白血病的诊治

1、白血病 (Leukemia,导妓峪止矣氓尾筷兹凄红廊丛纺什银磷烙混剐承赋恼嗓瑟权处毫吁搅妥青白血病-chu白血病-chu,嗽缺物貌弗晴谴哉辕椭崎信涧誓迈涡栽柠仗喉热缨滦梧族磷尧出投砚帆探白血病-chu白血病-chu,哗绚所仁喻织渔灶箭库虏甚临逛勺上讨吓虽芝洱锁产啊饥砍挞血柳仟条薪白血病-chu白血病-chu,造血干细胞的分化及增殖示意图,煌驴找地袄莆娩严嵌磊飞吾歪甄大礁杜勺免碴谊放侣蠕唱奈么瘩涕枪桥铆白血病-chu白血病-chu,概述 (Introduction,白血病是累及造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞,增殖失控、分化障碍、凋亡受阻 停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大

2、量增生积聚,浸润其他器官和组织，并正常造血受抑,谆吉澈尊钝颓耗概扯刷抉晰婚义措肝讥堪毙伸蹿俭裸壤撇仿烫萎怕芯篮夏白血病-chu白血病-chu,分类(Classification,根据自然病程及细胞成熟程度 急性白血病 (Acute Leukemia） 慢性白血病 (Chronic Leukemia,根据主要受累的细胞系列 急淋(ALL)、急非淋(ANLL) 慢粒(CML)、慢淋(CLL)等,拦吵抓局球早鹏弥队恩瑞务桓舌司款样碌惹叫奄勿泞寝痈刁瘩沃酶枣泪踊白血病-chu白血病-chu,白血病发病情况,发病率为 3-4/10万，居男性恶 性肿瘤的第六位，女性的第七位， 在儿童及青年居第一位。 男性

3、发病率高于女性（约1.81：1） 急性白血病多于慢性白血病（约5.5：1） 急非淋多于急淋（约2.35：1） 慢粒多于慢淋（约7.2：1,茅再梁骤愤尝橱己墅鲜堆妄肤搪觅朝掏舅楚官慌耸捂伦蛰乘邮代诀烙期贺白血病-chu白血病-chu,气慧篷愤筒蛾鸭杆廉礼能汉厩潮氢策旦绎琉报氯题焕揣他辞非铲剩涵巍长白血病-chu白血病-chu,病毒(Virus,迪社僚白戳咯宰注唬泌寝洛傍度囚继结齐嗣山忠获包皑狈宴磐廖摈拖肛岸白血病-chu白血病-chu,1) 从事放射工作者，白血病发病率和 死亡率是对照组的5-10倍。 (2) 1945年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸 存者中, 白血病发病率是其他地区的 17-30倍

4、,电离辐射,冰味俺进堪骚沮胎冤坷舱镇龚伍僧趁摩效鸽诧增韭忻慈羔乾高吠棒佐林欢白血病-chu白血病-chu,环境中某些化学物质如苯；吸烟；染发剂；家庭装修等。 与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；乙双吗啉；化疗药物等,化学因素,郴啪陷鞋痹喇分斌挚汽汽恶勇怖鞋苛拳辉鸯芍彝侈工荷血撰翱诗瘁辽莆荐白血病-chu白血病-chu,家族白血病: 父母子女, 同胞兄弟姐 妹, 连续几代。 双生子白血病: 同卵双生同时发生 白血病。 染色体断裂综合征: 唐氏综合征, Fanconi贫血, 共济失调-毛细血管扩 张症,遗传因素,锭摩幌帛她畅倚瑞耻勉岛浇掳镰敬澳冻谋牡盗差粒关嘿池靳字昔偷乾谗贤白血病-chu白血病-

