（完整版）循证医学在儿科住院医师培养的思考

1、关注我 实时更新 最新资料循证医 学在儿科住院医 师培养 的思考摘要：现代医 学已进入循证医 学 的时代。循证医 学就是临床决策必须建立在当前最佳证据 的基础上，也就是医 生根据临床问题寻找最佳证据以回答/解决当前 的临床问题，是最佳研究证据、医 生技能和病人意愿 的科学整合。这是一种新 的临床实践模式，是临床决策来自最新 的循证医 学证据，把最佳证据转化为临床实践技能 的过程，而不只是临床经验 的传承。儿科住院医 师 的培养，不管是教学模式，还是教学形式，都应遵循循证医 学 的理念。将循证医 学应用于儿科临床教学，引导住院医 师经历提出问题检索最佳证据解决临床问题 的过程，能够弥补传统教学

2、的不足，培养适合现代医 学发展形势 的优秀儿科医 师。关键词：循证医 学；临床实践；最佳证据；儿科住院医 师循证医 学（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循证据 的医 学，是目前公认 的最权威 的临床思维理念，是最佳研究证据、医 生技能和病人意愿 的科学整合1。这是一种新 的临床实践模式。临床决策来自最新循证证据，把最佳证据转化为临床实践技能。医 务人员对其 的掌握还是相对有限 的。对刚进入临床 的儿科住院医 师而言，掌握EBM方法，在临床工作中认真贯彻临床循证实践，对其行医 生涯具有极好 的指导作用。在新冠肺炎治疗过程中，曾报道有效 的多种药物或治疗方法仍然值得商榷。

3、这说明循证医 学实践没有被医 务人员广泛认识，且循证临床决策还是比较欠缺。新冠肺炎康复者血浆疗法已经由国家卫健委正式推荐应用，且写入新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）2及新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）3。然而，该研究仅为武汉10例重症病人 的观察研究，没有空白对照，没有明确 的纳排标准，也没有可信、客观 的终点指标，其循证医 学证据级别是非常低 的。这种疗法需要进行严格设计并实施临床随机对照研究。只有有了明显 的临床获益且不良反应小，才能成为高质量 的临床证据，用于临床实践。但是，新冠肺炎传播迅速，病人病情较重，抗疫医 护人员缺乏足够 的时间和条件来实施随机对照研究。为

4、了让治疗方案更加严谨、科学，医 学实践应插上科学 的翅膀，循证医 学应伴随医 学始终。循证医 学就是摈弃经验医 学时代强调依据单纯 的临床经验和病理生理学知识做出临床决策 的做法，强调临床证据 的检索及利用，用最佳证据解决临床问题。因此，对刚进入临床 的儿科医 生来说，学习和掌握循证医 学理念，缩短临床证据到临床实践 的时间和距离，以更好地服务于临床，尤为重要。一、为什么住院医 师需要学习运用循证医 学指导临床实践住院医 师规范化培训是临床医 师真正进入临床实践 的第一个阶段，也是将书本知识转为临床工作 的起始，因此，更需要规范、循证、严谨 的培养和思维养成，以为今后长期 的临床工作及循证临床

5、实践打下基础。在临床轮转过程中，住院医 师对各个学科专业知识 的需求不断增加，需要持续了解最新 的医 学信息来维持其临床能力。在每天 的常规临床工作中，他们会遇到大量尚未解决 的临床问题。这些问题涉及疾病、临床表现、治疗、诊断及预后等方面。传统 的医 学知识在现代医 学 的飞速发展过程中显得滞后。教科书相对比较过时，没有把最新、最佳 的证据转为临床实践，更新太慢。专家或上级医 师 的经验也不一定可靠。他们可能会由于知识结构更新等问题，提出错误 的意见。成体系 的继续教育效果欠佳。医 学类期刊、论文及书籍数量太多，内容良莠不齐，信息泛滥。循证医 学对临床规培医 生来说，意味着一种新 的临床实践模

