腹、盆部CT诊断学

1、腹、盆部CT诊断学,腹部CT诊断价值,主要用于肝、胆、胰、脾，腹膜腔及腹膜后间隙占位性、炎症性和外伤性病变 外伤急腹症：CT密度分辨力高，比X线平片精细、全面和准确 胃肠道疾病：肿瘤分期 肿瘤周围侵犯的有无或程度 同周围脏器及组织间的关系 有无淋巴结转移和远隔转移,腹部CT诊断价值,肝脏：肝脏疾病的基本检查和确诊手段 确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断 鉴别右上腹肿块来源及与周围组织器官关系 了解肝脏结构，如门脉高压原因及程度 肝脏CT检查常规行对比增强检查 胆道：梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断，超声难以确诊时，可作CT检查 胰腺：检查胰腺病变首选方法,腹部CT检查方法,平扫：不用对比增强和造

2、影进行CT检查 胃肠道准备 对比增强检查：扫描前由静脉注入碘对比剂后所进行的CT扫描 造影CT：指先作器官或结构的造影，然后再行扫描的方法,对比增强扫描的意义,增加病灶与正常组织对比，可发现小病灶或可疑等密度病灶 了解病灶血供和观察病变与周围血管及组织间关系，提高对病灶的定性能力 提高恶性肿瘤分期准确性 确定并显示病变是否为血管性病变,对比剂选择和使用,使用水溶性碘对比剂 尽可能使用非离子型对比剂 使用前必须做碘过敏试验 对比剂团注 60150ml或1.22 ml/kg体重 速度：34ml/sec,肝脏多期CT增强检查,肝脏双重血供；静脉快速注入对比剂，短期内肝动脉、门静脉和肝实质内对比剂浓度

3、按先后顺序在相应时间内上升，并保持一段时间的峰值，称动脉期、门静脉期和肝实质期 螺旋CT多期扫描：分别在肝动脉期、门静脉期行全肝扫描，称肝脏双期扫描；双期扫描后加作肝实质期扫描，称三期扫描 应用：发现病变和定性，应视为肝脏特别是肝癌检查的常规方法,肝脏多期CT增强检查,A 门静脉 肝实质,肝脏常见疾病的CT诊断,肝脏CT正常表现,平扫 正常肝脏实质密度一致 肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质 肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影,肝脏CT正常表现,肝动脉期（图a图c）扫描：肝动脉明显强化而肝实质无强化，脾不均匀斑片状强化 门静脉期（图d图f）

4、扫描：可见肝右、中、左静脉汇入下腔静脉（图d），门静脉表现为高密度分支影（图e），肝实质明显强化，脾呈均一强化,肝脏常见疾病CT诊断,肝弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝 肝囊肿 肝脏炎性病变：肝脓肿 肝肿瘤：良性、恶性肿瘤,肝硬化,肝脏大小改变 早期肝脏可增大 中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调 尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩 部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩 肝脏形态轮廓的改变 肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩） 部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆,肝硬化,肝密度改变 脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低 较大而多发的再生结节可为散在高密度结节 增强：再生结节表现

5、为低密度区 肝裂增宽，胆囊外移,肝硬化的形态改变,肝硬化结节 叶、段比例失调 尾叶/右叶比例 胆囊窝增宽，胆囊外移 肝裂增宽 前缘下缘变平,肝硬化,继发性改变 脾大，脾梗塞 门静脉扩张，血栓形成 侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲 腹水,贲门胃底静脉曲张,肝硬化，大量腹腔积液,脂肪肝,平扫：肝实质密度减低 弥漫性脂肪浸润：全肝密度降低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示 局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低 CT值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾CT值之比小于0.85，可诊断脂肪肝 增强：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无

6、受压表现,肝脓肿,化脓性肝脓肿 病理炎症坏死、液化脓腔 脓肿壁分层：对比增强时： 内坏死区低密度 肉芽组织强化环 水肿带低密度 外周围反应带：动脉期一过强化,化脓性肝脓肿,平扫：早期局部低密度，边界不清，胆管积气形成期低密度区内多发更低密度，“花瓣状” 成熟期融合成大的脓腔，密度略高于水. 脓肿壁（肉芽组织层）呈环形强化。 1/101/5内有气体（液平），脓肿壁形成 合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液,化脓性肝脓肿,增强： 动脉期脓肿周围正常肝实质由于反应性充血呈轻度一过性强化 早期病变区楔形或斑片状强化 形成期和成熟期，脓肿壁强化，呈“簇状征”、“靶征”和“双靶征,细菌性肝脓肿,肝囊肿,孤立

