肺炎的诊断与治疗进展精选文档精选文档

1、肺炎的诊断与治疗进展,肺炎的定义,肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组,织炎症和实变,引起肺炎的感染性病原体包括：细菌,病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体,寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒,支原体、衣原体、真菌,肺炎的分类,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,社区获得性肺炎,CAP,典型肺炎与非典型肺炎,医院获得性肺炎,HAP,HAP,VAP,HCAP,早发性肺炎与晚发性肺炎,社区获得性肺炎,CAP,在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义,的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原,体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,平均潜伏期：不明病因者，应按,48,小时,CAP,的诊断标准,新近出现的

2、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实质体征和（或）湿性啰音,WBC,10,10,9,L,或,4,10,9,L,伴或不伴核左移,胸部,X,线：片状、斑片状或间质性影,伴或不伴胸腔积液,诊断,1,4,任何之一,5,需除外,TB,肿瘤、非感染性,ILD,肺水肿、肺栓塞,PIE,肺血管炎,CAP,是由哪些常见病原学引起的,IDSA-ATS,CAP,最常见的致病原,门诊,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,住院（非,ICU,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,ICU,肺炎链球菌,金葡菌,军团菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,流感嗜血杆菌,军团菌,吸入性,呼吸道病毒,G

3、,杆菌,流感嗜血杆菌,欧洲的临床研究显示，在,CAP,住院患者中非典型,病原菌的发病率是第,2,4,5,位,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,革兰阴性肠肝菌等,鹦鹉热衣原体,伯氏考克斯体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,10,个欧洲国家,26,个前瞻性研究,5961,位,CAP,住院患者,0,5,10,15,20,25,30,发病率,北京,610,例,CAP,患者的病原学分布,2019,25,20,阳,性,率,15,10,5,0,CAP,是否需要检测病原学,IDSA-ATS 2019,年,CAP,指南：进一步检查指征,指征,入住,ICU,门诊抗生素失败,空洞

4、,白细胞减少,酗酒者,慢性严重肝病,严重结构,阻塞肺病,脾缺失,近,2,周旅行过,军团菌尿抗原,肺炎球菌尿抗原,胸水,军团菌,胸水培养,血培养,痰培养,军团菌,尿抗原,肺炎球菌,尿抗原,真菌,TB,培养,其他,CAP,应该在哪里治疗,推荐对,CAP,病人分层治疗,CAP,门诊患者,住院患者,普通病房,ICU,患者分层,CAP,门诊治疗,无心肺疾病,无修正因子,有心肺疾病,和修正因子,住院治疗,轻,中度,重度,第,I,组,第,II,组,有心肺疾病,和修正因子,无心肺疾病,无修正因子,无铜绿假单胞菌,感染危险,有铜绿假单胞菌,感染危险,第,IIIA,组,第,IIIB,组,第,IVA,组,第,IVB

5、,组,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,CAP,患者,年龄是否,50,岁,是否合并下列疾病,恶性肿瘤,充心性心力衰竭,脑血管病,肾脏疾病,肝脏疾病,是否有下列检查异常,神志改变,脉搏,125,次,分,呼吸频率,30,次,分,收缩压,90mmHg,T35,或,40,YES,NO,YES,根据,PORT,积分,认定,层,NO,YES,NO,级分层,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,危险分级,评,分,a,70,71-90,91-130,130,验证队例,患,者,3034,5778,6790,13104,9333,死亡率,0.1,0.6,2.8,8.2,29.2,推

6、荐治疗地点,门,门,诊,诊,门诊或住院,住,院,住,院,重症,CAP,的诊断标准,出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现,1,意识障碍,2,呼吸频率,30,次,min,3,PaO,2,60mmHg,PaO,2,FiO,2,300,需行机械通气治疗,4,血压,90/60mmHg,5,并发脓毒性休克,6,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,内病变扩大,50,7,尿量,20ml/h,或,80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要,透析治疗,CURB or CURB-65,指数,C,onfusion,U,remia,7 mmol/L,R,espiratory rate 30 /min,Low

