肥胖症的诊治

1、肥胖症的诊治,肥胖症的起源,2000年前儒家经典著作礼记： 月令“瞻肥瘠” 礼运“肤革充盈，人之肥也” 大学 “心广体胖” 中世纪欧洲文艺复兴时期的油画多丰腴女性,成熟脂肪细胞,多叶棕色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞（左,成熟脂肪细胞的发生过程,干细胞,前脂肪细胞,成熟脂肪细胞,脂肪细胞的发生,前脂肪细胞的增殖：是前脂肪细胞通过有丝分裂使细胞数目不断增加的过程。 前脂肪细胞的分化：前脂肪细胞停止增殖，在转录因子的作用下表达特异基因，合成脂质代谢酶，使细胞内聚集甘油三酯，形成脂肪细胞的过程,3T3-L1前脂肪细胞的增殖与分化,人前脂肪细胞的增殖和分化,激素对前脂肪细胞增殖和分化作用,脂肪细胞内

2、脂质的合成,Ghrelin,三种激素或因子对人前脂肪细胞增殖和分化作用,肥胖症的生理机制,能量摄取,能量消耗,体力活动 基础代谢产热,饮食结构的改变,遗传和环境共同作用,过多的热量以脂肪的形式储存在体内,神经内分泌系统对摄食行为的调节,传入系统,中枢神经系统,传出系统,低血糖 皮质醇 Ghrelin CCK Leptin 胰高糖素 GLP-1 抵抗素 脂联素,腹正中下丘脑和侧下丘脑,5HT Orexin NPY POMC/-MSH,交感和副交感神经系统 每日能量消耗： 基础能量消耗 食物热力学效应 自主活动能量消耗,人类肥胖候选基因（一,基因与肥胖关联较强,人类肥胖候选基因（二,基因与肥胖关联

3、较强,人类肥胖候选基因（三,基因与肥胖关联较弱,影响体脂的活性蛋白及功能（一,影响体脂的活性蛋白及功能（二,肥胖症的定义,肥胖症（obesity）: 是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。体以内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素,早在1948年世界卫生组织已将肥胖症列入疾病分类名单。 2000年，世界卫生组织将吸烟、肥胖和艾滋病列为人类的三大杀手,肥胖症正在成为一种蔓延全球的流行病,成人肥胖症流行病学（中国,19852000年中国儿童青少年肥胖症检出率及

4、发展预测（,1991年全美肥胖症患病率,1998年全美肥胖症患病率,根据1960年到1991年的流行病调查，我们预计到2230年，全美所有的成年人都会是超重,Foreyt 19(21):835-837,瑞典妇女在产后一年内体重改变的影响因素（一,Int J Obes 1990;14:159-173,瑞典妇女在产后一年内体重改变的影响因素（二,与其他两个年龄组相比,Int J Obes 1990;14:159-173,肥胖症对妇女生殖内分泌影响的病理生理基础（1,高雄激素血症 卵巢和肾上腺皮质均可以分泌雄性激素，肥胖且月 经不调患者的游离睾酮和雄烯二酮的水平较月经正 常的非肥胖者明显升高，但血浆

5、水平轻度升高,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妇女生殖内分泌影响的病理生理基础（2,性激素结合蛋白（SHBP）水平下降 肥胖症 胰岛素抵抗 高胰岛素水平 抑制肝脏合成SHBP,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妇女生殖内分泌影响的病理生理基础（3,雄、雌激素外周的芳香化 外周组织芳香化酶的活性： 与脂肪细胞的数目有关， 与脂肪细胞的脂肪量无关,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妇女生殖内分泌

6、影响的病理生理基础（4,促性腺激素的不适当分泌 持续的无规律的来自脂肪组织的雌激素 LH峰值 GnRH 脉冲频率 雄激素水平,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妊娠的影响（1,糖耐量异常： 肥胖症妊娠妇女发生妊娠糖尿病7.1%-44.8% 正常体重妊娠妇女发生率为02.7,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妊娠的影响（2,血管与肾脏并发症：妊娠高血压和先兆子痫 高血压 先兆子痫 肥胖者 779.3% 4.5-42.9% 正常体重者 0.9-9.25% 0-6.

