高血压病的综合诊治

1、1,高 血 压 病,PRIMARY HYPERTENTION,2,一定义,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 继发性高血压(secondary hypertension)：不到5%。 原发性高血压(primary hypertension， essential hypertension)亦称为高血压病：病因不明（95以上,3,二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8580 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血

2、压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压(ISH) 140 90,4,二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,5,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国

3、联合委员会第七次报告 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure （JNC 7,JAMA 2003; 289,6,或 100,160,2期高血压,或 90-99,140-159,1期高血压,或 80-89,120-139,高血压前状态,和 80,120,正常,舒张压 mmHg,收缩压 mmHg,血压分类,JNC 7: 成人血压的分类和治疗,7,1、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学

4、资料人为界定的,说明,8,2、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。 4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准,9,美国少年儿童高血压诊断参考标准,年龄（岁） 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 112 (118) 74 (82) 116 (124) 76 (84) 122 (130) 78 (86) 1012 126 (134) 82 (90) 1315 136 (144)86 (92) 1618 142 (150)9

5、8 (98,说明：要避免对少年儿童过早地诊断高血压，对于血压升高无靶器官损害者，进行非药物方法治疗，继续随访，血压持续升高，超过括号中读数时，要考虑给予药物治疗,10,三流 行 病 学Epidemiology,11,11.88,7.73,5.11,高血压患病率,1979年,1959年,1991年,12 10 8 6 4 2 0,西方国家,中国,15% 20,12,高血压发病率,4,11,21,44,54,64,65,0,10,20,30,40,50,60,70,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,年龄（年,高血压发病率（,收缩压140mmHg 舒张压9

6、0mmHg,高血压是发病率最高的临床综合征之一,13,70% 59% 34,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000,我国1991 年普查,城市：36.3% 17.4% 4.2% 农村：13.7% 5.4% 0.9,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(,14,70% 59% 34,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000,我国最新资料统计,44.7%， 28.2% 8.1,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(,15,

7、四病因及发病机制,尚未阐明 在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致,16,一）血 压 的 调 节,一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低,心输出量 周围血管阻力,17,二） 遗 传 学 说,多基因隐性遗传 原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病,18,三）肾素血管紧张素系统(RAS,Ang,血管紧 张素原,Ang,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压增高,组织中RAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用,19,四）钠与高血压,食盐摄人量与高血压的发生密切有关, 高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与。 机制：尚不清

8、楚。 细胞外液容量增加，心排血量增加； 血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高,20,五）精神神经学说,交感神经活动增强,小动脉收缩,RAS激活,血压升高,21,六）血管内皮功能异常,PGI2,EDRF（NO,前列环素,内皮源性舒张因子 （一氧化氮nitic oxide,血管 舒张 物质,血管 收缩 物质,内皮素(ET1,血管收缩因子(EDCF,血管紧张素等,22,七) 胰 岛 素 抵 抗 insulin resistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象 胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： 使

9、肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚,23,八） 其 他,肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾,24,五病理,心排血量增加和全身小动脉张力的增加,小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄,心、脑、肾缺血损伤,促进动脉粥样硬化的形成及发展,主要累及中、大动脉,25,26,中膜,弹性 增生,27,增厚的内膜,脂质沉积,管腔,28,心肌梗塞-肥厚心脏的横断面,29,30,颅内出血,31,32,脑梗塞,33,直 接,间 接,心 脏,冠状动脉粥样硬化性心脏病,左心室肥厚扩大 （高血压心脏病,3

10、4,六、临床表现及并发症,1、症状： 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 特点： 起病缓慢，可多年无症状； 症状与血压不一定平行,一）一般表现,35,2、体征： 2、主动脉瓣区SM，或收缩早期喀喇音。有LVH者可闻及S4,36,二）并发症 的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。 、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。 、血管：主动脉夹层，破裂可致命,37,七、实验室检查,1诊断高血压病需进行下列检查： 血、尿常规，肾功能、血尿酸、 血脂、血糖、电解质、心电图、

11、 超声心动图、胸部X线和眼底检查,38,眼 底 检 查,目前采用KeithWasener眼底分级法， I 级：视网膜动脉变细、反光增强； 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫； 级：上述血管病变基础上有眼底出血、 棉絮状渗出； 级：上述基础上出现视神经乳头水肿。 大多数患者仅为I、级变化,39,2动态血压监测ambulatory blood pressure monitoring，ABPM,40,2动态血压监测ambulatory blood pressure monitoring，ABPM,41,正常值可参照以下正常上限标准： 24小时平均血压值13080mmHg， 白昼均值13585mmHg