7、,B,lood pressure, DBP 60 mmHg,Age,65,or greater,CAP,住院治疗的标准,满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗,1,年龄,65,岁,2,存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心,肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近,1,年内因,CAP,住院史；精神,状态改变；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良,3,体征异常：呼吸频率,30,次,min,脉搏120次,min,血压,90/60mmHg,体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶,如败血症、脑膜炎,4,实验室和影像学异常,WBC,20,10,9,L,或,4,10,9,L

8、,或中性粒细胞,计数,1,10,9,L,呼吸空气时,PaO,2,60mmHg,PaO,2,FiO,2,300,或,PaCO,2,50mmHg,血肌酐,Scr,106mol/L或血尿素氮,BUN,7.1mmol/L,Hb,90g/L,或红细胞压积,HCT,30,血浆白蛋白,2.5g/L,败血症或弥漫性血管内凝血,DIC,的证据，如血培养阳性,代谢性酸中毒、凝血酶原时间,PT,和部分凝血活酶时间,PTT,延长,血小板减少,X,线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩,散或出现胸腔积液,CAP,治疗是否应该覆盖非典型病原体,覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响,不覆盖非典,覆盖非典,1.0

9、,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,1,2,3,4,5,6,7,0,5,10,15,20,25,30,临,床,未,病,情,未,患,者,比,例,0.6,0.4,0.2,0,P0.01,住,院,病,人,比,例,数,0.8,P0.01,临床达到稳定时间,天,住院时间,天,CAP,应该如何进行合理的初始治疗,抗生素？时机？疗程,中华医学会呼吸分会,06,年,CAP,指南,推荐初始经验性应用抗生素,CAP,抗菌治疗开始的时间,在确诊之后的,8,小时之内开始,在确诊之后的,4,小时之内开始,在确诊之后尽早开始,强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本,进行病原学检查,CAP,流行病学调查对抗菌

10、治疗的启示,不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要,混合感染多见,20,30,经验性治疗推荐,内酰胺类大环内酯类,或,单用新喹诺酮抗菌素,医院获得性肺炎,一,HAP,的定义,HAP,定义,医院内获得性肺炎,Hospital,Acquired,Pneumonia,HAP,，简称院内肺炎,是指患者在入院时不存在、入院,48h,后发生,的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫,等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,05,年,ATS,指南与,96,年指南定义的比较,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,HAP,无气管插管患者在入住医院病房48,h,后发生的肺炎,VAP,气管插管,48-72h,后发生的肺炎，某些,HA

11、P,病情加重而,需要插管其处理与,VAP,相似,HCAP,Health Care Associated Pneumonia,下列肺炎病人,最近,90,天在急性护理医院住过,2-3,天,居住在护理之家或长期护理机构,在医院或门诊部接受透析治疗,05,年,ATS,指南,HAP,的分组,病人分组由原来,3,组变为,2,组,无多重耐药,MDR,已知危险因素、早发,任何严重程度的患者,组,晚发或有多重耐药危险因素和所有重度,患者,组,多重耐药,MDR,病原体,引起,HAP,VAP,和,HCAP,的危险因素,迟发型,HAP,和,VAP,第,5,天或以后,由多重耐药,MDR,病原体引起的可能性较大，而且与患

12、,者的发病率和死亡率增加相关,90,天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型,HAP,患者,这类患者发生,MDR,病原体感染的危险性更大，必须和迟发,性,HAP,或,VAP,患者接受相似的治疗,在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药,免疫抑制性疾病和,或治疗,2019 ATS,指南,MDR,引起,HAP,HCAP,和,VCA,的危险因素,先前,90d,内接受过抗菌药物,住院,5d,当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药,HCAP,存在危险因素,最近,90d,内住院,2,次,居住在护理之家或扩大护理机构,家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物,30d,内长期透析治疗,家庭伤口护理,家庭成员携带,MDR

