医生对口支援申请书

1、医生对口支援申请书（文章一）：医院评审申请书 医院评审申请书 （2xxx版） 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 ： 等 等 医院现有等级 ： 级 医院申请等级 ： 级 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 中华人民共和国卫生部监制 日填写说明 .医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如（三）、（二）、一级。 （2）、医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 .医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟

2、参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 .医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 .医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 .医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。 .所指年份是指自然年 .临床科室是指医疗机构诊疗科目名录中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 .如所列表格行数不够，可自行增加 医院评审申请书 .医院名称：（中文） （英文） .医院执业地址： 电话： 电传: 电传: E-mail： 电话： 电话： 电话： 电话： 电话： 电

3、话： 电话： 邮编： E-mail： .分支机构名称：执业地址： 电话： 邮编： .董事长姓名：.监事长姓名：.院长姓名：.业务副院长姓名：.医务处主任姓名：.护理部主任姓名：.评审联络员姓名： 电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 年 月日至 年月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月 院长（签名）：日期 （一）、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否

4、) （1）、1.1 是否实行岗位设置聘用 （1）、1.2 是否实行绩效工资 （1）、1.3 是否实行收支两条线管理 （1）、1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费 （1）、1.5 是否实行信息公开制度 （1）、1.6单价2xxx元以上一次性耗材收入(万元) （1）、（1）、7 配备国家基本药物品种数 其中：化学药品中成药 （1）、（1）、8 是否参与同级医疗机构检查互认制度（1）、（1）、9否执行传染病预检分诊和报告制度 （1）、1.10是否政府指定的职业健康检查机构 （1）、1.11是否政府指定的职业病诊断机构 （1）、1.12是否120急救网络覆盖医院 （1）、1.13是否承担紧急救援、

5、援外、支农支边等公共服务 （1）、1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院2受援医院) 支援县级医院个数支援乡镇(中心)卫生院个数 当年支援(受援)医师数 （1）、1.15是否医xx点医疗机构 （1）、1.1（5）、1是否与医保经办机构直接结算 （1）、1.16是否新农合定点医疗机构 （1）、1.1（6）、1是否与新农合经办机构直接结算 （1）、1.17 是否达到建设标准 （1）、1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 （1）、1.19 信息系统建设情况(可多选), 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 （1）、1.20 当

6、年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 （1）、1.21 是否住院医师规范化培训基地医院 当年招生人数 其中：全科医师 当年在培人数其中：全科医师 当年毕业人数其中：全科医师 1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： （1）、2.1 是否试点医院 （1）、2.2 启动试点时间年月 （1）、2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会 2是否实行院长责任制 3是否实行院长年薪制 4是否推行成本核算与控制 5是否实行医院绩效考核6是否实行外部审计制度 7是否实行总会计师制度8是否改革人事管理制度9是否实行人员绩效考核制度 10是否试行“临床路径”11是否设立药事

7、服务费 12是否实行药品购销差别定价13是否参加医疗责任保险14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) （二）、资源配置 （一）床位 （2）、1.1医院总体床位（卫统1-1表（3）、0-3.6）（二）人员 （2）、2.1在岗人员总表（卫统1-1表（2）、0-2.3）（文章二）：综合医院评审申请书(1) 附件 医院评审申请书 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间年 月日 联系人 联系电话 邮政编码 xxxx自治区卫生厅制A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A11编制

8、总床位数 张，实际开放 张 A12建筑设施 A121医院占地面积 （M2） A122医院建筑总面积 （M2） A1221业务用房建筑总面积（M2） A12211门诊建筑面积（M2） A12212住院建筑面积（M2） A1222辅助用房建筑面积 （M2） A1223生活用房建筑面积 （M2） A123每床建筑面积 （M2） A124病房每床净使用面积 （M2） A2任务 A21医疗任务 A211服务范围 A2111医院所在地区（市、区）人口数 （人） A2112医院医疗服务覆盖人口数（人） A2113对口支援县级医院数（所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所） A212病人来

9、源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数 人 A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的 A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称） 上呼吸道感染 占急诊总人数的 1（6）、4 A21312（疾病名称） 糖尿病 占急诊总人数的 12.4 A21313（疾病名称） 急性支气管炎 占急诊总人数的 0.05 A21314（疾病名称） 胃炎 占急诊总人数的 0.04 A21315（疾病名称） 高血压 占急诊总人数的 0.04 A21316（疾病名称

