神经内科药学服务实践与体会

1、神经内科药学服务实践与体会临床药师作为医、护、患三者之间的桥梁，发挥着以患者为中心的安全用药作用。神经内科疾病病程较长，病情复杂，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多，依从性差1，临床药师参与用药实践，多方位提供药学服务，对药品使用安全提供保障。 1参与药物治疗过程，协助临床医师保障用药安全 神经内科患者以老年人为主，常合并多种慢性疾病和肝肾功能减退等问题2，药物治疗是主要治疗手段之一。药师根据患者个体情况协助医生选择药物，并对医嘱进行审核，对药物溶媒的使用，药物剂量和给药途径及频次等问题重点关注，干预不合理用药，提供调整方案和建议，优化治疗。11.1参与查房参与查房，协助医生选药临床

2、药师与医生，护士组成团队共同查房，在充分了解患者现病史，既往用药史，伴发疾病状况后，协助医生选择最适宜治疗药物，实现个体化治疗。男性患者，75岁，无明显诱因出现右上肢无力伴言语不清，结合头颅MRI诊断脑梗死入院，既往高血压，高尿酸血症病史，入院后医生拟给予阿司匹林肠溶片200mg/次，口服，1次/d，抗血小板治疗，临床药师提示：小剂量阿司匹林抑制肾小管排泄尿酸，从而使血尿酸增高，有研究表明长期应用小剂量阿司匹林可明显升高老年患者血尿酸，且高尿酸血症的发生率明显高于未服用阿司匹林者3，患者本身尿酸水平580mol/L偏高，药师建议选用其它不会导致血尿酸增高的药物进行抗血小板聚集治疗，如口服硫酸氢

3、氯吡咯雷片75mg/次，1次/d，并叮嘱患者多饮水，少食用豆类、海鲜等高嘌呤食物。医生采取药师建议后，患者住院期间血尿酸水平未呈增高趋势。11.2审核医嘱审核医嘱，纠正不合理用药临床药师利用其专业上的自身优势关注药物的溶媒选择问题、给药途径及给药频次问题，在药物的正确使用方面合理把关，为保证药物治疗安全提供有力保障。1.2.1监测药物的溶媒女性患者，58岁，因缺血性脑血管病，帕金森病收入院，入院后医生给予注射用灯盏花素25mg与5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/d，活血通络、改善脑循环治疗，临床药师审核医嘱后提示：灯盏花素（昆明龙津药业，规格10mg）说明书提示应选用的溶媒是0.9%

4、氯化钠注射液250ml或5%或10%的葡萄糖500ml，并指出灯盏花素在pH 2不良反应监测 医疗机构是药品不良反应监测的最前沿，临床药师主动参与临床，实施全程监测，有效的避免了药物不良反应的发生，发生不良发应后随时收集药物信息，按照不良反应监督管理办法，全面促进药品的使用安全。女性患者，40岁，因脑出血收入院，既往高血压病史，入院后给予改善脑代谢，抑酸保护消化道药物，入院2d后患者继发性癫痫发作，医生加用丙戊酸钠缓释片（赛诺菲制药，规格：0.5g，批号7HG0007）0.5g，口服，2次/d治疗，病情得以控制，7d后患者全身瘙痒，四肢皮肤出现红色皮疹，偶有连接成片，皮肤科会诊后考虑为药疹，患

5、者自述为磺胺过敏体质，临床药师逐一排查药物并查阅相关文献后指出此症状疑为丙戊酸钠的不良反应，建议停药。医生采纳建议后，予以氯雷他啶（上海先灵葆雅制药，规格：10mg）10mg，口服，1次/d，维生素C（天津力生制药，规格：100mg）200mg，口服，3次/d及外用炉甘石洗剂（武警后勤学院附属医院，规格：100ml）20ml，3次/d抗过敏对症治疗，5d后皮疹逐渐好转，临床药师将此不良反应登记并上报药物不良反应监测系统。 3医护人员用药培训 护士处在临床第一线，是给药方案的实施者，药物的特殊注意事项大部分在医嘱中都无具体说明，临床药师开展药物应用知识讲座与培训，针对护士经常出现的药物使用相关问

6、题：哪些药物需要避光输注、哪些药物对静脉滴注的速度有特殊要求等等，实现静脉用药“双重防护”。男性患者，85岁，因急性闭合型重型颅脑创伤入院，行颅内血肿清除术后转入神经内科，患者浅昏迷，肠内营养供给不足，静脉滴注中长链脂肪乳250ml，1次/d，加强营养，药师查房中发现患者脂肪乳滴注速度过快，易引起循环超负荷综合征，告知护士滴速应为1020滴/min8并予以纠正，临床药师在临床发现药物使用问题，予合理提示和指导，并总结归纳常见临床用药问题定期进行培训，护士可明确、自查临床用药细节，保证了药物的安全使用。 4患者用药咨询与教育 神经内科患者合并症较多，多需长期用药，联合用药，因此患者用药教育也是药

7、学服务的重点。美国卫生系统药师协会于1997年发布了患者教育相关指南9，10，我们以此为鉴，全程化开展用药教育与咨询工作。药师运用所掌握的药学信息，以容易明白的语言和方式，向患者讲解用药知识，包括用药的后果、注意事项等，从而帮助患者提高对药物治疗的依从性，最大限度提高药物治疗的效果，这对实现目标治疗具有十分重要的意义11。初步教育后进一步采取电话随访等措施对患者进行长期追踪管理，定期强化相关疾病治疗的内容，提高患者对疾病的认识水平及正确用药水平。男性患者，78岁，因缺血性脑血管病收入院，既往高血压，糖尿病史，伴发轻度认知功能障碍。临床药师对用药情况分析后嘱咐患者，其所用药物硝苯地平控释片要整片吞服，不可咀嚼或掰碎后服用，且药物吸收后会有完整空药片在粪便中排出，这是正常现象。鉴于患者的特殊情况，药师重复交待用药事项，并解释控释片的特殊释药方式，并叮嘱出院后注意休息，低盐低脂饮食，随时监测血压，血糖情况等，电话随访提醒患者复查时间及药物使用注意事项，患者卒中二级预防依从性良好。 5小结 临床工作问题涉及面广泛，临床药师参与临床以夯实的药学专业知识背景，辅以多角度的临床思维，在用药实践中协助医生合理选择药物，纠正不合理用药，避免药物不良相互作用，排查药品不良反应，开展用药培训与咨询教育，以系统的药学服务模式