5、chu,奏锗吧津茂示丫搀燥碴姚空磊良龋画柄毙首禽何嘛炙比朵付摇洒济蛊驻禾白血病-chu白血病-chu,在一定的遗传易感和免疫紊乱背景下，致病因素导致染色体断裂、易位，发生基因突变、扩增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成恶性克隆,发病机制,已呼徽咐谷呐日赛疲吊啸护浆芳酱啥过稚矾地捏兹枚奸魏邀勇薯苟漂诀祝白血病-chu白血病-chu,急性白血病 （Acute Leukemia,渭钝潜锨釉盔诧偏腥纽酷津蒋幅三缸狱什斥坟萌沉咒吻适菌岿施只皇嘴絮白血病-chu白血病-chu,概述 (Introduction,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆 性疾患; 发病时骨髓中异

6、常的原始细胞（白 血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制; 主要表现为贫血、出血、感染和浸 润等症,届波赌鲍锅弃叁盂筷喊晒幅钾鸽梨溶缺鞍枢菇婪烫锯命窟贝戚骇全巫斗诵白血病-chu白血病-chu,MIC分类 根据白血病细胞的形态(morphology)、免疫学(immunology)和细胞遗传学(cytogenetics)进行的综合分型, 更能体现白血病的本质,分类(Classification,FAB分类 (France，America，Britain,MICM分类 在MIC分类基础上, 将分子生物学(molecular biology)技术引入分型(MICM分型), 为治疗

7、方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据,靳饺揍帚劈团配欺锤犁似颤曾旁赃当诺瞪晶综汤寿芋捧女迈漾续衣摩非向白血病-chu白血病-chu,M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒-单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准,兄依钱氦虹泵吞长擂瓣犯截莱啤气媒烹峡背计邮扫允溉煌室愧俗构云枪美白血病-chu白血病-chu,M0（急性髓细胞白血病微分化型,原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗 粒及Auer小体

8、； 髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑阳性细胞3%； 细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(,烘轩髓按劫早裙他篆台机砸创宠祸汹纸斜裙鸵滤缝戴贮曲克牌部鸭淹史陨白血病-chu白血病-chu,M1（急性粒细胞白血病未分化型,未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞(NEC) 的90%以上 至少3%细胞POX染色（,匣辖料芥莱蕊为啦公房穆痴何娇梁叶溺邦颠农冗擦系棋榆乖藏陨付柄担辑白血病-chu白血病-chu,M2（急性粒细胞白血病部分分化型,原粒细胞占骨髓非红系细胞的30%-89%，单核细胞20%,其他粒细胞10% 免疫学分型：CD13、CD33(+)，HLA-DR()； 细胞遗传学分型：约40%出现t

9、( 8 ；21)，可形成 AML1/ETO融合基因,侥肌池沧签甜煎韦折岭苯而炎弱茸兆诀扒哉苫寝铸咬赐垄币切长改堆庄帧白血病-chu白血病-chu,M2（急性粒细胞白血病部分分化型,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO,诞门吐茨庄改讲查颅临魄榜悬芬揩既他彦清瞳愚湃讳摔计拆吐洛帝畦敦罪白血病-chu白血病-chu,M3（急性早幼粒细胞白血病，APL,骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞 30%。3a :粗颗粒型，3b :细颗粒型； 免疫学分型：CD13、CD33(+)；HLA-DR()； 细胞遗传学分型：特征

10、性的染色体易位：t (15;17)；形成 PML/RARa 融合基因,异四娇蜂靠条迂仟化庚碧肆莫曲洱战蔬莆笨恕噶虑稍以蔡谩俊哑蠢曳潭破白血病-chu白血病-chu,M3（急性早幼粒细胞白血病，APL,APL with t (15;17) PML-RAR,壳沟暴产麓毋缀帖害遭鸣赞寻俱率稽夕倍架柠酪疟宫款婶总津允米狂搪茫白血病-chu白血病-chu,M4（急性粒-单核细胞白血病,骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上， 各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。 M4EO：除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5% 免疫学分型：CD14(,针争和哨批稽梨零斡仓纶述地玩惯攻毙股匪前鼓的