10、） 手足外伤占急诊总人数的 0.07 - 2 -A21317（疾病名称） 头面部外伤 占急诊总人数的0.05 A21318（疾病名称） 车祸外伤占急诊总人数的0.05 A21319（疾病名称） 骨折 占急诊总人数的0.03 A213110（疾病名称） 胸腹部软组织伤 占急诊总人数的0.009 A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称） 占出院总人数的 A21322（疾病名称） 占出院总人数的 A21323（疾病名称） 占出院总人数的 A21324（疾病名称） 占出院总人数的 A21325（疾病名称） 占出院总人数的 A21326（疾病名称） 占出院总人数的 A21327

11、（疾病名称） 占出院总人数的 A21328（疾病名称） 占出院总人数的 A21329（疾病名称） 占出院总人数的 A213210（疾病名称） 占出院总人数的 A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因）占死亡总人数的 A21332（死亡原因）占死亡总人数的 A21333（死亡原因）占死亡总人数的 A21334（死亡原因）占死亡总人数的 A21335（死亡原因）占死亡总人数的 A22教学任务 A221研究生人数人 A2211博士生人数人 A2212硕士生人数人 A222进修人数 人 A2221副主任医师、主任医师进修人数人 A2222主治医师进修人数 人 A2223住院

12、医师进修人数 人 A2224各级技师进修人数 人 A2225各级护师进修人数 人 A2226其他职称进修人数 人 A223临床实习人数 人 A2231本科生临床实习人数 人 A2232大专生临床实习人数 人 A2233中专生临床实习人数 人 A3 医院领导 - 3 -A31院级领导班子人数 正、 副院长 人，书记、副书记人 A32院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A33其他院级领导按以下要求另附 姓名性别年龄文化程度 专业职称 参加本专业工作时间任现职年限 年从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置 A41 职能机构 机构

13、名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 A42临床科室 A421内科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4211心血管内科 有 无 床位数 张 A4212呼吸内科有 无 床位数 张 A4213内分泌科有 无 床位数 张 A4214消化内科有 无 床位数 张 A4215神经内科有 无 床位数 张 A4216血液内科有 无 床位数 张

14、 A4217肾内科 有 无 床位数 张 A422外科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4221普外科 有 无 床位数 张 A4222心外科 有 无 床位数 张 A4223胸外科 有 无 床位数 张 A4224神经外科有 无 床位数 张 - 4 -A4225肿瘤外科有 无 床位数 张A4226骨科 有 无 床位数 张A4227泌尿外科有 无 床位数 张A4228烧伤外科有 无 床位数 张A4229小儿外科有 无 床位数 张 A42210整形外科 有 无 床位数 张 A423妇产科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4231妇科 有 无 床位数 张A4232产科 有 无 床位数 张A4241儿科

15、 有 无 床位数 张 A4242新生儿科 有 无 床位数 张A425重症医学科 有 无 床位数 张 A426急诊科 有 无 观察床位数 10 张 A427感染性疾病科 有 无 床位数 张A428眼科 有 无 床位数 张A429耳鼻咽喉科 有 无 床位数 张 A4210口腔科 有 无 床位数 张 A4211皮肤科 有 无 床位数 张 A4212中医科 有 无 床位数张 A4213康复科 有 无 床位数张 A4214疼痛科 有 无 床位数张 A4215麻醉科 有 无 A43医技科室 A431检验科 有 无 A4311体液、血液 有 无 A4312化学 有 无 A4313血清 有 无 A4314微生

16、物 有 无 A4315免疫、血清 有 无 A4316细胞、遗传 有 无 A432输血科 有 无 A433病理科 有 无 A434医学影像放射科 A4341X线诊断 有 无 A4342CT诊断 有 无 A4343超声波检查室有 无 A4344磁共振诊断 有 无 - 5 -（文章三）：综合医院评审申请书 附件 二级综合医院评审申请书 医院名称 县人民医院 执业许可证号 45819722065322611A1001 医院地址 县卡鲁克路8号 医院性质公立、非盈利性医院 医院原等级 级 等 申请等级二 级 甲 等 申请时间 2xxx 年 11 月 8 日 联系人 联系电话邮政

