临床科室抗菌药物管理应用工作记录本

1、宜宾帀弟四人民医醍 YIB1N NO.4 一 PEOPLES HOSPITAL宜宾市第四人民医院抗菌药物管理应用工作记录本科室内二科年份 2015宜宾市第四人民医院使用说明1、 本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必 須按时如实填写.2、 记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管， 人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保 存备查，保存期限3年。4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表 2进行自查， 每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査 。5、如遇科室抗菌药物临床应用管

2、理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、科室抗菌药物临床应用管理小组 , 12、抗菌药物临床应用管理制度目录 ,23、抗菌药物临床合理应用责任状 ,34、1 月份抗菌药物应用自查情况分析 ,45、2 月份抗菌药物应用自查情况分析 ,56、3 月份抗菌药物应用自查俯况分析 ,67、4 月份抗菌药物应用自查情况分析 ,78、5 月份抗菌药物应用自查情况分析 ,89、6 月份抗菌药物应用自查情况分析 ,910、抗菌药物应用管理科室半年总结 ,1011、7 月份抗菌药物应用自查情况分析,1112、8 月份抗菌药物应用自查情况分析,1213、9 月份抗菌药物应用自查情况分析,1314、10月份抗菌药物应

3、用自查情况分析,1415、11月份抗菌药物应用自查情况分析,1516、 12月份抗菌药物应用自查情况分析,1617、 抗菌药物应用管理科室年度总结,1718、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表,1819、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表,19内二科 科抗菌药物临床应用管理小组组成：组长 蒋成杰副组长 黄玉成员 卢柳韦姬 冯波曾春铃职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌 药物应用情况进行检查督导。3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工 作。4、检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行

4、情况，关注监 控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。5、上报有关抗菌药物不良反应事件。6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对 抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。抗菌药物临床应用管理制度目录1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知卫办医政发【2009】38号2、卫生部抗菌药物临床应用的指导原则3、卫生部抗菌药物临床应用管理办法4、卫生部 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案5、抗菌药物临床应用管理规范 【2011】34 号6、抗菌药物分级管理办法 【2011】35 号7、四川省卫生和计划生育委员会关于进一步深化医疗机构抗菌药物临床应用

5、管理的通 知的通知8、关于成立我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组通知9、关于成立抗菌药物暨合理用药管理工作组的通知10、围手术期预防性使用抗菌药物管理规定11、细菌耐药预警制度12、抗菌药物临床应用监督管理制度13、细菌耐药监测与预警管理制度与流程14、抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度15、关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管理重点工作的通知16、抗菌药物临时采购程序17、抗菌药物处方专项点评制度18、特殊使用抗菌药物管理制度与流程抗菌药物临床合理应用责任状为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌 耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部201

6、2年全国杭菌药物临床应用专項整治 活动方案的要求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科室主任作为本科室第 一责任人，并向院长及全院职工承诺知下：一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行玫部门有关抗菌药物临床合理应用的法律法规和规范性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专項整治工作 与医疗质量万里行、“三好一滿意”活动以及医等级评审工作等紧密结合起来。二、认真贯彻落实我院2013年抗菌药物临床应用专項整治活动实施方案、抗菌药 物临床应用管理规范、抗菌药物分级管理办法等有关抗菌药物床合理应用的文件精神，合理、规范使用抗菌药物.三、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负责，科室质量管理

7、小组要经常检查本 科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象， 及时纠正，持续改进, 并记录在科室抗菌药物应用管理工作记录本上。四、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理应用的各項规定使用抗菌药物；不允 许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更換、以及超说明书 范围使用抗菌药物时，必須在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。五、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊使用级抗菌药 物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医 嘱后方可使用，同时在病程记录中阐明用药依据。六、 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检

8、验样本送检率30%七、本科室门诊病人抗菌药物使用率_20 %八、本科室住院病人抗菌药物使用率60 %0九、抗菌药物使用强度毎百人天V40DDD。十、对手术科室清洁手术的要求：1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过 30 %2、 所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控制在术前30分钟至2小时，并严格符 合清洁手术围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定3、清洁手术预防用抗菌药物品种选择要合理（按 38号文件和杭菌葯物临床应用指导 原则要求）。4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药；5、清洁手术病人預菌使用抗菌药物时间不超过 24小时；超过24小时要有充分的继 续用药理由并记

