测痛法 肌力：腰背肌、腹肌，伸屈膝肌力、踝背屈、跖屈、 足拇趾背屈肌力等 神经功能：感觉评定，肌电图等 关节活动度：腰椎前屈受限，脊柱侧凸 步态：减痛步态，步态分析 心理：Zung抑郁量表等,功能评定,Oswestry功能不良指数（ODI,活动与参与能力的评定,个人照顾 提物 行走 坐位 疼痛程度 站立 睡眠 性生活 社交活动 旅行,主要包括工作环境、社会保障服务体制和政策，劳动就 业服

12、务体制和政策，亲属的态度、卫生专业人员的态度、 社会的态度等,环境的评定,腰椎间盘突出症患者大多为青壮年，工作环境的评定尤为重要，如患者工作所需的躯体功能水平，工作的特点，人体工程学分析如活动空间，座椅与工作台设计等,8090%患者可经休息和保守治疗而愈，少部分可反复发作，约10%需手术治疗,康复预后,休息和采取功能性姿势 物理因子治疗 腰椎牵引 悬吊和水中运动 药物治疗 基础脊柱核心稳定训练 功能性活动指导 手法治疗,康复治疗急性期,休息和采取功能性姿势 卧床休息时间不宜超过23天，卧床期间应适度活动。 功能性姿势 伸直倾向 屈曲倾向 非承重倾向,物理因子治疗 无热量超短波，低、中频电疗 腰

13、椎牵引 重量适当减小， 功能性体位、 牵引时间要短 悬吊和水中运动,药物治疗 种类：非甾体类，肌松药、皮质类固醇 途径：口服、静滴、硬膜外注射、骶管注射 手法治疗 Mckenzie脊柱力学治疗法 Maitland的脊柱关节松动术 传统中医手法等,基础脊柱核心稳定训练 只要病患可以承受，就可以进行。 学会核心肌群的前馈控制，保持脊柱中立位姿势，贯穿到日常生活活动中。 缩肚脐 骨盆倾斜运动,核心肌群激活 姿势控制技巧 功能性活动 翻身 仰卧到坐 坐到站 上下轿车 行走 形成前馈,合理的活动和正确的姿势 运动疗法：提高腰背肌和腹肌肌力，增强韧带弹性、改变和纠正异常力线、维持脊柱稳定,康复治疗恢复期、

14、慢性期,腹肌稳定性训练 仰卧位，一侧下肢屈膝支撑于床面维持稳定，另一侧下肢呼气，屈髋屈膝抬高，小腿与床面平行，维持5s10s，吸气，缓慢放下，重复1015次；呼气，足跟沿床面滑动至膝关节伸直；吸气，缓慢回到原位，重复1015次；呼气，直腿抬高至45。维持5s10秒，吸气，缓慢放下，重复1015次；可通过逐渐减小支撑面，增加动作难度,腰背肌稳定性训练 跪位训练 四点跪位，肩、髋保持在同一直线 呼气，伸展右上肢与躯干平行，维持5s10s，吸气恢复 原位，两侧交替各5次为1组，重复23组,俯卧位训练 俯卧抬腿运动：俯卧位，膝关节伸直，抬起双腿，维持5秒，重复10次。 燕式运动：俯卧位，双上肢后伸，上

15、身和下肢同时抬起并后 伸，维持5s，重复10次,腰方肌稳定性训练 侧卧位，呼气单肘支撑，抬起上身及髋部，肩、膝、髋呈一直线，维持然5s10s，吸气恢复原位，1015次为1组，重复23组。对侧同法训练。可通过肘关节伸直增加难度,康复治疗过程中如出现鞍区麻木、大小便功能障碍或经规范的保守治疗症状不能缓解或加重，应建议患者到骨科就诊，决定是否需进一步检查和手术,转介服务,对腰椎间盘突出症高发职业应分析工作环境及工作方式对脊柱的影响，尽可能予以改善工作环境，制定优化操作方式，提高机械化、自动化程度，降低劳动强度。这些预防原则也适用于日常生活,康复预防,搬运作业工人 搬运重物的正确姿势：先将身体向重物尽

16、量靠近， 然后屈膝屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，主要依靠臀大肌和股四头肌的收缩力量提拿重物，则可减少腰背肌的负荷，减少损伤的机会。（见下图）搬移重物时，要注意使双膝处于半屈曲状态，使物体尽量接近身体，减少腰背肌的负担，转方向时应将身体整体转身，避免上身扭转。放重物时如果需要放置比较高的位置，应想办法尽量减少重物与高处的距离，比如把足下垫高。当重物较重，一个人搬运有困难时，应请人帮忙，不要一个人强搬。两个人或多人一起抬物时，动作要注意协调，尤其是在抬起、放下时，最好喊着号子，协调一致,办公室工作人员 进行人体工程学评估，改善座椅与工作台的设计，显示屏高度与视线平行，椅背后倾120，并加靠垫支撑腰