12、，夜间12575mmHg。 夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型,42,中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高， 伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非杓型）。 在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断“白大衣性高血压”（white coat hypertension,43,八诊 断 和 鉴 别 诊 断,44,类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“轻度”) 140159 9099

13、亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,一）原发性高血压分级和危险度分层,45,在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高血压。 24小时平均血压值 13080mmHg,46,高血压危险性分层,其它危险因系和疾病史,1级 SBP 140-159或 DBP 9099,2级 SBP 160-179或 DBP 100109,3级 SBP180或 DBP110,.无其它危险因素,低 危,中 危,高 危,12个危险因素,中 危

14、,中 危,3个以上危险因素或TOD或,高 危,高 危,极 高 危,A C C,极 高 危,极 高 危,极 高 危,10年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危1520%，高危2030%， 极高危30%； TOD:靶器官损害 DM：糖尿病 ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病,极 高 危,47,心血管病危险因素 （用作危险性评估,收缩压和舒张压水平（1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/L (220mg/dl,糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁,总胆固醇,48,靶器官损害（TOD） Target organ damage,左心室肥

15、厚(心电图、超声心动图、线)； 蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl；106177mmolL)； 超声或X线有动脉硬化斑块的证据(颈动脉、髂动脉、腹动脉、主动脉) 视网膜动脉全面或灶性狭窄,49,伴随的临床情况（ACC,脑血管病 * 缺血性脑卒中 * 脑出血 * TIA 心脏病 * 心肌梗塞 * 心绞痛 * 冠脉重建术 * 充血性心衰,肾脏病 * 糖尿病肾病 * 肾衰(血肌酐2.0mg/dl,177umol/L,进行性高血压性视网膜病 * 出血或渗出 * 视乳头水肿,血管病 * 夹层动脉瘤 * 体动脉瘤,PTCA，CABG,50,二） 临 床 类 型,1、恶性高血压： 临床

16、特点： 发病较急骤，多见于中、青年。 血压显著升高，舒张压持续130mmHg。 病情重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。 进展迅速，不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,51,恶性高血压发病机制尚不清楚。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征,52,高 血 压 危 象,机制：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高，周围血管阻力增高。 表现：血压（收缩压为主）急剧明显升高，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，但易复发,53,高 血 压 脑 病,

17、过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。 临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷,54,三）鉴 别 诊 断：继发性高血压,肾实质性病变 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 主动脉缩窄,55,1、肾 实 质 病 变,急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病,56,2、肾动脉狭窄,单侧或双侧；先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。 凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，应怀疑本症。多有舒张压中、重度升高， 上腹部或背部肋脊角处血管杂音,57,诊断： 大剂量断

18、层静脉肾盂造影、放射性核素肾图，肾动脉造影,58,治疗： 外科手术， 经皮穿刺腔内肾动脉成形术(PTRA)， 药物: 钙通道阻滞剂。 ACEI使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，双侧肾动脉狭窄禁用,59,3、嗜 铬 细 胞 瘤,肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。 特点：阵发性高血压，心动过速、头痛、出汗、面色苍白等，一般降压药无效，可伴血糖升高、代谢亢进等表现,60,诊断：血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)显著增高。超声、放射性核素及CT、磁共振显像可显示肿瘤的部位。 治疗：手术切除。约10为恶性，有多处转移灶

19、者用131I-MIBG（硫代苄胍）可有一定疗效,61,62,4、原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮。 临床特征：长期高血压伴顽固低血钾，肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。 实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。 螺内酯(安体舒通)试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、CT可作定位诊断。 手术治疗,63,5、库欣综合征 Cushing syndrome,肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多。 高血压，向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。 24小时尿17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及

20、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,64,6、主 动 脉 缩 窄,病因：多为先天性，少数为多发性大动脉炎 特点：上肢血压高于下肢。血管杂音。 检查：胸部X线片：肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确诊,65,九治 疗,治疗目的：降低血压至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。 治疗：非药物，药物,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析,68,SBP降低1214mmHg，DB