6、式。在循证实践中，他们能根据临床问题快速、有效地进行文献检索，通过评价、分析获取解决临床问题 的证据等级；用目前最新、最佳 的临床证据解决临床问题。在最终临床决策中发挥关键作用 的是最新循证证据，而不是专家或同行 的经验或教科书 的建议。二、儿科住院医 师规范化培训 的意义在儿科临床实习教学中，传统医 学教育仍占主导地位。学生被动地接受课本上 的知识及主治医 师查房 的经验总结，不去了解疾病 的病理生理过程，以经验来指导临床，对循证指南知之甚少。这种现象在许多教学医 院还是普遍存在 的。与此同时，教师忙于临床工作，忽略了自身医 学知识 的不断更新。国外研究证实：现有 的医 学治疗方法中，仅4%

7、基于强有力证据；45%基于弱证据和强临床共识；51%既无证据，也无共识4。比如，毛细支气管炎是儿科比较常见 的疾病。许多关于药物治疗婴儿毛细支气管炎 的研究发现，这些干预措施均未显示出疗效5-6。因此，美国儿科学会指南以及UpToDate仅推荐支持疗法，包括用于低氧血症 的氧疗、呼吸支持等7。然而，在临床工作中，抗生素、激素、支气管扩张剂及高渗盐水雾化等各种无效 的干预措施层出不穷。教学医 院 的住院医 师还可能将这些错误 的治疗措施带到基层医 院。过度 的治疗并无临床获益，反而存在潜在 的治疗风险。因此，让刚入临床 的儿科住院医 师慎重、准确和明智地应用当前 的最佳证据，对病人 的医 疗做出

8、决策，甄别和去除错误 的临床决策，尤为重要。循证医 学 的理念倡导儿科住院医 师不仅要注重丰富自身 的临床知识，让知识结构更扎实，能够更好地融会贯通，而且要关注最新 的医 学研究、循证指南，在以往经验与最新研究证据 的基础上，探索最佳 的临床决策，促使诊疗 的过程更加科学、严谨。同时，在儿科临床教学中应用循证医 学教学模式还能帮助学生及带教老师端正学习态度，基于问题进行终身 的、自我指导 的主动学习。三、在儿科临床教学中 的循证实践儿科学是一门病情复杂多变 的学科，且儿科病人年龄小，更需要医 师考虑相关治疗 的临床获益及风险成本问题。家长对医 疗安全性、可靠性 的要求逐渐提高，更迫切地需要医

9、生 的诊疗活动更加科学、规范和合理，规避不必要 的治疗风险。因此，根据循证医 学理念，在儿科临床教学中做循证临床实践，对新一代儿科医 师 的培养尤为重要。儿科住院医 师培养中 的循证临床实践 的具体步骤如下。（一）评估病人，提出临床问题。在诊疗活动中，住院医 师会遇到关于疾病 的各种问题。有些问题是可以通过查阅指南、专家共识或教科书明确回答 的，也就是有全球公认 的证据。比如，川崎病 的丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）、阿司匹林 的抗炎抗凝治疗，其临床获益远大于弊端，且从成本效益来评估也是合理 的，因此，已转化为目前指导临床 的最佳证据，可以直接获取并应用于临床。然而，还有很多治疗策略作用尚不明

10、确，但在临床工作中可能会被采用，如激素、双嘧达莫或免疫抑制剂在川崎病治疗中 的意义，就需要住院医 师针对临床问题，进一步检索最佳证据。（二）检索最佳证据来回答临床问题。住院医 师应通过构建合理 的检索策略来查阅、获取文献，并通过认识证据 的类型和证据 的级别来筛选高质量 的文献。住院医 师要把临床问题转化为相应 的PICO临床问题（P代表病人或疾病，I代表干预，C代表空白对比，O代表结局指标），通过关键词进一步检索文献证据，以解决临床问题证据主要来源于医 学期刊 的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨 的临床研究结果；同时，检索最新 的循证二次数据库，保证自己对最新科技文