17、编码848400 xxxx自治区卫生厅制A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A11编制总床位数350 张，实际开放 350 张 A12建筑设施 A121医院占地面积 35298 （M2） A122医院建筑总面积 27152（M2） A1221业务用房建筑总面积 27152 （M2） A12211门诊建筑面积 2500（M2） A12212住院建筑面积 19252 （M2） A1222辅助用房建筑面积 （M2） A1223生活用房建筑面积 （M2） A123每床建筑面积 55（M2） A124病房每床净使用面积 18 （M2） A2任务 A21医疗任务 A211服务范围 A2111医院所在地区（

18、市、区）人口数26万 （人） A2112医院医疗服务覆盖人口数 30万（人） A2113对口支援县级医院数（所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 4（所） A212病人来源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数 18121人 A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的 A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称） 急性心力衰竭 占急诊总人数的 11 A21312（疾病名称） 冠心病不稳定性心绞痛 占急诊总人数的 10 A213

19、13（疾病名称） 肺源性心脏病 占急诊总人数的 9 A21314（疾病名称） 高血压病占急诊总人数的 （8）、）1 A21315（疾病名称） 脑出血 占急诊总人数的 （7）、0 A21316（疾病名称） 脑梗死 占急诊总人数的 （6）、5 - 2 -A21317（疾病名称） 有机磷中毒占急诊总人数的 6 A21318（疾病名称） 慢性支气管炎 占急诊总人数的 （5）、3 A21319（疾病名称） 慢性阻塞性肺疾病占急诊总人数的 （5）、1 A213110（疾病名称） 急性心肌梗死 占急诊总人数的 （4）、0 A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称） 肺炎占出院总人数的

20、 11 A21322（疾病名称） 胆囊结石 占出院总人数的 （9）、5 A21323（疾病名称） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 占出院总人数的 （9）、4 A21324（疾病名称） 急性缺血性脑疾病占出院总人数的 8 A21325（疾病名称） 慢性阻塞性肺疾病占出院总人数的 （7）、6 A21326（疾病名称） 胆囊结石合并胆囊炎 占出院总人数的 （6）、2 A21327（疾病名称） 糖尿病 占出院总人数的 （5）、5 A21328（疾病名称） 急性阑尾炎占出院总人数的 5 A21329（疾病名称） 肺结核 占出院总人数的 4.5 A213210（疾病名称） 急性胃肠炎 占出院总人数的 4 A21

21、33住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因） 心力衰竭 占死亡总人数的 21.4 A21332（死亡原因） 急性冠脉综合症 占死亡总人数的 14.6 A21333（死亡原因） 外伤内脏出血 占死亡总人数的 （9）、1 A21334（死亡原因） 脑出血 占死亡总人数的 （8）、）7 A21335（死亡原因） 呼吸衰竭 占死亡总人数的 （8）、）1 A22教学任务 A221研究生人数 0 人 A2211博士生人数 0 人 A2212硕士生人数 0 人 A222进修人数 28 人 A2221副主任医师、主任医师进修人数 0 人 A2222主治医师进修人数2 人 A2223住院医师

22、进修人数13 人 A2224各级技师进修人数3 人 A2225各级护师进修人数4 人 A2226其他职称进修人数6 人 A223临床实习人数 46 人 A2231本科生临床实习人数2人 A2232大专生临床实习人数27 人 A2233中专生临床实习人数17 人 A3 医院领导 - 3 -A31院级领导班子人数 正、 副院长3 人，书记、副书记 1 人 A32院长 姓名 许博 性别男 年龄 50岁 文化程度 大专 专业 临床医学职称 外科副主任医师 参加本专业工作时间 1983.11 任现职年限 7年 从事管理工作年限xx年 A33其他院级领导按以下要求另附 姓名 付宇性别 男 年龄 43岁 文

23、化程度 大专 专业 临床医学 职称 内科副主任医师参加本专业工作时间 199（1）、9 任现职年限 5 年从事管理工作年限 10 年 姓名 木塔力甫木沙 性别 男 年龄 43岁 文化程度 大专 专业 临床医学 职称 外科副主任医师参加本专业工作时间 1992.10任现职年限 5 年从事管理工作年限 5 年 A4组织机构及科室设置 A41 职能机构 机构名称 办公室 工作人员数 2人 机构名称 医务科 工作人员数 7人 机构名称 护理部 工作人员数 4人 机构名称 财务科 工作人员数 6人 机构名称 院感科 工作人员数 2人 机构名称 总务科 工作人员数 15 人 机构名称 信息科 工作人员数 3人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 A42临床科室 A421内科 有 无 床位数 90 张 占总床位数 2（5）、7 A4211心血管内科