7、性肝囊肿（单纯性肝囊肿） 先天性：胆管发育异常，薄壁，内衬上皮，外覆纤维包膜，内为浆液 单发或多发，数毫米至20厘米 平扫：圆形或卵圆均一水样密度（低）灶(015Hu)边缘光滑、锐利，无囊壁显示 增强：病灶无强化,肝囊肿,肝囊肿破裂,肝脏肿瘤,良性肿瘤：海绵状血管瘤、腺瘤 局限结节性增生 脂肪瘤、髓脂瘤 血管肌脂肪瘤 恶性肿瘤肝细胞癌、肝内胆管癌淋巴瘤、肝母细胞瘤血管肉瘤,肝海绵状血管瘤,临床与病理 常见，尸检报告发生率4% 女性多见，占70%，多发者占1/3 病理上，常为35cm，大者占据肝段、肝叶，由众多大小不等、衬有内皮血管间隙构成，间隙间有不等量纤维组织，中心部位为主 临床上，无特异症

8、状。慎用活检,肝海绵状血管瘤,平扫：肝实质内境界清楚圆形、类圆形低密度肿块 增强：方法动态扫描，延迟扫描，两快一慢 典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，随时间延续互相融合，向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤密度均匀，高于或等于正常肝实质密度，概括为“早出晚归” 较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cm 较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化,肝海绵状血管瘤,肝多发海绵状血管瘤,巨大血管瘤,肝细胞癌,病理分型 块型、结节巨型、弥漫型 弥漫型：结节较小，密布全肝，类似肝硬化肿块型：肿块直径5cm，形态不规则结节型：肿瘤直径5cm，类圆形

9、小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm,有手术意义,肝细胞癌,平扫：单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度 弥漫型结节分布广泛，境界不清 巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶。有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶 静脉受累：门V 、肝V及下腔V，增宽密度减低 转移：淋巴结转移、肾上腺、腹膜转移，腹水,肝细胞癌肝动脉供血,增强 结节型：动脉期明显均一、结节状或环状强化，门静脉期转为低密度 块状型：动脉期明显斑片状不均一强化，门静脉期强化迅速下降 门V 腔V瘤栓：受累血管无

10、强化，血管壁强化 平衡期肝实质密度持续上升而肝癌密度持续下降，肿瘤密度又回到原来的低密度状态,肝顶部小肝癌,肝转移瘤,病理与临床 常见，可经门V、肝A或淋巴道转移 原发瘤，常见结肠癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌 常为多发，少数单发； 常为少血性，部分多血性（肾、胰岛、乳腺癌、恶性嗜铬细胞瘤、黑色素瘤,肝转移瘤,平扫 多发或单发，边界清或不清，多为类圆形 密度低于肝实质，中心更低密度（牛眼征）常见于消化道肿瘤转移 脂肪肝基础上，可呈等、高密度灶 可有钙化灶，粘液结肠癌 囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌,肝转移瘤,增强 大多数为乏血供性，对比增强扫描动脉期出现不规则边缘增强，门静脉

11、期可出现整个瘤灶均匀或不均匀增强，平衡期对比增强消退 肿瘤中央无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周为稍低密度水肿带，构成“牛眼征”，常见于消化道来源转移 肿瘤很小发生囊变，表现壁厚薄不一囊状瘤灶 多血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现,肝多发多血供转移瘤,胆道常见疾病的CT诊断,胆石症 胆囊炎 胆系肿瘤 胆道梗阻,胆囊石症,胆囊石：高密度、等密度、低密度 高密度石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影 等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变,图a胆囊内单发高密度结石；图b胆囊内多发含气低密度结石,胆管石症,胆管石：高密度结石多见 肝内胆

12、管石：点状、结节状、不规则状 与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张 胆总管石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石，形成“环靶”征或“半月”征,肝内胆管结石,胆总管下端结石,急性胆囊炎,胆囊增大，直径大于5cm 胆囊壁弥漫性增厚超过3mm可见 增厚的胆囊壁有明显均匀增强 胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度 胆囊周围可有液体渗出 胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿,急性胆囊炎,胆囊癌,平扫： 胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块 肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据 增强：肿瘤及其局部胆囊

13、壁明显强化 胆管受压、不规则狭窄和近端扩张 转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移 可伴有胆囊结石,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b,胆管癌,上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌 中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤 下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 上段胆管癌占肝外胆管癌50,胆管癌,平扫： 上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆

14、管壁增厚或形成软组织肿块 增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移,胆道梗阻,胆道梗阻的确定 肝内胆管扩张：实质内呈树枝状分布的条状无强化低密度区 肝总管和胆总管直径大于10mm诊断扩张 肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度自上而下连续不断，其消失层面为梗阻部位,胆道梗阻,梗阻病因的诊断 常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位 梗阻末断的胆管形态 肿瘤转移征象,胆道感染,肝门区胆管癌,胆囊石、胆管石,胰腺病变的CT诊断,胰腺肿瘤 胰腺癌 胰腺囊性肿瘤 胰岛细胞瘤,胰腺炎 急性单纯性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺

15、炎 慢性胰腺炎,胰腺癌,胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移,急性单纯性胰腺炎,轻型病人，CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 胰腺密度正常或轻度不均匀下降 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强，无坏死区域 水肿,急性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,体积弥漫性增大 密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度 胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死 增强后：坏死区(无强化）对比明显 胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见；累及腹膜后 胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀

16、合并感染可见气体影,急性坏死性胰腺炎，小网膜囊积液并蜂窝组织炎,脾脏常见疾病的CT诊断,脾梗塞 脾囊肿 脾淋巴管瘤 脾脓肿,脾损伤 脾海绵状血管瘤 脾恶性淋巴瘤 脾弥漫性疾病,脾梗塞（血栓,平扫： 脾内三角形低密度影，基底位于脾外缘，尖端指向脾门，边缘可清或略模糊 大的梗塞灶中央可以伴有囊性变 伴有出血可见到高密度不规则形影 少数伴包膜下积液 增强：病灶无强化,脾 损 伤,局限性包膜下血肿 新月形或半月形病变，位于脾缘处，相邻脾实质受压变平或呈内凹状 增强，脾实质强化而血肿不强化 脾内血肿 圆形或椭圆形略高密度、等密度或低密度影 对比增强血肿不强化,脾 损 伤,脾撕裂伤 急性期：边缘不清，增强

17、后脾内线样低密度 后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹 脾周血肿、腹腔积血 脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血 发现脾周血肿、积血，须快速明确有无脾损伤,脾破裂并包膜下血肿,脾穿通伤,泌尿系统CT诊断学,腹膜后间隙,正常肾脏 造影剂皮质髓质（皮髓质）排泄期,泌尿系统疾病,泌尿系统结石 泌尿系统肿瘤与囊肿 肾外伤 肾血管性病变：肾梗塞,泌尿系统结石,肾结石肾绞痛！ 平扫能确切发现位于肾盏和/或肾盂内高密度结石 增强检查早期扫描可鉴别肾窦区肾动脉壁钙化影 与髓质海绵肾双侧肾集合管扩张并细小钙化鉴别 输尿管结石 平扫可发现输尿管走行区内的高密度影 横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径 上方的输尿管

18、常有不同程度扩张 增强延迟扫描，可见平扫的高密度影与强化的输尿管相重叠，从而指示其位于输尿管内,肾盂石，输尿管石,输尿管石,泌尿系统肿瘤与囊肿,肾单纯性囊肿 极为常见，55岁以上者约50% 肾内边缘锐利的圆形水样低密度灶，壁薄而难以显示，可以单发或多发，累及一侧或双侧肾脏 增强检查：病变无强化 复杂性囊肿：单纯性囊肿发生出血、感染和钙化 表现囊壁增厚、钙化，其内偶可见气泡影,肾盂石并肾囊肿,肾囊肿，囊壁钙化,多囊肾,多囊肾：肾的多囊性病变 遗传性病变，分成人型和婴儿型；前者为常染色体显性遗传 双肾布满多发大小不等圆形或卵圆形水样低密度灶，部分囊肿出血而呈高密度，增强检查病变无强化 肾形态早期正

19、常，随病变进展，囊肿增大且数目增多，肾体积增大，边缘呈分叶状 常并有多囊肝和多囊胰表现 全身中小动脉受累，可合并颅内前循环动脉瘤,肾脏肿瘤,肾癌 肾盂癌 肾母细胞瘤 肾脏血管平滑肌脂肪瘤,肾癌,最多见的肾恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的85% 肿瘤来源于肾小管上皮细胞， 5%10%含有钙化 多血供肿瘤 肿瘤晚期易发生转移，包括局部侵犯、肾静脉和下腔静脉发生瘤栓，淋巴结转移和血行转移 典型临床表现为无痛性血尿和腹部肿块,肾癌,平扫 肾实质肿块，呈类圆形或分叶状，大的肿瘤明显突向肾外 肿块密度可均一，相当或略低于邻近肾实质，偶为略高密度；也可密度不均，内有不规则低密度区，代表陈旧性出血或坏死 囊性肾

20、癌：偶尔低密度区范围较大而呈囊性表现 5%10%有点状或不规则形钙化,肾癌,增强检查 早期（皮质期），肿瘤明显不均一强化，密度高于或近似肾皮质 晚期（皮质期），肿瘤密度下降，而周围肾实质强化而呈相对低密度的不均一肿块,右肾癌平扫、增强检查,肾癌,肿瘤转移 向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚 肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗，内有充盈缺损或不再发生强化 淋巴结转移通常位于肾血管及腹主动脉周围 骨转移和肾上腺转移 鉴别诊断 囊性肾癌与并有感染、出血的肾囊肿鉴别 肾癌侵犯肾盂与向肾实质侵犯的肾盂癌鉴别,左肾癌，肾静脉瘤栓,肾盂癌,肾恶性肿瘤的8%12% 好发于40岁以上男性 病理上移行细胞癌占80%90% 乏血供肿瘤 肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱 典型临床表现是无痛性全程血尿,肾盂癌,平扫 肾窦区内肿块，其密度高于尿液而低于肾实质 肾窦脂肪受压或完全消失，晚期侵入邻近肾实质 肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现 增强检查 肾窦肿块仅有轻度强化，延时扫描当肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损 肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别：阴性结石密度较高，增强检查无强化,右侧肾盂癌,肾盂癌,肾脏血管平滑肌脂肪瘤,肾脏较为常见的良性肿瘤，一般为孤立性 为一种无包膜的错构瘤性的肿块，由不同比例的