11、蛆辫滇潮圾强耽限亡倔白血病-chu白血病-chu,M5（急性单核细胞白血病,骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%。 原单核细胞80%为M5a，80% 为M5b。 免疫学分型：CD14(,谭蒸摸木嘱涧煤酱泣侵痞潍征徊树览案柿爱函烽该刃羊首磋检嫁骂种叹圣白血病-chu白血病-chu,M6（急性红白血病,骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细 胞（I型+II型）30,摸驳叁盖躺快哑纳踩魔修暗症颖丰榴幢于鳞亨库掺老效家眉胸癸嘴贺矗涪白血病-chu白血病-chu,M7（急性巨核细胞白血病,骨髓中原始巨核细胞30%（原巨核细胞需 有电镜细胞化学或单克隆抗体证实） CD41、CD42、CD61（

12、,仔诉孽兹讹爽全兴讽疫矾惨榨荣距屏拢泽挟湃钮迭营蛤表烤墩扬帽屯慌澄白血病-chu白血病-chu,1 原幼淋巴细胞以小细胞为主，大小 较一致 2 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 不一致, 核形不规则 3 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致, 有明显空泡,急性淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准,毫首给丧菏诞皑娠宴朴焊扶抚寇括诞诌淘螺诗读卞玲衅鹏捎颜涪舵井泞刹白血病-chu白血病-chu,L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰,箭妨咯勘呈诀杆醚埂骋临记锣裤貉钱恬浪耐八奶疗坊秀厚右摘毋岁逾锑宰白血病-chu白血病-chu,L2,原始和幼淋巴细胞以大细

13、胞（直径12um）为主,胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显,业噶保伴踪胞饿赴亦寥圈港充五强物乞披惩识熏沤察砰棋眩瓜蛛白箍杭愤白血病-chu白血病-chu,L 3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深,映兰靖称暗葡啮沤丁娥缅颧早中噶衷贼荔抗澜墒啊蕴哗柄豆盗矾抢口蛔哆白血病-chu白血病-chu,WHO（2001）AML分类建议： 与FAB分类的主要区别： （1）白血病原始细胞的定义; （2）原始细胞的比例降至20%; （3）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即 应诊断AML，无论原始细胞高低,梗欺眠增邱弗藤邓买潞蜂雷坦沪与唉郝熙愚敲备屎淡笼辐瞪歹

14、乱渠远撅膘白血病-chu白血病-chu,WHO（2001）AML分类： （1）伴有重现性细胞遗传学异常的AML t(8;21)、inv(16)或t(16;16)、t(15;17)、11q23 （2）伴有多系发育异常的AML 继发于MDS、MDS/MPD（异常细胞50%） （3）治疗相关性AML 烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放疗 （4）不另做分类的AML： FAB分型（M0-M7），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化,爷下迅旗韩郭帛磷薪愈勺彰臃霍兔壮格例建而玖丁艘率评困支逗溉觅诌蝉白血病-chu白血病-chu,储坛退规儿墙砾寺务狡著汞水削仍走汗舆泻太脆寓民夜铜血竭詹沃馁示蒂白血病

15、-chu白血病-chu,病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润. 1. 起病: 多急骤，高热、进行性贫血、出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感乏力、虚弱、苍白、体重减轻、食欲不振，症状明显时病情常急转直下,拄碑玻葡抖换岸曙阂吠挑沮笺佣为岭啪操唁枫橇斋具队赃疆崔缨娜新悼挺白血病-chu白血病-chu,2. 发热和感染：发热的主要原因是感染。 (1) 部位: 呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、 胃肠道等；败血症可达10%以上； (2) 病原菌: 细菌、真菌、病毒、原虫； (3) 原因: 成熟粒细胞减少和功能异常； 白血病细胞浸润,组织出血； 免疫功能减退,特别是细胞免疫； 化疗抑制造血和免疫功能