17、背部，避免伸颌、弓背坐姿，减低腰椎间盘压力，组织进行工间体操，放松肌肉。合理地使用空调，室温太低可使腰背肌肉及椎间盘周围组织的血运障碍，增加了发生腰痛的机会。温度调节在26左右较适宜，避免空调的风口对着腰部及后背,汽车司机 应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以100为宜，并调整座位与方向盘之间的高度。座位过低双肩及上肢易疲劳，过高则易使腰椎前屈，增加了腰部的负荷，诱发腰椎间盘突出症。尽量避免连续开车超过一小时。需要长时间开车时，宜中途停车休息5min10min，走出驾驶室，做一些腰部的活动保健体操,家务劳动 应避免腰部长时间过度屈曲，如洗衣、择

18、菜，切菜应将物品置于齐腰的高度或调节座椅至合适高度；扫地、拖地时，应将扫帚或拖把的把加长，清扫较大或多个房间时，应合理安排中途休息,第四节 人工关节置换术后的康复,人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节，目的是缓解疼痛、矫正畸形、重建一个稳定的关节，恢复和改善关节的运动功能,定义,术后常见问题,疼痛,关节活动度受限,肌力低下,训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性 改善关节置换术后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能 加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命 获得运动和日常生活能力最大程度的恢复；降低术后并发症,康复目标,一般状况评估 手术情况 伤口情况 关节肿胀 关

19、节活动度 关节疼痛 X线检查 肌力评定 步态分析 功能性活动能力,康复评定,康复治疗,一）全髋关节置换术后的康复治疗,术后第一阶段（1d3d,术后第二阶段（4d2w,术后第三阶段（2w4w,术后第四阶段（4w6w,术后第五阶段（6w12w,术后第六阶段（12w之后,1.术后第一阶段（1d3d） 康复目的：促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛；预防手术后肌肉僵硬及萎缩；预防髋关节脱位；预防深静脉血栓的发生；学习肌肉收缩感觉；预防髋关节屈曲挛缩。 治疗措施：冰疗法；电疗法；预防髋关节脱位；踝关节“泵”式往返训练；学习肌肉收缩感觉；关节活动练习等,2.术后第二阶段（4d2w） 康复目的：避免体位性低血压

20、，鼓励坐起；增进床上和下床活动能力；增进下肢的肌肉力量，由II级逐渐训练至III级；逐步增进髋关节活动角度，至多不超过屈曲90，后伸约15。 治疗措施：冰敷；学习床上翻身、由躺到坐、由坐到站等技巧；学习使用助行器；关节活动练习；肌力练习；牵拉练习等,3.术后第三阶段（2w4w） 康复目的：持续增强患者下肢的肌肉力量；逐步增进髋关节活动角度和患肢负重。 治疗措施：冰敷；学习使用助行器或双拐，3点步行走；逐渐增加每天下地行走时间；空踩自行车；负重练习；髋关节活动练习；肌力练习等,术后第四阶段（4w6w） 康复目的：增进下肢耐力和负重能力；为6周后脱离助行器独立行走做准备。 治疗措施：冰敷；固定自行

21、车练习；肌力练习；上下台阶练习；牵拉练习；关节活动练习；负重练习；行走练习；平衡感觉训练等,5.术后第五阶段（6w12w） 康复目的：协助患者脱离辅助器具行走，增进平衡及协调能力，并能执行功能性活动。 治疗措施：肌力练习；上下台阶练习；牵拉练习；负重练习；行走练习；平衡训练；步态训练等,术后第六阶段（12w之后） 康复目的：增加髋关节控制能力；增进心肺适应能力和功能性活动能力；提高步行能力，争取日常生活能力完全自理，回归职场角色或可从事体育休闲活动为目标。 治疗措施：肌力及耐力练习；平衡训练；心肺适应能力训练；功能性活动训练；步态训练等,二）全膝关节置换术后的康复治疗,术后第一阶段（1d3d,

22、术后第二阶段（4d1w,术后第三阶段（1w2w,术后第四阶段（2w4w,术后第五阶段（4w12w,术后第六阶段（12w之后,1.术后第一阶段（术后1d3d） 康复目的：消除患肢肿胀，增加屈膝角度,维持膝关节完全伸直和恢复控制膝关节肌肉的控制，预防下肢深静脉血栓。 治疗措施：冰敷；术后固定；深呼吸及有效咳嗽训练，预防肺部感染；踝关节“泵”式往返训练；学习肌肉收缩感觉；床边患肢做直腿抬高运动；关节活动度训练；肢体按摩等,2.术后第二阶段（4d1w） 康复目的：促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度，提高肌力，尽早进入下床活动。 治疗措施：冰敷；学习床上翻身、由躺到坐、由坐到站等技巧；膝关节主动

