围术期血糖管理专家共识(2015)

1、围术期血糖管理专家共识马正 良， 王国年 ，王 国林 ，郑宏，徐世元，高卉（执笔人） ，郭 向阳 ，郭政 ，黄 宇光 （负 责人）围术 期手 术应 激可 引起糖 尿病 和非 糖尿 病患者 血糖 水平 增高 。同时，禁食 水、肠 道准 备以 及不 恰当 的降 糖治 疗也可 能导 致患 者血 糖 降低。大量证 据表 明，围术 期血糖 异常（包 括高 血糖、低血 糖和 血糖 波动）增加手术 患者 的死 亡率 和 并发 症发 生率 ，延 长住院 时间 ，影 响远 期预后 。合理的 围术 期血 糖管 理 可使 手术 患者 获益 ，具有 重要 意义 。一、术前评估 与术前准备（一）术前评 估1. 既往有

2、糖尿 病病 史的 患者 ，术 前应 当明确 糖尿 病类 型、 病程、目前 的治 疗方 案、血 糖水 平是 否达 标、低 血糖 发作 情况 、有 无糖尿 病并发症 以及 并发 症的 严 重程 度。糖化 血红 蛋白 HbA1 C 反映 术前 三个 月的 平均血 糖水 平， 是血 糖长期控制 的可 靠指标 。 糖 尿病 患者除监测空腹、三餐后、睡前血 糖谱 之外 ，推荐 术前 检测 HbA1 C，结 果 7%者 提示 血糖控 制满 意。 应当 注意贫 血、近期 输血 等因 素可 能 干扰 HbA1C 测量的 准 确性 。2. 糖尿病 患者 中约 1/3 未得到 诊断 ， 与已 经确 诊并 接受 治疗

3、的 糖尿病 患者 相比 ，这 类患者 围术 期风 险 更高 。对 既往 无糖 尿病 病史者 ，如果年 龄 45 岁或体 重指 数 BMI 25kg/m 2 ，同 时合 并高 血压 、高血 脂、心血 管疾 病、糖尿 病家族 史等 高危 因素 ，行心 脏外 科、神经 外科、骨科 、器官 移植 、创 伤等 高危手 术者 ，推 荐筛 查 HbA1 C。 HbA1 C 6.5% 诊断糖 尿病； HbA1 C 6.5% ，合并 血糖 升高 者， 提示应 激性 高血 糖。3. 筛查引 起围 术期 血糖 波动 的因 素。 地塞米 松常 用于 预防 术后恶心呕 吐，可升 高血 糖水平 。使 用其 他糖 皮质激

4、素、生长 抑素 、缩血 管药物和 免疫 抑制 剂也 可 以引 起血 糖水 平增 高。恶 性肿 瘤、心衰 、肝肾 功能不全 、严 重感 染的 患者低 血糖风险 增加 。术前 血糖 波动 大、强 化胰 岛素治疗 的患 者容 易出 现 低血 糖。（二）术前准 备1. 手术当 日停 用口 服降 糖药 和非 胰岛 素注射 剂 。 磺脲 类和 格列奈类药 物可 能引 起低 血 糖， 术前 最好 停用 24 小时 ；肾 功能 不全 或使 用静脉造 影剂 的患 者术 前 停用 二甲 双胍 24 48 小时 ；停 药期 间使 用常 规胰岛素 控制 血糖 。无 需 禁食 水的 短小 局麻 手术可 保留 口服 降糖

5、 药。2. 入院前 已使 用胰 岛素 者， 多为 控制 基础血 糖的 中长 效胰 岛素加控制 餐后 血糖 的短 效 胰岛 素的 联合 方案。手术 安排 当日 第一 台 ，停用 早餐前 短效 胰岛 素，继 续使 用中 效或 长效 基础胰 岛素，具体 剂量 调整 见表1。使 用皮 下埋 置胰 岛素 泵的 患者 由专 业人员 进行 调节 ，保 留胰岛 素基础用 量。避免不 必要 的过 长时 间禁 食，减少对 常规 血糖 控制 方案的 干扰。表 1.术前 皮下 注射胰 岛素 剂量 调整胰岛 素剂常规 给药术前 一日手术 日型药频 率长效 胰岛Qd不变早晨 常规 剂量的 50% 100%素中效 胰岛不变