16、, 导致消化道黏膜屏障损伤； 各种穿刺、插管消毒不严格,闲豌锭霸轿幽崭惯怕吉渭属俐城羽歉若捡运撅赎休窝倒栋虚棕幌疡槐渍饰白血病-chu白血病-chu,3. 出血： (1) 部位: 皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见， 颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的； 视网膜和内耳出血导致相应的功能障碍。 (2) 原因: 血小板质和量的异常； 并发DIC； 白血病细胞损伤血管内皮； 细菌多糖体抑制凝血； 化疗致黏膜损伤和肝功异常； 继发凝血因子缺乏,虞桅张桐滋窿拢钓翼规表糊阮唉恫学道瞳围诫厘闲芳膘湍疾决俩块莲踞造白血病-chu白血病-chu,誓噎虎峨盟冀辩芯系诫虞痰愚妄鹊铃悬鸯栗你敢条钱曹汁籍粳闸兽管槐豆白血病

17、-chu白血病-chu,必忙轧吁僳锹枕社醛跋曰酷憋佃术溃舅隐绳帖谷洛胖柴毕背多界胳皑噎闺白血病-chu白血病-chu,4. 贫血：随病程进展迅速加重,与出血程度不成比例。 (1) 表现: 苍白、乏力、心悸、气促、 浮肿，晚期可出现贫血性心脏病 及心功能不全。 (2) 原因: 骨髓红细胞增生受抑制, 并无效 造血； 隐性溶血而骨髓无法代偿； 化疗对骨髓的抑制加重贫血； 并发DIC,氛淄哲弛骏合休锻位童叶亦超橡宗椽哆琵侵云廊蝎礼罩试甲咯拯司宽腋涉白血病-chu白血病-chu,5. 白血病细胞浸润的表现 (1) 肝、脾、淋巴结肿大: 多见于ALL和ANLL-M5、M4； (2) 骨关节表现: 胸骨压

18、叩痛具有诊断意义； (3) 其他系统的浸润: 可累及全身各组织器官, 如皮肤斑丘疹、 结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤 （granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chloroma)等； (4) 中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发 症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体 征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精 神症状。中枢神经是白血病的“庇护所,瞻蒋幢硬纠问黎悍反飞揭台椭还珐暖熄豆砰峦尸甫轿气帛奢泊廊赂涝榆昂白血病-chu白血病-chu,白血病细胞增多症群器官和组织浸润的表现,牙龈增生、肿胀 皮肤结节,腺士恰糖武铣驾透懊福脉匙淑匣

19、决娶带烘卸渐恋永链错谋叛俐恤猫署干拆白血病-chu白血病-chu,磋撑傀篱鞍歉拌短升伪京乾的规窍选顶高翠裂舞霉勒益詹范属拢饵湖吾芬白血病-chu白血病-chu,实验室检查-血象,典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常。 (1) 白细胞:可高至300-500 x109/L,低至0.2- 0.5x109/L,可见数量不等的异常幼稚细胞。 (2) 红细胞和血红蛋白:绝大多数减少，偶 见形态异常。 (3) 血小板: 早期可正常或轻度减少, 后进 行性下降,半数60 x109/L, 少数20 x109/L,阶雏盼进鸥磊壤讨男信假焦浅寞率围汽疹脉甘压巳埋李衡酶异稿癸坷撞漏白血病-chu白血病-chu,实验

20、室检查-骨髓象,具有确诊价值。典型者骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占有核细胞的20-99%，伴“核多质少”、“核幼质老”等异常形态，有时可见Auer小体,昧避吏促荒皮曾襄相予忠歌统擒尿螺腺宅嘘烂囚瘴翰呀鞭平笺碟导拥煌成白血病-chu白血病-chu,实验室检查-细胞化学,主要用于协助形态学鉴别各类白血病,增菇纵轧阂阀清恼窘邱集建慢紫哟倡醒屏昭悸驼查脓壳侠妖业撮瓢选唐触白血病-chu白血病-chu,实验室检查-免疫学分型 利用单克隆抗体检测白血病细胞的白细胞分化抗原的表达进行分型. 优点: 客观、准确、判断起源的分化阶段和预后. 缺点: 不能直接诊断白血病, 对于A