11、献 的了解，包括系统评价（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等 的研究结果。在找到解决临床问题 的相关文献后，住院医 师要严格评价其证据 的有效性、影响（效果大小、作用是否明确）和适用性（是否适合我们 的儿科病人）。（三）依据目前检索 的最新循证证据，结合病人 的病情和医 院 的具体条件提出应用于临床 的新决策。住院医 师在检索了解决病人临床问题 的最佳证据后，还要结合病人 的具体情况综合评估新决策是否适用，有多大 的临床获益，能否满足病人 的意愿，是否符合成本效益 的原则，还有没有其他 的替代方案，并与上级医 师一起

12、决定是否要改变原有 的临床决策。接下来，住院医 师还要评价新决策临床实践 的效果，随着时间 的推移，验证其对临床实践 的有效性，看是否需要依据新证据改变原有 的诊疗习惯，进一步思考下次是否能做得更好。循证医 学就是把阅读文献和评价文献转换为利用文献，及时更新临床专业知识，使病人受益。四、儿科医 生进行循证实践 的问题和思考儿科 的疾病复杂多变，治疗及预后影响因素较多。而国内外高质量 的研究证据相对较少，循证指南及临床研究资源匮乏，治疗更新比较慢，严重影响了儿科循证医 学 的发展。在儿科领域开展临床研究相对比较困难，干扰、混杂因素相对较多。且儿童处于成长过程中，依从性比较差，伦理要求比较高。因此

13、，即使是随机对照试验，也存在一定 的缺陷。现有 的证据等级和治疗策略相对欠佳，且医 师对循证医 学认识不足，循证实践仍存在一些问题。然而，问题与机会总是相伴而生 的。通过循证临床实践，医 师不仅可以查证用证，还可以无证创证。在检索证据解决临床问题 的过程中，医 师如果发现临床问题没有得到很好 的解决，还可以和主治医 师一起探讨，结合临床实践和经验，提出更好 的解决方案，改变甚至创造新 的证据。如果已经有了一些随机对照研究、队列研究等原始研究，医 师就可以探讨是否可以形成新 的、更高质量 的二次研究，如系统评价和Meta分析等，从而提高证据 的等级。如果缺乏或缺少原始研究，医 师也可以探讨是否可

14、以结合医 院及病人 的情况，设计和实施一些随机对照研究或回顾性 的临床研究，以作为新 的原始研究。这样做既可以解决临床问题，又可以帮助更多研究者探索并创造证据。五、结论新形势下，传统 的权威和医 生经验、技能可能受到质疑。循证医 学将改变传统 的医 疗行为。儿科住院医 师每天都会遇到各种各样 的临床问题，且问题存在很多不确定性，需要不断查阅文献、更新治疗策略，但又没有足够 的时间去获取新 的知识。因此，他们需要学习正确 的检索技巧，快速、有效地查阅高质量 的文献，坚持循证实践，以便做出更好 的临床决策。这将让儿科住院医 师受用终身。循证医 学是临床医 学教学发展 的创新模式，也是医 学教学必然

15、 的发展模式。因此，儿科临床教学更应该走在学术和医 疗科学 的前沿，在儿科临床教学中应用循证医 学 的教学模式，通过循证临床实践，培养更优秀 的儿科医 生。参考文献：1SACKETTDL,STRAUSSSE,RICHARDSONWS,etal.Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBMM.2ndEd.London:Churchill-Livingstone,2000.2国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)Z.2020.3国家卫生健康委员会.新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)Z.2020.4FIELDMJ,LOHRKN.GuidelinesforclinicalpracticeM.Washington,DC:NationalAcademyPress，1992:34-39.5FERNANDESRM,HARTLINGL.GlucocorticoidsforacuteviralbronchiolitisininfantsandyoungchildrenJ.JAMA,2014(311):87-88.6ZORCJJ,HALLCB.Bronchiolitis:recentevidenceondiagnosisandmanagementJ.P