2018中国痛风临床诊治指南解读

1、强化治疗,追求临床治愈,痛,风临床诊疗指南,2018,解读,提,纲,背景与流行病学,痛风与高尿酸血症的定义,临床表现,辅助检查,痛风诊断,治疗方案及原则,进一步需要探讨的问题,背景,发病率各地不一,常常出现误诊,治疗不规范,饮食治疗的误区,何时给予降尿酸治疗存在争议,降尿酸治疗的目标与疗程存在争议,发病机制尚未完全清楚,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和,状态的单水尿酸钠,MSU,微小结晶析出，沉积于关节内,关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组,织损伤，出现临床症状和体征,痛风的属性,代谢性疾病,风湿性疾病,晶体相关性疾病,Metabolic diseas

2、e,Rheumatic disease,Crystal related arthropathies,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,痛风异质性的,heterogenous,疾病,高尿酸血症,痛风性急性关节炎,痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症,Hyperuricimia,HUA,是指,37,0,C,时血清中尿酸含量,男性超过,416,mol/L (7.0mg/dl,女性超过,357,mol/L(6.0mg/dl,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓

3、度时尿酸盐即可,沉积在组织中，造成痛风组织学改变,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高,30,岁以上的成年人高,尿酸血症的患病率为男件,25.8,女性,15.0,有,11.5,的男性和,3,的女性高尿酸血症患者发展,为痛风,台湾,1991,1992,痛风发病率逐年上升由,0.34,1998,年上海,1.33,2004,年南京,朱深银等，医药导报,2006,邵继红等,疾病控制杂志,2004,尿酸的产生,5,磷酸核糖,ATP,PRPS,1,焦磷酸,5,磷酸核糖,腺苷酸,APRT,从,头,合,成,鸟苷酸,补,救,合,成,鸟嘌呤,降,解,次黄嘌呤核苷酸,HGPRT,腺嘌呤,XOR,次黄嘌呤,黄嘌呤,8,羟

4、基腺嘌呤,XOR,2,8,二羟基腺嘌呤,PRPS,磷酸核糖焦磷酸合成酶,XOR,黄嘌呤氧化还原酶,尿酸,HGPRT,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,APRT,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占,90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症,痛风,5,18.8,高尿酸血症发展为痛风,1,痛风患者血尿酸始终不高,1/3,急性发作时血尿酸不高,高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,高尿酸血症,生化类型,痛风,临床疾病,痛风病程分期,急性发作期,

5、间歇发作期,慢性痛风石病变期,无症状高尿酸血症期,痛风性关节炎,Gouty arthritis,痛风,最常见的、最初的,临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软,组织,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎,性因子（如,IL-1,等）和水解酶,导致细胞坏,死,释放出更多的炎性因子,引起关节软骨,溶解和软组织损伤,急性发作,痛风急性发作诱因,饮酒,高嘌呤饮食,创伤,手术（术后,3,5,天,出血,急性痛（感染,药物,放疗,17,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节,足背,踝,足跟,膝,腕,指,肘,18,痛风性关节炎临床特点,急、快,重,单一（戏剧性）、非对称,第一跖趾关节,

6、多见,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风性肾病,痛风性肾病,慢性高尿酸血症肾病,早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质,血症发展为尿毒症,急性高尿酸肾病,短期内出现血尿酸浓度迅速增,高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少,尿、无尿，急性肾功衰竭死亡,尿酸性肾结石,20,25,并发尿酸性尿路结石,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状,痛风发作间歇期与痛风石,痛风发作间歇期,无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸,仅表现为血尿酸浓度增高,浓度，可减少和预防急性痛风发作,痛风

7、石形成,骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮,最常见关节内及其附近，如软,也常见拇跖、指腕、膝肘等处,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显,增高老年女性甚至出现多关节炎,高尿酸血症患者，若未治疗,5,年后,12,可出,现痛风石,20,年后出现痛风石的比例为,55,骨关节炎患者，存在,Heberdens,结节部位出,现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对,于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注,短期内出现痛风关节炎的风险,痛风临床表现,辅助检查,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,X,线,骨质破坏,辅助检查,血尿酸,119-416

8、umol/L,女性,368,急性发作时也可正常,降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,关节液检测,量增多，外观白色,细胞数增多,结晶,偏振光显微镜,下被白细胞吞,噬或游离,针状、负性双折光,辅助检查,影像学,X,线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,B,超,静脉肾盂造影,X,线检查,痛,风,临床诊断标准,1,急性关节炎一次以上的发作,2,1,天内炎症达高峰,3,单关节炎发作,4,发红复盖关节,5,1MTP,疼痛或肿胀,6,单侧,1MTP,关节发作,7,单侧跗关节发作,8,痛风石,证实,或可疑,9,高尿酸血症,10,X,线关节内偏心性肿胀,11,线皮质下囊肿