6、Bid如晚 间用 药，给予早晨 常规 剂量 的 50% 75%素常规 剂量 的 75%中效 / 短效更换 为中 效胰 岛素 ，予早 晨混合 胰岛Bid不变中效 成分 剂量 的 50% 75%素短效 或速Tid （三 餐不变停用效胰 岛素前）胰岛 素泵不变泵速 调整 为睡 眠基 础速率3. 以下情 况考 虑手 术当 日彻 底停 用胰 岛素原 用方 案， 监测 血糖水平，需要 时使 用持 续静脉 输注 胰岛 素控 制术前 血糖 ： 手术 时间长 、术后当 日仍 无法 进食 的 大手 术， 术前 完全 依赖 皮下 短效 胰岛 素 治疗，医院 缺少 管理 皮下 胰 岛素 泵的 专业 人员 。术前 已长

7、 时间 禁食 或行肠 道准备的 患者 按手 术日 方 案管 理。（三）手术时 机1. 合并糖 尿病 高血 糖危 象（ 糖尿 病酮 症酸中 毒、 高血 糖高 渗性综合症 ）的 患者 推迟 择 期手 术。 高血 糖危 象的诊 断和 治疗 参见 附录 1。2. 长期血 糖控 制良 好， 应激 性血 糖升 高的患 者可 以行 择期 手术。血糖 长期 控制 欠佳 的 患者 ，应当根 据伤 口愈合 不良 和伤 口感 染等潜 在风险的 大小 ，有 无心 血管疾 病等 糖尿 病并 发症，综合 评估 ，选 择最佳 手术时机 。糖 化血 红蛋 白 水平 8.5% 者建 议考 虑推迟择 期手 术。 术前 空腹血糖

8、180mg/dl(10mmol/L) ，随机或 餐后 2 小时 216mg/dl(12mmol/L) 为宜。二、围术期血 糖监测和控制 目标围术 期血 糖管 理的 重点在 于控 制高 血糖 的同时 避免 出现 低血 糖。严密的 血糖 监测 ，避 免 过于 严格 的血 糖控 制，有 助于 实现 这一 目标。（一）血糖监 测1. 测量方 法床旁 快速 血糖 仪测 量指血（毛 细血 管血 ）血糖 用于 血流 动力 学 稳定、代谢 稳定 的患 者。严 重低 血糖 时血 糖仪 所测得 的数 值可 能偏 高 ，应与 中心实 验室 测量 结果 进 行对 照。 血糖 仪需 定期校 准。动脉 或静 脉血 气分

9、析是围术期 血糖 监测 的金标 准。在低 血压 、组织低灌 注、贫血以 及高 血脂、高胆 红素 血症 、高尿 酸等 代谢 异常 的情 况下 ，指血 血糖 准确 性下 降 ，应 使用 动脉 血气 监测血 糖。生理 情况 下，动脉血糖较毛细 血血 糖高 0.3mmol/L 。2. 监测频 率正常 饮食 的患 者监 测空腹 、三 餐后 和睡 前血糖 。禁 食患 者每 4 6 小时 监测 一次 血糖 。 术中 1 2 小时 监测 一次 。重 危患 者、 大手术 或静脉输 注胰 岛素 的患 者 ，每 30 60 分钟测 一次 血糖 。体外 循环 手术 中， 心脏停 搏、 降温 复温 期间血 糖波 动大

10、，每 15 分钟监测一 次。 血糖 70 mg/dl(3.9mmol/L) 时每 5 15 分钟监 测一 次直至低 血糖 得到 纠正 。术后 静脉 注射 胰岛 素的患 者至 少 1 小时 监测一 次。病情 稳定 的门诊手术 患者 ，如手 术时 间 2 小时 ，在入 院后和 离院 前分 别监 测一次 血糖 。（二）围术期 血糖控制目标1.推荐正 常饮 食的 患者 控制 餐前 血糖 140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血 糖和 随机 血糖 180mg/dl(10.0mmol/L)。 禁食 期间 血糖 180mg/dl(10.0mmol/L)。不 建议 过于 严格 的血 糖控 制，术 中和