7、2,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妊娠的影响（3,胎儿的重量： 肥胖母亲血中游离脂肪酸水平 妊娠糖尿病 高胰岛素血症 脂肪合成 胎儿胰岛素抵抗,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症对妊娠的影响（4,生产过程中的异常： 生产中发生出血的危险性增加：BMI27Kg/m2的肥胖患者出血的RR 1.64(1.242.17) 剖腹产率是正常体重者3倍：宫颈扩张不全，胎儿窒息，催产失败以及高血压等合并症 剖宫产的合并症发生率增加：子宫内膜炎等,Eur J of obste

8、t Gynecol reprod 1998;77:217-228,肥胖症与脂肪肝,脂肪肝的定义,多病因引起的肝内脂肪蓄积过多的病理状态 - 肝细胞内甘油三酯（TG）积聚 - 脂肪变性1/3肝细胞； - 肝内脂肪积聚肝湿重5,临床表现无特异性,乏力 有上腹不适/肝区不适 肝大,正常肝脏回声,脂肪肝 肝脏回声增强，肝肾反差大,NASH的组织学标准,肝细胞脂肪变 肝细胞点状坏死、肝细胞变性、气球样变 炎细胞浸润（中性或单个核细胞） 有或无Mallory 小体,肝活检的必要性： 发现炎症坏死、纤维化及肝硬化，正确估计预后,大泡性,小泡性,炎细胞浸润,纤维化,病理学检查的重要性在于区分 单纯性脂肪肝 与

9、 NASH,86%肥胖患者发生脂肪性肝脏病变,Marceau,N=551,肥胖是非酒精性脂肪肝最常见的危险因素,Ludwig 1980,Itoh 1987,Powell 1990,百分率 ,90%脂肪肝病人伴肥胖,Lancet 1999, 353,15:1634,脂肪肝诊治中误区（1,对于诊断了脂肪肝特别是伴血转氨酶水平升高的患者，一般认为无特异性治疗药物，而嘱患者休养、增加营养以及药物等保肝治疗后，脂肪肝不见好转甚至有加重的趋势,脂肪肝诊治中误区（2,脂肪肝属于不进展或进展很慢的疾病，不会对人体健康产生大的危害,脂肪肝的预后,Powel等学者对55例脂肪肝长达7年的肝穿刺组织学随访研究发现：

10、 54% 组织学无改变 43% 进展为肝纤维化或肝硬化 3% 组织学上有改善,NASH的预后 26例病人随访9年,YounossiZM,et al. Hepatology 2002; 35:743,脂肪肝治疗中的两个疑问,减重治疗是否能够改善或逆转超重及肥胖症患者合并的脂肪肝？ 何种程度的脂肪肝能通过减重治疗得到缓解甚至逆转,国外有关减重治疗NASH的研究（1,J Hepatology 1997;27:103-107,25例日本肥胖症合并脂肪肝的成人 15例接受减重治疗 10例对照 3月后治疗组体重、血糖、血脂、血转氨酶水平显著下降，肝脏组织学改变明显好转；对照组无显著改变,Dig Dis S

11、ci 1997,42(7):1428-32,国外有关减重治疗NASH的研究（2,75例意大利儿童肥胖症患者 治疗前38例（50.7%）患者合并脂肪肝（B超） 接受减重治疗6月后，24例（63.2%）患者脂肪肝逆转至正常，4例（10.5%）患者脂肪肝改善,减肥对超重成人ALT的影响 Gastroenterology 1990;99:1408-13,材料与方法： 39例体重过重/肥胖者，其中31例血清ALT升高，后者主要为NAFL。予低热卡饮食(600-800cal/d)和体育锻炼。 随访 15.912月后，17例体重下降 10% , 18例 10%, 4例体重增加。 平均体重每下降1，血清ALT

