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上海高校青年骨干教师国内访问学者计划自查报告学校： 姓名： 入选年度： 填表日期： 年 月 日上海市教育评估院制填表说明一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。二、本表第一到第三项内容由教师本人填写。三、本表第四、第五项内容分别由指导老师以及教师所属学 校填写。四、实际访学时间从到岗之日算起。五、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。六、本表加盖学校公章，一式一份， A4 纸，双面打印。、基本信息姓名性别出生年月最后学历最高学位所在学院从事学科研究方向行政职务专技职务取得时间手机通讯地址E-mail、访学情况访学项目访学省市访学专业研究方向计划访学单位实际访学单位指导教师指导教师情况博导硕导指导教师联系方式指导教师E-mail实际访学年月至年月时间访学成果经费来源教委资助金额学校配套金额访学单位提供的资助序号经费支出项目金额（元）序号经费支出项目金额（元）142536累计支出三、访学进修总结（可附页）8 / 8对比预期目标和预期计划，说明已完成情况以及存在的问 题。对访学（进修）专业（研究项目）的新思考与创新；在 访学期间取得的成果；对今后工作的帮助等。问学者签名:四、访学单位指导教师意见（可附页）如无法提供指导教师意见，请用其他材料代替。师签名：日 期：

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