11、术后 血糖控制 在 140mg/dl(7.8mmol/L) 180mg/dl(10.0mmol/L)较为 合适。 在PACU过渡 期间 血糖 达到72mg/dl(4.0mmol/L) 216mg/dl(12.0mmol/L)范围 可转 回病 房。2. 术后 ICU 住院时 间 3 日的 危重 患者 ，推 荐血 糖目 标值 150mg/dl(8.4mmol/L)。3. 血糖长 期升 高者 围术 期不 宜下 降过 快。与 高血 糖相 比， 血糖波动时 围术 期 死亡的 风 险更 高。围绕 术前 基础水 平，建立 个体 化目标 。整形手 术对 伤口 愈合 要 求高，器官 移植 手术 术后 可能 出现

12、 糖耐 量 递减，除这两 类之 外的 其他 手 术血 糖目 标可 放宽 至 214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管 疾病 患者 对低 血 糖耐 受差 ，目 标值 可放宽 至214mg/dl(12.0mmol/L)。 血糖 最高 不超 过 250 mg/dl(13.9mmol/L)。4.整形手 术建 议血 糖目 标适 当降 低至 108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl(8.0mmol/L)以减 少术 后伤 口感 染。三、血糖控制 方案（一）高血糖1. 围术期 多数 患者 胰岛 素敏 感性 降低 ，血糖 增高 ，术 中除 了低血糖发 作之 外无 需输 注 含糖 液体 。糖

13、 尿病 患者围 术期 行肠 外营 养需要 输注含糖 液体 者， 建议 液 体中 按糖 (g):胰岛 素 (U)=4:1的比例 加用 胰岛 素。2. 胰岛素 是控 制围 术期 高血 糖的 唯一 药物。 血糖 180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰 岛素 治疗 。3. 胰岛素 静脉 使用 起效 快， 方便 滴定 剂量。 术中 和术 后 ICU 首选静脉 用药 。糖 尿病 患者和 术前 已经 给予 静脉胰 岛素 的患 者术 中持续 静脉输注 胰岛 素。应 激性 高血 糖的 患者 可选 择单次 或间 断给 药，如 血糖 仍持续升 高， 给 予持续 输 注。 胰岛 素持 续输 注有利 于降 低血

14、 糖波 动性。表 2. 围术 期静 脉胰岛 素剂 量参 考方 案初始 血糖负荷 静推持续 静脉 输注血糖 不降 或2h 血糖降（ mg/dl ）量（ U）速度 （ U/h ）升高低 50%181 2 41.5 3泵速 增加泵速 减少22025% 50%50%221 4 62 4同上同上300 3006 83 5泵速 增加同上50% 100%5. 皮下注 射胰 岛素 用于 病情 稳定 的非 重症患 者， 注意 避免 短时间内反 复给 药造成 降糖 药效 叠加。 门诊短小手术的患者首选速 效胰 岛素 。6. 根据患 者的 血糖 水平 、基 础胰 岛素 用量、 手术 应激 大小 等因素确定 胰岛 素

15、用 量。个体化 用药 ，小 量微 调，密切监 测，避免 发生低 血糖 。7. 优化循 环容 量， 监测 并维 持电 解质 在正常 范围 内。 持续 静脉输注胰 岛素 的患 者可 考 虑同 时给 予 0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或 0.3% ）KCl的液 体， 有利 于提 供 胰岛 素作 用的 底物 ，维持 水电 解质 平衡 。（二）低血糖1. 低血糖 可能 引起 生命 危险 ，危 害很 大，控 制高 血糖 的同 时必须积极 防治 低血 糖。血 糖 50mg/dl(2.8mmol/L) 时出 现认 知功 能障碍，长时间 40mg/dl(2.2mmol/L) 的严重 低血 糖可造 成