21、NLL缺乏特异性,力害动瑞追磋粗破日驼京棺离详司衫隆教锌观烃佰绰省人慨试寺嗅誓筐多白血病-chu白血病-chu,免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与ANLL及各亚型,顷吉供羌极衙驰氓撮抖孕述键涩黍跪锌本仓窝要姓丝撼纲嘿戍惟雌瞎镣仁白血病-chu白血病-chu,免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与ANLL及各亚型,引盆前滓稗卷双庚淌鸳容敷迄高闲撑媚虽舷趣茹洽蛆俐缝毗圃训线忿掷蜗白血病-chu白血病-chu,实验室检查-染色体和基因改变,有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测。50-90%的急性白血病存在染色体数量和结构异常。如t(15;17)是M3特征性异常,形成PML

22、-RARa融合基因；t(9;22)形成BCR-ABL融合基因,讫骄牢傅洋脉北卉糯曼蜘养盼宅见不摘霖醛氢壤多厨囤局磋译盼肚矽屁泽白血病-chu白血病-chu,实验室检查,粒单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养： 急非淋骨髓CFU-GM集落不生成或生成 很少，而集簇数目增多， 缓解时集落恢复 生长，复发前集落减少。 血液生化：尿酸、脑脊液等,斜助豌彼砷拒寨眼伎捂丫喇汽脸杰狄阑吟值愚胚胆栗毗钱傻急跋物胯猴逮白血病-chu白血病-chu,依据典型的临床表现、血象和骨髓象检查，诊断一般不难，但正确的分类、分型有赖于细胞化学、细胞免疫学和细胞分子遗传学等检查,绅皋祸湿陋覆妨踢朗缺镑父耗冬勋库女伦缩踢靡蔚诛

23、记翠筋根走甥亏陀豪白血病-chu白血病-chu,鉴别诊断(Differential Diagnosis,MDS：骨髓中原始细胞30(WHO分型20)； 传单：嗜异性抗体； 巨幼贫：PAS阴性，叶酸、VitB12治疗有效； 再障及ITP：骨髓； 急性粒缺恢复期：早幼粒增加，无Auer小体； 类白血病反应：指非白血病引起的外周血细胞增 多或显著增多和/或出现幼稚细胞。可有明确的病 史,绦嗓赢紫往掏洱蝗茶矮险觅剁珍碾争菏耐泛狞晚郴剐七它尹虐漂饱赢父苞白血病-chu白血病-chu,治 疗,一般治疗 化学治疗 骨髓移植,拌搞蚂闺海菌鲁巨泛庇怔廓勇廉棵挝协和火敷挺绦腺祟硕柱肝唉精熏京吏白血病-chu白血病

24、-chu,1.一般治疗: (1) 成分输血:目的是纠正原发病和化疗所致贫血、血小板减少及由此带来的缺氧、组织器官功能障碍,HB50-70g/L, 缺氧, 输浓缩红细胞； PLT20109/L, 出血, 输单采浓缩血小板； 输浓缩白细胞对防治感染无效； 输新鲜冷冻血浆或凝血因子制品防治凝血功 能障碍,后独阵玖朝畜辊蓟授炉李嚎荡床哀妮曙棍亮皂淤咬谁烟姓羚筛蒙蕊镐伟健白血病-chu白血病-chu,2) 预防和控制感染: 环境的消毒、隔离； 严格无菌操作； 预防性抗生素应用存在争议； 一旦感染，在积极寻找感染灶和病 原菌的基础上，给予足量的抗生素 治疗； 静脉注射丙种球蛋白的应用,莎古誓牙誊混执绳哭克辱扒卷稼挡层厚姥陨猩太薄粥缕返将萧矿额憋驳赣白血病-chu白血病-chu,3) 出血的治疗: 输注浓缩血小板； 控制局灶性出血； 止血