9、无侵蚀,12,发作时关节液中,MSUM,微结晶,13,发作时关节液微生物培养阴性,须满足至少,6,条或以上标准,综合性治疗,综合性,高尿酸血症的治疗,急性期,治疗,间歇期,治疗,并发症,的治疗,高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险,因素,避免应用使血尿酸升高的药物,应用降低血尿酸的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议：饮,食,控,制,饮食控制,低嘌呤饮食,特别要避免动物内脏、海鲜,多吃新蔬菜，水果（豆类适量,避免酒精饮料,特别要避免饮用啤酒,多饮水,每日饮水量,1.5,升以上，保证每日尿量达,2000-2500ml,

10、增加尿酸排泄。可以用利尿的益元,本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等,坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006,年欧洲抗风湿联盟,EULAR,关于痛风,防治建议强调，积极控制与,HUA,相关的心血,管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖,肥胖和吸烟，应作为,HUA,治疗的重要组成部,分,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼,古丁、吡嗪酰胺、烟酸等,对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免,应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在,2000ml,以上。对于高血压

11、合,并,HUA,患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压,药物,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮,等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙,丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的,HUA,患者,苯溴马隆（立加利仙）可用于,Ccr20ml/min,的,肾功能不全患者,代表药物,苯溴马隆,用法：成人起始剂量,50mg(1,片,每日一次,1-3,周后根据血尿,酸水平调整剂量至,50,或,100mg/d,早餐后服用。有肾功能不,全时,Ccr60ml/min,推荐剂量为,50mg,日一次,注意事项,a,应用时须碱化尿液,尤其已有肾功能不全，注意定期监测清,晨第一次尿,PH,值，将尿,PH,维持在

12、,6.2-6.9,之间。同时保证每,日饮水量,1500ml,以上,b,注意监测肝肾功能,c,该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉,积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证,d,疗效：通常情况下服用苯溴马隆,6-8,天血尿酸值达到,357umol/l(6mg/dl,左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平,正常,碱,化,尿,液,为防治尿酸结石的重要措施,碱化尿液可使尿酸结石溶解,尿液,pH,5.5,时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少,pH,6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜,常用的碱性药物为碳酸氢钠,抑制尿酸合成,代表药物为别嘌

13、呤醇,用法：成人初始剂量一次,50mg,一日,1,2,次，每周,可递增,50,100mg,至一日,200,300mg,分,2,3,次,服，一日最大量不得大于,600mg,Ccr60ml/min,别嘌呤醇推荐剂量为,50mg-100mg,日,Ccr15ml/min,禁用,注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度,过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁,用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时,应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规,肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不,全和明显血细胞低下者禁用,治疗目标,血尿酸,357umol/l(6mg/dl,心血管疾病合并高尿酸血症

14、诊治建议中国专家共识,HUA,治疗目标值：血尿酸,357umol/l(6mg/dl,常规检测血尿酸，尽早发现无症状,HUA,所有无症状,HUA,患者均需进行治疗性生活方式改变,尽可能避免应用使血尿酸升高的药物,无症状,HUA,合并心血管危险因素或心血管疾病时,包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症,冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿,酸值,8mg/dl,给予药物治疗,无心血管危险因素或心血管疾病的,HUA,血尿酸值,9mg/dl,给予药物治疗,积极控制无症状,HUA,患者并存的心血管危险因素,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,无症状高尿酸血,症,无痛风发作但合,并心血管

15、危险因,素或心血管疾病,无痛风发作无心,血管危险因素或,心血管疾病,血清尿酸值,7,8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl,以上,血清尿酸值,7,9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl,以上,生活指导,3-6,月,无效,药物治疗,药物治疗联合,生活指导,生活指导,3-6,月,无效,药物治疗,药物治疗联合,生活指导,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合,征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性,不可控,环境因素,生活方式相关,可控,最佳治疗方案,非药物治疗,药物治疗,治疗目的,1,迅速有效地控制痛风急性发作,2,预防急性关

16、节炎复发，预防痛风石的沉积,保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病,的发病,3,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,1,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择,非甾体抗炎药,NSAIDs,秋水仙碱,colchicine,糖皮质激素,glucocorticoids,AGA,禁用降尿酸药,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用

17、，而且,还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成,不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎的治疗,2,及早、足量使用，症状缓解后减停,急性发作时，不开始给予降尿酸药,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,预防性使用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,在开始降,尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗,最小有效剂量,1,个月,6,个月,降尿酸药物应用指征,高尿酸血症,急性痛风一次以上发作,痛风石形成,慢性痛风石性关节炎（影像学证实,尿酸性肾石病，肾功能受损,发作时关节液中,MSUM,微结晶,满足以上,1,个条件即可,安全合理使用降尿酸药物,急性发

18、作平熄,长期甚至终身使用,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,使痛风石吸收，血尿酸,6.0mg/dl,5.0mg/dl,降尿酸药物,1,嘌呤类,别嘌醇、奥昔嘌醇,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,非嘌呤类,Febuxostat,降尿酸药,物,促进尿酸排泄的,药物,促尿酸肾脏排泄药,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,2,种类,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌呤醇,适用于,肾功正常或轻度受损,尿尿酸,600mg/24h,无肾石,尿尿酸,1000mg/24h,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,安全性,较好,有严重事,件报告,53,安全合理使用降尿酸药,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风,关节炎,掌握适应征，选择合适药物,定期查血尿