13、,病原体,免疫抑制性疾病和,或治疗,二,HAP,的抗菌治疗,抗生素选择的原则,早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素,药物的药代学,药效学特点、耐药性、组织通透,性以及给药时间和剂量,根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进,行降阶梯治疗,考虑抗生素的毒性以及“附加损害,药物经济学也是起始治疗考虑的重点,无,MDR,已知危险因素、早发性、任何严重度,HAP,VAP,的最初经验型治疗,可能病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,敏感的肠道,GNB,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,变形杆菌,沙雷菌属,推荐抗菌药物,头孢曲松、或左氧沙,星、莫西沙星、环丙,沙星、或氨苄西林,舒巴坦，或厄他培南,晚发

14、,MDR,危险因素和所有重症肺炎经验治疗,MDR,铜绿,PA,产,ESBL,肺克,不动杆菌,抗,PA,头孢类（头孢吡肟、头孢他,啶），或抗,PA,碳青霉烯类（亚胺,培南，美罗培南），或,lact,酶,抑制剂（哌拉西林,他唑巴坦,抗,PA-FQs,环丙、左氧），或,AMG,阿米卡星、庆大、妥布,利奈唑胺或万古霉素,MAL,或,FQs,MRS,军团菌,病原学诊断：强调定量或半定量培养，并,应在抗生素治疗前采集标本,抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药,物，则经验性治疗方案中应选择不同的药,物,不同时期发生,HAP,的可能病原体,HAP Early phrase,S. pneumoniae,H. i

15、nfluenzae,HAP Middle,Phrase,HAP Late,Phrase,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P,aeruginosa,Acinetobacter,HAP days,X.maltophilia,1 3 5 10 15 20,三、抗菌治疗开始时间,恰当的起始治疗鉴别,恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生,素，还包括抗生素治疗的时机,不恰当的起始治疗,抗生素不能覆盖感染致病菌,致病菌对抗生素耐药,剂量不足,延迟治疗,进一步考虑：需要但没有联合治疗,新的,ATS,指南建议,治疗,HAP,VAP,和,HCAP,

16、的主要原则之一,对于,HAP,VAP,和,HCAP,必须避免不治疗,和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适,当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性,因素,强调以,适当的剂量,进行,早期适当的抗菌药物,治疗,四、抗菌治疗的剂量和疗程,晚发或,MDR,HAP,VAP,HCAP,最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,抗,PA,头孢类,CEF,CTD,碳青霉烯,IMP,MEP,L,LAI,PiP/Taz,4.5,q6h,0.5,q6h,或,1.0,q8h,1.0,q8h,1.0-2.0,q8-12h,2.0,q8h,剂量,抗生素,氨基糖苷类,GM,TBM,AMK,抗,PA-FQS,LVF,CIP,万古

17、霉素,利奈唑胺,750mg qd,400mg q8h,15mg/kg q12h,600mg q12h,7mg/kg,d,7mg/kg,d,20mg/kg,d,剂量,合理应用抗生素的要点和建议,1,经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效,2,开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能,耐受患者可改用转换治疗,3,气雾吸入抗生素没有证明其在治疗,VAP,中的价值,但在,MDR,GNB,感染全身抗生素不起反应者可考虑,作为辅助治疗,HAP,抗生素治疗的疗程建议,1,联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素,如果治疗有效,AMG,应在应用后,5-7d,停药,III,2,恰当的初始经验性治疗应努力

18、将疗程从传统的,14-21d,缩短至,7d,只要证明病原体不是,PA,而,且具有良好治疗反应,I,五、特殊病原体的抗菌治疗,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议,1,1,铜绿假单胞菌,感染推荐联合用药，因为单药治,疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐,药，但可以避免治疗不当和无效,II,2,对,不动杆菌,最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒,巴坦、粘菌素和多粘菌素,部分病例对四环素类如,米诺环素有效,新药替加环素显示了良好的前景,没有资料显示联合治疗能改善结果,II,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议,2,3,如果分离到,产,ESBL,的肠杆菌科细菌,应避免,使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯,类,II,4,MDR,GNB,肺炎，特别在全身用药效果不佳,的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作,为辅助治疗,III,。需要更多的研究证实,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议,3,5,利奈唑胺是除万古之外治疗,MRSA,VAP,的一种新选择,II,。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可,以优先选择，但需要更多的研究,III