12、水平下降8.1%。体重平均下降大于10者，肝功能基本复常，伴肿大的肝脏回缩，慢性肝病症象消退,协和医院关于肥胖症合并脂肪肝的研究结果,背景资料（1,超重及肥胖症诊断标准： 28Kg/m2BMI 24Kg/m2 超 重 BMI 28Kg/m2 肥胖症 对患者进行人体测量学： 体重、身高、腰围、体脂等， 血生化和血脂水平检查 患者均无嗜酒史 乙肝（及丙肝）抗原及抗体检查为阴性 无长期服用糖皮质激素、抗肿瘤药物等病史,背景资料（2,由固定高年B超科医生进行肝脏超声检查， 并按照统一的标准对脂肪肝程度分级。 文献报道与肝穿刺病理诊断相比，B超诊 断脂肪肝的敏感度为94%，特异度为 84%，B超诊断脂肪

13、肝是可靠的,BMJ 1986，292：13-15,研究对象,220例超重及肥胖症患者： BMI： 30.65.2 Kg/m2 （24-49.5 Kg/m2 ） 年龄： 42.615.8y（6.0-69.8y） 超 重 患 者： 81例（36.8%） 肥胖症患者：139例（63.2%） 男性：76例（34.5%） 女性：144例（65.5,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（1,75.9%的超重或肥胖症患者合并患有脂肪肝,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（2,肥胖症组患者重度脂肪肝患病率19.2%显著高于超重组11.1%（p=0.032）。 不同性别的超重或肥胖症患者脂肪肝的患病率之间无显著性差异（p=0.4

14、44,超重及肥胖症患者患脂肪肝的危险因素分析,Logistic回归分析,减重治疗对超重或肥胖症患者脂肪肝的逆转作用,脂肪肝逆转研究对象,45例肥胖症患者 男性13例、女性32例OGTT证实的非糖尿病患者 年龄35.710.3y（18.0-60.2y） 在内分泌科、营养科医师指导下接受为期一年的减重治疗（26例接受减重药物治疗，包括赛尼可、诺美亭） 治疗前后进行人体测量学、血生化、肝超声检查,减重治疗前后各项指标的变化,患者减重治疗前后脂肪肝程度改变,治疗前后比较 * p0.01 * p0.001,减重治疗后脂肪肝的转归,减重治疗使脂肪肝好转的影响因素,体重指数的下降（=3.032 , p=0.

15、010） 血LDL-C水平的下降（=1.041 , p=0.025） 腰围的缩小（=1.115 , p=0.029,肥胖症患者减重治疗谷丙转氨酶的下降线形回归分析,典型病例,男性 20岁 14年肥胖、脂肪肝伴血转氨酶水平升高病史 BMI 40.2 KG/M2 , ALT 243 u/L B超诊断重度脂肪肝 饮食控制、运动、赛尼可治疗1年 BMI下降至33.9 KG/M2 （15.4%）， ALT 46u/L，中度脂肪肝,研究总结（1,220例中国北方超重及肥胖症患者中75.9%的患者合并患脂肪肝。 高血糖、高胰岛素、高脂血症和腹型肥胖是肥胖患者患脂肪肝的危险因素,研究总结（2,65.7%的肥胖

16、症患者经过减重治疗脂肪肝得到改善甚至逆转 50%的轻度脂肪肝、27.3%中度脂肪肝能够逆转 83.3%的重度脂肪肝只能得到轻度改善 肥胖症患者脂肪肝减重后的改善与体重、血脂水平的下降以及内脏脂肪的减少相关,研究结论,脂肪肝是中国超重或肥胖症患者常见的并发症 适当的减重治疗可以改善甚至逆转超重或肥胖症患者的脂肪肝,北京协和医院肥胖门诊儿童青少年超重及肥胖症患者并发症患病情况,协和医院青少年肥胖症患者一般情况,N = 99,体重脂数正常值：男17-23% 女20-27,肥胖症青少年与高血压（1,N = 91 *高血压按照WHO诊断标准140/90mmHg,控制年龄变量进行偏相关分析： 收缩压与体重

