病毒性肝炎课件

1、病毒性肝炎viral hepatitis,触目惊心的数字,我国是病毒性肝炎高发区，全世界HBsAg携带者约3.5亿，中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万 10-20%转变为肝硬化 每年因肝病死亡的病人30多万 每年用于肝病治疗的费用500多亿 仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者,我国是病毒性肝炎高发区，全世界HBsAg携带者约3.5亿，中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万 10-20%转变为肝硬化 每年因肝病死亡的病人30多万 每年用于肝病治疗的费用500多亿 仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者,我国是病毒性肝炎高发区，全世界HBsAg携带者约3.5亿，

2、中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万 10-20%转变为肝硬化 每年因肝病死亡的病人30多万 每年用于肝病治疗的费用500多亿 仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者,病毒性肝炎概况,定义,由多种肝炎病毒所致 的一组以肝损害为主的 常见的传染病,甲、乙、丙、丁、戊 五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子,病原学,1、HAV 单股线状RNA 抗HAV-IgM 免疫电镜2、HBV 不完全环状双股DNA 亚型：adr adw ayr ayw 抵抗力很强 :对热、低温、干燥、 紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受,HBV抗原抗体系统,HBsAg HBsAbHBeAg HBeAbHBcAb 抗H

3、Bc( IgM. IgG ) Pre S1 抗Pre S1Pre S2 抗Pre S2,HBV分子生物学标记,HBVDNA 是病毒复制和传染性的直接标志 HBV DNA-P 具有反转录酶活性,乙型肝炎病毒示意图,表面抗原,e 抗原,HBV DNA,DNA 多聚酶,HBV病毒基因组结构及编码蛋白,Pre-S1,Pre-S2,HBsAg,HBeAg HBcAg,HBVDNA,DNA-P,DNA多聚酶,HBV-DNA,外部脂质包膜 内含乙型肝炎病毒 表面抗原,内部核心蛋白 (HBcAg,HBeAg,HBsAg,乙型肝炎病毒示意图,溶解,内质网,HBV-DNA 双链,负链翻译,合成核心蛋白,逆转录酶作

4、用下合成负链,装配成 完整颗粒,DNA 超螺旋,HBV 复制,Lai et al., J Med Virol 2000,乙型肝炎病毒的复制,逆转录酶,共价密环 DNA,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿性肝硬化 (死亡,慢性HBV感染,肝失代偿,非急性 携带者状况,死亡 / 肝移植,0.1,24,24,26, / 年,HBeAg (,HBV-DNA (,30-40,60-70,肝硬化,肝癌 HCC,active 急性

5、肝炎,病人 存活率 (,100,80,60,40,20,0 1 2 3 4 5,年,乙肝肝硬化的五年存活率,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,14,55,De Jongh et al. Gastroenterology 1992; 103: 1630,慢乙肝的病情发展,免疫 耐受期,免疫 清除期,Anti-HBe,Immunity,病毒重新激活,HBeAg,HBeAg- and anti-HBe,病毒复制 期,病毒不复制 期,重新复制 /重新激活期,血清转换,发生前 C 区病毒变异,HBV,DNA,ALT,3、HCV-单股RNA 抗HCV-感染的标志、 HCVRNA-是病毒感染和复制的直接标志。

6、4、HDV-单股环状RNA HDAg、抗HD、HDVRNA （HBVM+） 5、HEV-单股RNA 抗HEV、HEVRNA免疫电 镜 6、其他病毒：HGV、TTV、SENV,HBV 和 HCV 特点,HBV 双链 DNA 病毒 嗜肝 DNA 病毒 4 个开放读框 高病毒血症 高感染性 与宿主基因整合 无细胞毒性,HCV 单链 RNA 病毒 黄病毒科 1 个开放读框 低病毒血症 低感染性 不与宿主基因整合 细胞毒性 (,传染源： 患者、隐性感染者-甲肝、戊肝 患者、病原携带者-乙、丙、丁肝传播途径： 消化道传播-甲、戊肝 密切接触、血液血制品及针刺 母婴传播-乙、丙、丁肝,流行病学,HBV 携带

7、者全球性流行,HBs Ag 携带者的流行 10%少见,HCC 每年发病率,每 100,000 人 1-33-1010-150少见,HBV 携带者地理分布与肝细胞癌(HCC)发病率,HCV 感染：“现状,全球性流行 3% (1.7亿人口)1 慢性化的危险性 75%85%2 疾病早期肝纤维化的发生率 低 肝硬化的危险性 在感染后20年内达 10% 在感染后30年内达20% 2 肝硬化相关性病死率 1%5%/年3 肝硬化患者中肝细胞癌 1%4%/年2的发生率,1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1