21、P降低56 mmHg对中风、冠心病、血管性死亡和非血管性死亡的作用（五个随机试验，N=12483，60岁，随访五年,PROGRESS: 预防脑卒中再发,随访时间（年,发生事件患者的比例,安慰剂组,治疗组,危险下降28% (95%的可信限 17-38%) P0.0001,Lancet 2001; 358: 1033-41,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,1,2,3,4,70,一）非药物治疗,1、合理膳食 限钠：不超过g/d。(28mmHg) 减少膳食脂肪 限制饮酒，戒酒或严格限制。 (24mmHg) 2、减轻体重（BMI24）。 (520mmHg/10kg) 3、运动：每周35

22、次，每次持续2060分钟。 4、气功及其他生物行为方法。 5、其他：健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等,71,二）降压药物治疗,常用降压药物： 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂。 受体阻滞剂,72,1、利尿剂 (diuretics,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂、吲达帕胺。 机制： 特点：作用缓和，23周后作用达高峰； 注意事项：应用小剂量，痛风者禁用，血脂异常和妊娠者慎用，注意电解质异常。 适用范围：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及伴心衰者。可单独用，也可与其他类降压药合用,73,受体阻滞剂 (betablocke

23、rs,机制：心排血量降低、心率减慢，抑制肾素释放。 特点：降压作用缓慢，12周内起作用。 适用范围：轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有劳力性心绞痛、心肌梗死后者,74,注意事项： 下列疾病不宜使用，如急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病、型糖尿病 。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，不宜与维拉帕米等合用,75,常用受体阻滞剂的作用比较,普萘洛尔(心得安) 美托洛尔(美多心安) + 阿替洛尔(氨酰心安) + 倍他洛尔(倍他心安) + 比索洛尔 + 卡维地洛 + 拉贝洛尔(柳胺苄心安) + + 注：+表示作用较强,药 物,受体 选择性,内在拟 交感

24、性,兼有 阻滞作用,76,3、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB,机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，心肌收缩力降低，使血压下降。 分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类。 特点和适应症：降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。 不良反应：头痛、潮热、下肢水肿,77,常用钙拮抗剂,硝苯地平（心痛定）510mg，每天三次 硝苯地平缓释片1020mg，每天两次 硝苯地平控释片拜新同30120mg，每天一次 尼群地平1020mg，每天两次或三次 尼卡地平3045mg，每天两次 尼索地平2060mg，每天一次 非

25、洛地平缓释片波依定2.520mg，每天一次 氨氯地平络合喜2.510mg，每天一次,78,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE inhibitors)机制,79,80,特点和适用范围：对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。 禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。 不良反应：干咳（1020），停用后可消失。原因可能与体内缓激肽增多有关,81,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利(captopril) 12.550mg，23次日 依那普利(enalapril) 5l0mg，2次日 贝那普利(benazapril) 10 20mg，1次日 赖诺普利(l

26、isinopril) 1020mg，1次日 雷米普利(ramipril) 1.2510mg，1次日 福辛昔利(fosinopril) 1040mg，1次日 西拉普利(cilazapril) 2.55mg，1次日 培哚普利(perindopril) 48mg，1次日,82,5、血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinantagonist，angiotensinreceptor blocker,ARB,Ang,血管收缩 细胞增殖 水钠潴留 交感神经兴奋,血管扩张 抑制细胞增殖 减轻水钠潴留 交感神经抑制,ARB,83,血管紧张素受体阻滞剂,洛沙坦(1osatan，科素压) 25100mg，QD

27、 缬沙坦(valsartan，代文) 80mg，QD 伊贝沙坦(irbesartan，安搏维，苏适) 150mg，QD 替米沙坦(Micardias) 20-80mgQD 坎地沙坦(Atacand) 8-32mg QD,适应症：同ACEI,84,6、受体阻滞剂(alpha blockers,非选择性类：酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。 选择性：通过对突触后 1受体阻滞，使血管扩张、血压下降。对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性，使应用受到限制,85,受体阻滞剂常用制剂,哌唑嗪(prazosin) 0.52mg， 3次日 特拉唑嗪(terazosing) 0.5 6mg 1次/日 多沙唑嗪(Cardura) 1-16mg 1次/日,86,其他,中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴； 周围交感神经抑制剂如胍乙啶、利血平； 直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔(长压定)等,87,三）降压药物的选择和应用,88,1、高血压病的治疗原则,从小剂量开始 个体化选择降压药 合理联合用药 使用长效降