17、指数（r=0.9220）、腰围（r=0.8460） 正相关 (p0.05)。 舒张压仅与体重指数（r=0.8176）正相关 (p0.05)。 Logistic回归分析，体重指数为发生高血压的主要影响因素,肥胖症青少年与高血压（2,不同年龄组肥胖患者血压比较（3,n=91,n=113,n=45,与20岁组相比 p0.05,肥胖症患者不同年龄组间高血压发生率,n=91,n=113,n=45,与20岁组相比 p0.05,以年龄为协变量进行协方差分析： 20、20-40、40- 及 60年龄组 肥胖症患者的血压之间无显著性差异 （p值均大于0.05,不同年龄组肥胖患者血压比较,青少年肥胖症与2型糖尿病

18、,n=55,正常值,不同年龄组肥胖症患者血糖比较,与20岁组相比 p0.05,血糖,mg/dl,不同年龄组肥胖症患者糖耐量异常情况,n=44,n=72,n=26,与20岁组相比 p=0.0097,不同年龄组肥胖症患者血真胰岛素水平比较,与20岁组相比 p0.05,mu/l,胰岛素,不同年龄肥胖症患者尿酸水平,与20岁组相比 p=0.046,n=51,n=47,n=28,不同年龄肥胖症患者高尿酸血症,n=51,n=47,n=28,与20岁组比 p=0.5522,p=0.4914,与血尿酸水平呈显著正相关(p0.05) 体重指数（r=0.4470）、 腰围( r=0.4460,青少年肥胖症与高尿酸

19、血症,青少年肥胖症与脂肪肝（1,不同年龄组肥胖患者合并脂肪肝的%（2,n=24,n=20,n=13,与20岁组比 p=0.7923,P=0.7959,血ALT的升高与下列呈显著正相关 (p0.05) ： 体重指数（r=0.2860）、 腰围（r=0.2880）、 FBG （r=0.4310）、2PBG（ r=0.4970 ） FIN （ r=0.4020 ） 血AST的升高与下列呈显著正相关 (p0.05) ： FBG （r=0.4440）、2PBG ( r=0.5350,青少年肥胖与脂肪肝 (3,青少年肥胖症的胆囊收缩功能,肥胖症不同年龄组患者打鼾率比较,20岁的57例女性青少年中月经紊乱情

20、况,小 结,青少年肥胖症患者合并症的发生率： 脂肪肝 83.3% IGT 29.1% 打鼾 49.5% 2型DM 10.9% 转氨酶升高 40.0% 高血压 18.2% 高尿酸血症 35.3,总 结,随着年龄的增长，肥胖患者高血压的发生率增加。 患2型糖尿病的比例与成年患者无差异，但胰岛素抵抗程度较严重。 合并脂肪肝的比例与成年患者无显著性差异。 合并高尿酸血症的比例与成年患者无显著性差异。 49.5%的患者打鼾，应检查以除外睡眠呼吸暂停症。 19.3%的女性青少年有月经紊乱或闭经,肥胖的青少年患者如下,肥胖症的治疗,减肥治疗的长期目标,体重下降5-10% 维持BMI25kg/m2 血压、血糖有下降 其他危险因素下降,通过调节饮食脂肪含量或运动量使体重改变的示意图,脂肪细胞的体积变化,脂肪细胞的体积变化,脂肪细胞的数量变化,脂肪细胞的数量变化,适量、持久的体重减轻对健康的益处,减少心血管病的危险 降低血糖和胰岛素 降低血压 降低LDL和甘油三酯，增加HDL 减轻睡眠性窒息的严重程度 减缓退行性关节病的症状 改善妇科状况,现代治疗肥胖的最新方法,合理饮食 体育锻炼 行为和生活方式的调整 心理和社会支持 药物治疗 外科手术,受试者,肥 胖 防 治 流 程 图,无危险因素,24BMI28,BM