8、-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000,传播方式： 围产期 性接触 血液和血制品 器官 / 组织移植 未知方式,发展为慢性 HBV 的个体危险因素： 免疫低下 3 岁以下的婴儿 新生儿期的垂直传播,传播方式,发病原理,免疫机制在肝炎的发生与 病毒的清除中发挥重要作用,直接的抗病毒作用,TH0,TH1,TH2,IL-4,IL-5,IL-2,INF,T辅助细胞作用,甲肝：可能是通过机体的免疫反应，特别是细胞毒性T细胞对感染病毒肝细胞的攻击而损伤肝细胞。干扰素系统、NK细胞及中和抗体对控制感染过程起重要作用。无慢性,发病原理和病理

9、解剖,乙肝： 目前认为，病毒激发机体免疫应答并启动自身免疫反应是肝细胞病变的原因。1、机体免疫应答靶抗原：HBcAg、HLA,效应细胞：T细胞。 CTL细胞需双识别靶抗原(HBcAg、HLA-I)，分泌穿孔素和颗粒酶，引起靶细胞膜溶解。Th由HLA-II限制；可产生多种淋巴因子,Tc,HLA,HBcAg,肝细胞,调节因子：对Tc有调节作用的有：Th、Ts、白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。 内毒素、Shwartzman反应、FAS等,2、自身免疫引起的肝损伤 肝细胞浆膜抗原至少有两种： 肝细胞膜抗原(LMAg) 肝细胞膜特异性脂蛋白 （LSP），机体产生抗LSP,综上所述，不同的免疫反应导 致不

10、同临床类型的肝炎。 急性可恢复性肝炎-免疫功能正常 无症状携带者（ASC）-免疫耐受 慢性肝炎-免疫低下、不完全免疫受、 HBV基因突变 重型肝炎 超敏反应,丙肝： 免疫损伤可能是肝细胞损伤的主要因素。HCV感染的直接致病作用可能也是致病因素之一,HCV感染易慢性化（50%），可能与下列因素有关：1、HCV基因变异2、低水平感染，且抗原表达弱，血清、中和抗体水平低。3、与基因型有关：我国多为II型，复制水平高，对IFN治疗反应差。4、HCV为泛嗜性，不易清除。5、与机体免疫功能紊乱有关,丁肝： 目前多认为HDV有直接致病作用，宿主免疫反应也可能参与。戊肝： 不清楚。可能类似甲肝,重症肝炎发病机

11、制,体液免疫的生物学效应,中和作用 中和毒素、中和病毒 调理吞噬作用 ADCC作用 激活补体介导的溶菌、溶细胞作用 抗体参与超敏反应,中和作用,中和毒素,中和作用,中和病毒,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC,调理作用,激活补体介导的溶菌、溶细胞作用,慢性肝炎分级、分期标准,炎症活动度（G,纤维化程度（S,级 汇管区及周围 小叶 0 无炎症 无炎症 1 汇管区炎症 变性及少数点、灶状坏死灶 轻度PN 变性、点、灶状坏死或 嗜酸性小体 3 中度PN 变性、融合坏死或见BN 4 重度PN BN范围广，多小叶坏死,期 纤维化程度 0 无 1、汇管区纤维化扩大，局限窦 周及小叶内纤维化 2、 汇管

12、区周围纤维化，纤维间隔 形成，小叶结构保留 3、纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 早期肝硬化,PN 碎屑状坏死 BN 桥接坏死,潜伏期：甲肝 1545天 乙肝 28160天 丙肝 3083天 丁肝 420周 戊肝 1675天分型： 病原学分型 甲、乙、丙、丁、戊等,临 床 表 现,临床分型 急性 黄疸型病毒性肝炎 无黄疸型病毒性肝炎 慢性 轻、中、重度 重型 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤胆型 肝炎肝硬化 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化,急性肝炎1、急性无黄疸型流行病学资料（密切接触、注射等）症状 乏力；消化道症状体征 肝脾肿痛化验 ALT升高；学病原阳性。2、急性黄疸型 符

13、合急性肝炎，SB大于17.1mol/L或尿胆红素阳性，排除其他疾病,临 床 诊 断,二)慢性肝炎 急性患者病程超过半年，或原为携带者本次又因同一病原再次致病者可诊断为慢性肝炎。病理检查或综合分析符合者，也可诊断为慢性肝炎。1、轻度 病情较轻，肝功12项轻度改变。2、中度 介于轻重之间。3、重度 症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。且具备下述四项中的一项,1、SB（胆红素）85.5mol/L 2、PTA （凝血酶原活动度） 6040%3、ALb32g/L4、胆碱酯酶2500U/L 同时可参考B超检查结果,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重