16、脑 死亡 。脑 损伤患 者难以耐 受 100mg/dl(5.6mmol/L) 以下 的血 糖水平 。发 生一 次低 血糖即 可增加围 术期 死亡 率。长期未 得到 有效 控制 的糖尿 病患 者可 能在 正常的 血糖水平 即发 生低 血糖 反 应。全麻镇 静患 者低 血糖 症状 被掩 盖，风险尤 其高。2. 静脉输 注胰 岛素 的患 者血 糖 100mg/dl(5.6mmol/L) 应重 新评估，调 整药物 方案 。血 糖 70mg/dl(3.9mmol/L) 立即停 用胰 岛素，开始升血 糖处 理。可进 食的清 醒患 者立 即口 服 10 25g 快 速吸 收的碳 水化 合物（ 如含 糖饮 料

17、）；不能 口服 的静 脉推 注 50%葡萄 糖 20 50ml ；没有 静脉通 路者 肌注 1mg 胰高血 糖素 。之 后持 续静 脉点滴 5%或 10%葡 萄糖 维持血糖 ，每 5 15 分钟监测 一次 直至 血糖 100mg/dl(5.6mmol/L) 。详 细记录 低血 糖事 件， 筛 查低 血糖 的可 能原 因。四、术后管理（一）术后早 期管理1. 术中持 续静 脉输 注胰 岛素 者建 议继 续使用 到术 后 24 小时以上 。机械 辅助 通气 和应 用 血管 活性 药物 的 ICU 患者 容易 出现 血糖 波动，应继续静 脉输 注胰 岛素 。2. 病情稳 定后 过渡 到胰 岛素 皮下

18、 注射 ，用量 调整 方案 见附 录 2。停用 静脉 胰岛 素前 1 2 小时加 用短 效皮 下胰 岛素 ，或停用 前 2 3 小时加用 中 / 长 效皮 下胰 岛素 。尚 未进 食者 单纯给 予基 础的 中长 效胰岛 素，正常 进食 者给 予基 础 联合 餐前 短 / 速效胰 岛素 方案 。积 极预 防术后 恶心呕吐 ，尽 早恢 复进 食 ，有 利于 尽快 恢复 术期常 规治 疗方 案。（二）出院前 准备1.入院前 使用 胰岛 素的 患者 在出 院前 1 2 天恢复 原有 方案 。2. 饮食正 常规 律、 器官 功能 稳定 后恢 复口服 降糖 药。 二甲 双胍在肾功 能稳 定后 加用 ， 并

19、且 不早 于术 后 48 小时 。3. 对于新 发现 糖尿 病和 调整 了治 疗方 案的患 者， 应进 行出 院前宣教， 安排 内分 泌科 随 诊。4. 门诊手 术术 后监 测直 至除 外低 血糖 风险可 能回 家。 皮下 注射速效胰 岛素 1.5 小时 内 、常 规胰 岛素 3 4 小时 内有 发生 低血 糖的风 险。离院 途中 携带 含糖 饮 料。 恢复 正常 饮食 前，常 规降 糖治 疗应 推迟。附录 1高血 糖危 象 的诊断和治疗糖尿 病高 血糖 危象 包括糖 尿病 酮症 酸中 毒（ DKA）和 高血 糖高 渗性综合 征（ HHS），是 可能 危及 生命 的急 性并发 症。一、对 于原

20、 因不 明的 恶心 呕吐、 脱水、 休克、意 识障 碍、神 经 精神症状 的患 者，尤其 是呼吸 有烂 苹果 味、血 压低 而尿 量多 者，不 论有 无糖尿病 病史 ，均 应想 到 本病 的可 能性 。早期 诊断 是决 定治 疗成败 的关 键，应 立即 检测 ：血 糖 、尿 素氮 肌酐、 血清 酮体 或尿 酮 体、 电解 质、 血气 分析二、当血 酮 3mmol/L 或尿 酮体 阳性 ，血 糖 13.9mmol/L 或已知 为糖尿 病患 者， 血清 HCO3 18mmol/L 和 / 或动 脉血 PH 7.3 时可诊 断为糖尿 病酮 症， 而血 清 HCO3 18mmol/L 和 / 或动脉

