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1、门急诊病历书写质量评估表评估项目评估要素分值评估方法评分标准封面姓名、性别、年 龄、职业、婚姻、 联系方式（电话 或地址）、药物过 敏史等6现场抽 查门（急）诊病历每缺一项扣1分一般项目就诊时间（年、 月、日，急诊患 者应具体到分 钟）、医疗机构、 科别3每缺一项扣1分主诉主要症状（或体 征）和时间，能导 出第一诊断。10每缺一项扣5分， 描述有缺陷扣 2 分。病史1.现病史：能反 映疾病的主要症 状和发展以及诊 治过程，复诊病 历则简要描述。151.不能反映疾病 的主要症状扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准2.既往史、个人史、家族史32.漏写重要的既 往疾病史扣3分； 漏与与本次有

2、关 的个人史、家族 史或其他病史， 扣1分/项。体检重要阳性、必要 阴性体征：包括 主要阳性体征及 有助于鉴别诊断 的主要阴性体 征，复诊病历重 点描述阳性体征 的变化或新出现 的阳性体征。15漏一项阳性体征扣5分，漏主要 阴性体征扣3分。辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2漏写辅助检查结果，扣2分。诊断1.有诊断或初步诊断。“待查”则101.无诊断扣10分，“待查”无措评估项目评估要素分值评估方法评分标准应有进步的处 理措施；2.3次门诊不能 确诊者，应请上 级医师诊治。施或建议扣3分；2.处理不及时扣2分处理1. 必要的辅助检 查申请；2. 治疗措施及疗 程，必要时给予 生活指导；3

3、. 必要的复诊告 知。151. 无处理意见扣15分；2. 每缺一项内容扣5分；3. 治疗措施或疗程不明确，扣5分。其他1. 危重患者必须 有体温、呼吸、 脉搏、血压、意 识状态、诊断和 抢救措施等；2. 抢救病例，应 有抢救记录，死 亡患者应有死亡101. 危重病人无T、P、BP、R生命体 征记录，扣1分/ 项；2. 缺抢救记录、 死亡日期及时 间、死亡诊断扣3 分/项；评估项目评估要素分值评估方法评分标准日期及时间（具 体到分钟）、死亡 诊断；3. 病情危重的抢 救病人，应记录 病情、告知情况 及患方签名；4. 特殊检查及操 作、转科、转院 应有记录；5. 应记录病假单 休假时间；6. 法定传染病应 注明疫情报告时 间。3. 无知情告知为 不合格门（急） 诊病历；4. 缺特殊检查及 操作、转科、转 院记录扣 5分/项；5. 无病假单休假 时间扣1分；6. 传染病漏报扣5分。病历书写字迹清楚，规范 修改，语句通顺， 医疗术语正确， 无错别字。6字迹不清扣0.5分/处；有不规范 修改为不合格病 历。医师签经治医师签全名51.经治医师未签评估项目评估要素分值评估方法评分标准字和盖早并盖章，实习医 师书写病历要有 上级医师签名。全名，或实习医 师书写病历无上 级医师签名，扣5 分

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