14、度 ALT（IU/L） 正常3倍 3 10倍 10倍 胆红素（mol/L）17.1-34.2 34.2-85.5 85.5 白蛋白（g/L） 3.5 34-33 32 A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9 蛋白电泳球蛋白(%) 21 22-25 26 凝血酶原活动度（%） 79-71 70-61 60-40,三）重型肝炎1、急性重型症状 严重的消化道症状极度的乏力重度的黄染2W内迅速出现II度以上肝性脑病体征 肝浊音界缩小可有扑翼样震颤可有出血倾向（皮肤鼻消化道）化验 SB多大于171mol/L肝功明显异常PTA小于40,2、亚急性重型 基本同急性重型，特点如下： 肝多不缩小 可出现

15、腹水 酶胆分离，A/G比例异常 起病15天至24周出现类似急性 重肝表现者 脑病型和腹水型,3、慢性重型 临床表现同亚重，但有慢性肝炎、肝硬化、或HBsAg携带史。 或无前述病史，但有慢性肝病体征、影象学改变及生化改变或病理改变者,四）淤胆型肝炎 比急性黄疸型肝炎轻，但：多有皮肤瘙痒和梗阻性黄疸的表现，持续3周以上，排除其他原因导致的梗阻,五）肝炎肝硬化（早期诊断困难，须依靠病理诊断。典型者有下述特点： 1、代偿性肝硬化 无明显肝功能衰竭表现 门脉高压的表现，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 白蛋白35g/L、胆红素35mol/L、凝血酶原活动度60,2、失代偿性肝硬化 肝功能明显异常 如：

16、Alb35g/L、A/G1、胆红素35、Pta60%。可出现腹水、肝性脑病及上消化道出血。 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：活动性及静止性肝硬化,病原学诊断（一）甲型 1、血清抗-HAV-IgM阳性2、抗-HAV从低到高（二）乙型1、血清HBsAg阳性2、血清HBVDNA阳性3、血清抗-HBc-IgM阳性4、肝内HBcAg、HBsAg、HBVDNA阳性,乙肝两对半,第一对 第二对,半对,乙肝的化验指标,感染,复制,起病,血清学诊断 的3 个阶段,血清学 标志,HBsAg, anti-HBc, anti-HBe,HBeAg, HBV-DNA,IgM, anti-HBc, ALT,1,2,3

17、,HBV 感染的诊断：血清学标志,三）丙型1、血清或肝内HCVRNA阳性2、血清抗-HCV阳性（四）丁型在HBVM阳性基础上1、抗-HD阳性2、血清或肝内HDVRNA阳性；或HDAg阳性（五）戊型（类似甲肝,确立诊断：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染）慢性（中度），G2 S3,慢乙肝 治疗目的,清除 / 压抑 乙肝病毒复制 HBeAg, HBV-DNA, HBsAg 丢失 减低肝坏死性发炎 * 肝炎症状缓解 * 防止肝失代偿发生 防止疾病进展恶化 * 肝炎波动 flares/ 肝失代偿 * 肝硬化 和/ 或 HCC 改

18、善 存活率,Initial/maintained,Sustained/durable,病毒性肝炎治疗原则,国际趋势 联合治疗，长期治疗 抗病毒治疗 免疫治疗 对症治疗：改善肝功能抗肝纤维化 缺一不可,基础治疗1、休息 2、饮食药物治疗重肝的治疗1、积极综合支持疗法2、抗肝细胞坏死、促肝细胞再生3、调节免疫功能4、抗病毒疗法5、防治脑水肿和肝性脑病6、出血的防治,病毒性肝炎的治疗,7、继发细菌感染的治疗8、肝肾综合征的防治管理传染源1、疫情报告2、隔离病人3、检疫4、鲜血员筛选,预 防,切断传播途径1、注意饮食及水源卫生：甲、戊肝2、血、血制品质控；医疗器械消毒：乙、丙、丁肝 保护易感人群1、自动免疫 甲、乙肝疫苗2、被动免疫 甲肝：丙球 乙肝：HBIG,病毒性肝炎治疗现状,无特效方法和药物,核苷类似物,TH,TS,干扰素,免疫刺激剂,免疫抑制剂,NK,TC,拉米夫定 阿德福韦酯、 恩替卡韦、 替比夫定,强的松,左旋咪唑，胸腺肽、日达仙,慢性 HBV 的治疗选择,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效,国内 304例 3年疗效结果： HBeAg 转阴率（转换率） 第1年 18% （14%） 第2年 36% （22%） 第3年 42% （