21、血 pH 7.3 即可 诊断为 DKA。血糖 33.3mmol/L，血浆 渗透 压+断 HHS。血 浆有 效渗 透压 =2 (Na+K320mmol/L ，无酮 症酸 中毒 ，诊+)(mmol/L)+血糖 (mmol/L)。三、 DKA和 HHS的治 疗原 则： 尽快 补液 以恢复 血容 量、 纠正 脱水状态，降低血 糖，纠 正电解 质及 酸碱 平衡 失调，同时积 极寻 找和 消除 诱因 ，防治 并发 症。每小 时监测 一次 血糖 ，每 2 小时 监测 一次 电解 质 。具 体方案引 用自 中华 医学 会 糖尿 病分 会 中国 高血糖 诊断 和治 疗指 南 2012 版：1大 量补 液：在第

22、1 个 24h 内 补足 预先 估计 的液 体丢 失量 。 第 1h 输入 生理 盐水（ 0.9%NaCl ），速度 为 15 20ml/kg/h ( 一般 成人 1 1.5L ，视脱 水程 度可 酌情 增 加至 2000ml) 。 随后 补液 速度 取决 于脱 水的程 度、电解 质水 平、尿量等 ，一般 第 2 小时 1000ml ，第 3 5 小时 500 1000ml/h ，第 6 12 小时 250 500ml/h 。根据 血流 动力 学、出 入量 、实验室 指标 及临床 表现 判断 补液 效 果。对 于心 肾功 能不 全的 患者，在补 液的 过程 中要检测 血浆 渗透 压， 警 惕补

23、 液过 多。2维 持正 常血 钠： 如果 纠正 后的 血钠 浓 度正 常或 升高 ，则 最初以250 500ml/h的速 度补 充 0.45%NaCl ，同时 输入 0.9%NaCl 。如果 纠正 后+Na (mg/dl)+1.6 血糖 值 (mg/dl) 100/1003胰 岛素 ：连 续静 脉输 注胰 岛素0.1U/kg/h，重 度 DKA 患者则以0.1U/kg静注后 以 0.1U/kg/h输注。若第1h 内血糖 下降 不到 10%，则 以0.14U/kg静注 后继 续先 前的 速度 输注 。当 DKA患者血 酮值 的降低 速度 0.5mmol/l/h，则需 增加 胰岛 素的 剂量 1U

24、/h 。当 DKA患者的 血糖 11.1mmol/L，HHS患者的 血糖 16.7mmol/L时，可以 减少 胰岛 素输 入 量至 0.02 0.05U/kg/h，同时 静脉 给予 5%葡萄 糖，并继 续胰 岛素 治疗 ， 维持 血糖 值在 8.3 11.1mmol/L（ DKA）或 13.9 16.7mmol/L（ HHS） 之间 ， DKA 患者 血酮 0.3mmol/L。4补 钾： 为防 止发 生低 钾血 症， 在血 钾 5.2 mmol/L时， 并有 足够尿 量（ 40ml/h ）的前 提下 ，应 开始 补钾。 一般 在每 1L输入溶 液中加 KCl 1.5 3.0g 。血钾4.0 5

25、.2mmol/L 时补 KCl0.8g/l/h，血钾 3.3 4.0mmol/L时补 KCl1.5g/l/h，发现 血钾 3.3mmol/L时应 优先 进行 补钾治疗 。5纠 酸： pH 6.9的成 年患 者进 行补 碱治疗 ，方 法为 NaHCO38.4g及 KCl0.8g配于 400ml无菌用 水 ( 等渗等 张液 ) 中，以 200ml/h 速度 滴注至少 2 小时，直至 pH 7.0。此后 每 2 小时测 定一 次静 脉血 pH，如 果需要， 治疗 应该 每 2h 重复 进行 一次 。6补 磷： 大多 数 DKA 患者 无磷 酸盐 治疗 的指 征。 对心 衰、 贫血、呼吸 抑制 以及