9、录在病程记录中。十一、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。十二、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要求。 十三、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院的相关处罚。主任签字：临床医师签字:月份抗菌药物应用自查情况分析上月 问题 整改 效果本月 检查 存在 问题原因 分析整改 措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年 月日抗菌药物应用管理科室半年工作总结检查内容存在问题整改措施抗菌药物应用管理科室 年度总结检查内容存在问题原因分析整改措施（附表1 ）手术病历抗菌药物应用合理性评价表科室： 床号：病案号： 检查日期： 检查者： 抗菌药物预防口治疗口抗菌药物医嘱（起止时间：月日时分）抗菌药物医

10、嘱（起止时间：月日时分）1234诊断：评价项目评价（合理不合 理X）（责任人）1、适应症不合理：无预防用药指征合 理：1、1类切口手术范围大2、1类切口手术涉及重要器官 3、1类切口手术有异物植入4、1类切口手术年龄70岁5、1类切口手术糖尿病控制不佳6、1类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7、1类切口手术免疫缺陷或营养不良8、n类切口手术有指征 9、川类切口手术有指征2、药物选择不合理：1、选择药物超出 原则及相关管理规定 2、超抗菌谱用药3、药物选择起点高 4、 未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征合 理：用药选择符合原则或相关管理规定3、单次剂量及给药途径不合理：1、单次剂量过大或过小 2、

11、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确4、每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则合 理：符合药品说明书或pk/pd原则5、溶剂不合理：1、选择错误2、用量错误合 理：1、选择正确2、用量正确6、术前用药时间不合理：1、在切皮前2hr给药2、术前未给药，切皮后或术后给药3、切皮前v 0.5hr给药4、剖吕产未在夹住脐带后给药的5、污染手术术前治疗72hr合 理：1、在切皮前0.5-2hr内给药2、污染手术术前治疗用药，术前2-72hr给药3、产科剖宫产夹住脐带后给药的4、需肠道准备着术前24hr内给药7、术中用药不合理：1、违规追加2、手术 3hr或失血 1500

12、ml未追加合 理：1、无需追加2、手术3hr已追加3、失血1500ml已追加8、术后用药不合理：1、用药时间长，不符合原则或临床情况2、病程记录未说明理由合 理：用药时间符合原则或临床情况9、联合用药（有无）不合理：1、无指征2、增加毒性3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性10、微生物检验标本送检不合理：1、微生物标本能送检的未送检2、无法送检的未说明理由合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由11、更换药物不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物无依据3、频繁换药合 理：有更换药物的

13、依据病程记录中有记载12、越级使用不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合理：不存在不符合规定的越级使用情况13、特殊使用级抗菌药物应用不合理：1、无用药指征2、无用药权限3、未填申请及专家会诊表 4、病程无相关主任查房 意见记录合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录附表2非手术病历抗菌药物应用合理性评价表科室： 内二科 床号:病案号： 检查日期： 检查者： 抗菌药物预防口治疗口抗菌药物医嘱（起止时间：月 日时分）抗菌药物医嘱（起止时间：月 日时分）1234诊断：评价项目评价（合理 不合理X）1、适应症不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药

14、指征合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断2、有预防用药指征2、药物选择不合理：1、选择药物超出原则及相关管理规定2、超抗菌谱用药3、药物选择起点咼4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征合 理：用药选择符合原则或相关管理规定3、单次剂量不合理：单次剂量过大或过小 合理：单次剂量正确4、每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则合 理：符合药品说明书或pk/pd原则5、溶剂不合理：1、溶剂选择错误2、用量错误 合理：选择正确6、给药途径不合理：不当合理：正确7、用药疗程不合理：用药疗程过长或过短合理：疗程恰当&联合用药（有无）不合理：1无指征2、增加毒性3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）合 理：1有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性9、微生物检验标本送检不合理：1微生物标本能送检的未送检2、无法送检的未说明理由合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的