23、屈伸练习；肌力训练；直腿抬高训练；负重训练；牵张练习；髌骨滑移活动等,3.术后第三阶段（术后1w2w） 康复目的：重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，逐步增加患膝的关节活动度，预防膝关节周围肌肉的挛缩及肌力减退。 治疗措施：冰敷；肌力训练；直腿抬高训练；仰卧位，站立位及坐位下主动屈膝训练,巩固完全伸膝；站立位屈膝，提踵练习；负重训练等,4.术后第四阶段（术后2w4w） 康复目的：加强患膝关节周围的肌力，恢复患肢关节活动度、患肢负重能力和平衡能力。 治疗措施：冰敷；负重训练；肌力训练；关节活动度训练；步态训练与平衡训练；ADL训练等,5.术后第五阶段（术后第4w12w） 康复目的：增强患肢关

24、节活动范围及负重能力，提高生活自理能力，争取达到膝关节屈伸活动自如，并有一定的力量和柔韧性，能基本正常行走。 治疗措施：负重训练；终末伸膝练习；屈伸膝关节练习；步行训练；上下楼梯训练；ADL训练等,6.术后第六阶段（12w之后） 康复目的：增加膝关节控制能力；增进心肺适应能力和功能性活动能力；提高步行能力，争取日常生活能力完全自理，回归职场角色或可从事体育休闲活动为目标。 治疗措施：心肺适应能力训练；功能性活动训练等,双向转诊 服务转介 教育转介 就业转介 婚姻转介,转诊服务,避免置换后的髋、膝关节脱位 注意安全，防止摔倒 日常生活中要注意的问题,康复预防,第五节 骨性关节炎的社区康复,骨性关

25、节炎是由多种因素（生物力学，生物化学 与基因等）相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。 WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于骨关节炎。 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80% 致残率高达53,概述,原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天疾病,病因与分类,临床表现 关节疼痛：早期轻度疼痛，不合理运动后加重，晚期持续性疼痛 肿胀 僵硬：晨僵，活动后好转，持续几分钟至十几分钟，30min 关节

26、活动受限 关节不稳定、绞锁 主要累及关节：膝，髋和手,充分利用社区优势，通过健康教育、社区及家庭康复、改善家庭和社区环境，减轻疼痛、改善功能，做好慢病管理，延缓疾病进展，降低残障、改善预后，增进活动与参与能力,康复目标,一般情况 体重指数（body mass index,BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2，正常男性为2225，女性2126，26为肥胖。 影像学检查 X线检查发现关节间隙变窄，软骨下骨硬化，软骨边缘骨赘形成，负重区软骨下骨形成囊性变。MRI可显示关节软骨出现碎裂，破损，关节内滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激充血水肿、增生肥厚,康复评定 病史总结,疼痛 肌肉结构与功能

27、关节活动 关节结构关节畸形、力线 韧带的稳定性,功能评定,日常生活活动能力评定：可采用Barthel指数评定 受累关节功能评定量评定：HSS髋、膝、肘关节功能评定，手功能评定等。 生活质量评定：SF-36，关节炎影响评定量表（AIMS）等,活动与参与能力,心理评定 环境的评定,心理、环境评定,居住环境如住宅类型，居住楼层，是否有电梯，住宅入口宽度，有无斜坡；室内环境，如门宽能否允许轮椅自由室内转移，厕所类型；家庭结构，能否在急性期或后期能否获得家人或邻居的帮助；社区资源和社区服务，如是否能提供拐杖、步行器、轮椅等；医疗帮助的获得等,康复治疗,物理因子治疗,改善关节活动度,提高肌肉功能,超短波,红外线,TENS,中频,非甾体类,盐酸氨基 葡萄糖,玻璃酸钠 关节注入,皮质类固醇 关节注入,关节松动 对于急性期患者，可在不引起疼痛加重范围内进行关节松动，可在膝关节屈曲25，即休息位，施用、级关节松动手法，缓解疼痛、维持或改善关节活动范围，此期避免牵伸。 急性炎症缓解后，施用、级关节松动手法,膝关节屈曲受限：胫骨置于内旋位，在胫骨内侧施与由前向后方的滑动。 膝关节伸直受限：将胫骨置于外旋位，在胫骨的外侧施与由后向前的滑动,肌力训练常采取的方式，有开链运动与闭链运动。 开链运动可减少关节负荷，是骨性关节炎患者较为适合的训练方式； 日常