26、血浆 磷 酸盐 浓度 0.3mmol/L 者可 以补 充磷 酸盐 以避 免低磷相 关的 心肌 、骨 骼 肌麻 痹及 呼吸 抑制 。 可以 将磷 酸钾 4.2 6.4g 加入输 液中 ，同 时监 测 血钙 。建 议给 予 KCl: K 3 PO4 =2:1 的 配比 方案治疗 。四、 DKA缓解的标 准包括 血糖 11.1mmol/L，血酮 0.3mmol/L，血清 HCO3 15mmol/L ，静脉 血 pH 7.3 ，阴 离子 间隙 12mmol/L 。 HHS缓解 的标 准还 包括 渗 透压 及精 神神 经状 态恢复 正常 ，由于容 易发生 脑水肿， HHS空腹血 糖和 渗透 压的 纠正

27、应在 12h 24h 内逐步 进行 。附录 2 皮下注 射胰岛素 剂量参考方案1. 起始胰 岛素 全天 总量 0.4 0.5U/kg ，年龄 70 岁或 肾小 球滤 过率 60ml/min 者减 量至 0.2 0.3U/kg 。其 中 1/2 为基础 量，选 择长 效胰岛 素 iHqd 或中效 胰岛 素 iH bid ； 1/2 量用 于餐 前， 选择 速效或 短效胰岛 素， 均分 至三 餐 前。持续 肠内 营养 的患 者，每 4 小时给 予一 次速效 胰岛 素或 每 6 小时给予一 次短 效胰 岛素 。2. 临时纠 正高 血糖 的胰 岛素 用量 ：血糖 未达 标者， 如正 常进 食，根 据附

28、 表 1 中“常 规”一 列在 餐前和睡前 加用 短效或 速效 胰岛 素。 如未能进食，根据下表中 “ 胰 岛素 敏感 ” 一列 每 4 小时 加用 一 次速 效胰 岛素 或每 6 小时 加用 一次 短效 胰岛素 。如果血 糖持 续 140mg/dl(7.8mmol/L) ，胰 岛素 加用 量由 “胰 岛素敏 感”一列 转到 “ 常规 ” 一 列， 或由 “ 常规 ” 一列转到 “ 胰岛素抵 抗 ” 一列 。反之 ，如 血糖 70mg/dl(3.9mmol/L) ，胰岛素加用 量由 “ 胰岛素抵抗 ” 一列 转到 “ 常规 ” 一 列， 或由 “ 常规 ” 一列转到 “ 胰岛素敏 感 ” 一列

29、 。附表 1.补充 胰岛素 剂量 （ U）表血糖胰岛 素敏 感常规胰岛 素抵 抗（ mg/dl ）140 180246181 220468221 2606810261 30081012301 350101214351 400121416 400141618也可 采用 附表 2 的 方案， 根据 餐前 血糖 水平调 整胰 岛素 总量 。附表 2.皮下胰 岛素剂 量调 整参 考方 案餐前 血糖 （ mg/dl ）胰岛 素总 量的 调整100 140不变140 180增加 10% 180增加 20%70 99减少 10% 70减少 20%3. 术后由 持续 静脉 输注 转换 为皮 下间 断注射 胰岛

30、 素时 ，根 据前一天的 用量 和当 前进 食 情况 确定 皮下 胰岛 素剂量 。最 近 6 8 小时的 胰岛素平 均泵 速 24 全 天总 量。参 考文献1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for AmbulatoryAnesthesia.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaconsensusstatementon perioperative blood glucose management in diabetic patientsundergoing ambulatory surgery.AnesthAnalg

31、. 2010Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA. Management of Diabetes Medications for PatientsUndergoing Ambulatory Surgery.AnesthesiolClin. 2014Jun;32(2):329-3393. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society ofThoracicSurgeonsBloodGlucoseGuidelineTask Force.The Societyof Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucosemanagement during adult ca