呼吸系统常见疾病病例讨论

1、呼吸系统常见疾病病例讨论,病例一,慢性咳嗽、咳痰、气喘,病例一 慢性咳嗽、咳痰、气喘,患者，男性，67岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促4年，加重1周”入院。 每年多在秋冬季发作或受凉诱发，痰为白色泡沫样，每年持续3个月以上,每次发作到医院就诊，予口服抗生素、中药等治疗后症状可缓解。近4年来，患者逐渐出现活动后气促。 1周前，患者受凉后出现咳嗽、活动后气促加重，由白色粘痰，转为黄痰，伴低热，无盗汗、胸痛、消瘦，无下肢水肿,现病史,既 往 史：十二指肠球部溃疡病史30年。否认肝炎、结核病史，否认冠心病、高血压、糖尿病等病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个 人 史、婚 育

2、 史：出生于广东梅州，育1子1女，子女及配偶均健康。吸烟史20支/日40年。无饮酒嗜好，无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。 家 族 史：父母均健在，母亲有糖尿病史。否认遗传性家族病史,病例一,病例一,体温 37.50C，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压142/89mmHg。神清语明，查体合作。 颈软，无颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双下肺闻及少许细湿罗音，未闻及干啰音、哮鸣音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆起，无压痛及反跳痛，无肌紧

3、张，肝脾未触及，双下肢无水肿,查体,1、该病人初步诊断考虑什么,2、下一步需要做什么检查,病例一,病例一 病情特点,1、老年男性，病程长，起病缓慢，有长期吸烟史,2、以长期反复咳嗽、咳白色泡沫痰、活动后气促为主要症状，与季节变冷有关，每年持续3个月以上，抗生素有效。急性发作1周，咳嗽、咳痰、气促症状加重，伴低热,3、体温 37.50C，呼吸20次/分，血压142/89mmHg。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双下肺闻及少许细湿罗音。心脏未见异常，无颈静脉怒张及双下肢无水肿,1、该病人诊断考虑什么,病例一,慢支、肺气肿（慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张症,支气管哮喘,肺结核,2、需要做什么检

4、查,病例一,影像学：胸片、CT,肺功能、支气管扩张试验或气道激发试验,其他常规检查、心电图、超声心动图,血常规、血气分析、痰病原学,病例一 检验结果,血常规：WBC 14109/L ，N 79% ； 血气（空气） ：PH 7.42，PCO2 6.0Kpa (45mmHg)，PO2 8.74Kpa （65.7mmHg） 痰涂片：查到G-杆菌，未查到抗酸杆菌。 肝肾功、电解质、尿、便常规正常； D-二聚体正常,病例一检查：影像学胸片,胸片：双肺纹理增粗紊乱，肺野透亮度增加,病例一检查： 影像学CT,胸部CT： 胸廊前后径增大。肺窗示双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，走行欠自然，以双肺上叶为重。 印象：

5、双肺弥漫性肺气肿,病例一检查,心电图：窦性心律、正常心电图 肺功能检查： FEV1 1.85L FEV1% 28.1% FEV1/FVC% 58.24% 支气管扩张试验：阴性,3、患者的辅助检查结果的意义,4、患者的最后诊断是什么,病例一,5、病情程度的分级,病例一 辅助检查,WBC、N,细菌感染,PO2，PCO2,低氧血症 CO2潴留,病例一 辅助检查分析,胸片、CT：肺纹理增粗、紊乱、肺气肿,支气管扩张试验阴性,FEV1% 38.1% 80% FEV1/FVC 58.24% 70,FEV1% 38.1%50% （ 30 % FEV1% 50,病例一 病情特点（完善,1、老年男性，慢性病程，

6、长期吸烟,2、长期反复咳嗽、咳痰、活动后气促，每年持续3个月以上，本次症状加重1周，伴低热,3、肺气肿体征伴湿罗音。无肺心病及右心衰体征,4、 胸片CT提示慢支、肺气肿；FEV1%80%（ 50% ）；FEV1/FVC70%。支气管扩张试验阴性,5、 WBC、N% ；PO2 ， PCO2,病例一 病情分析,肺气肿体征,咳嗽、咳黄痰、发热、湿罗音, WBC、N,急性加重期,胸片、CT：肺纹理增粗、紊乱、肺气肿,长期反复咳嗽、咳痰、气促，每年3月,病例一 病情分析,支气管扩张试验阴性，无哮鸣音,心脏体征阴性、颈静脉无怒张、心电图正常,FEV1% 38.1% 80%（50%） FEV1/FVC 58

7、.24% 70,病例一 COPD诊断,支气管扩张试验、胸片、CT,FEV1% 80% FEV1/FVC 70,吸烟等高危因素； 临床症状、体征,病例一 最 后 诊 断,6、疾病的病因及病理、病理生理变化,7、如何治疗,病例一,Definition of COPD,Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both

8、 progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases,GOLD 2004,COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应,GSK,COPD病理生理的多个方面,气流受限,病例一 急性加重期治疗,1、控制性氧疗： 2、抗生素：-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类。 3、支气管扩张剂：2激动剂、M受体阻断剂、茶碱 4、糖皮质激素：强的松40mg/d,

9、10-14天 5、机械通气： 6、对症治疗：纠正电解质紊乱，营养支持，排痰治疗（物理、药物），伴随疾病的治疗。 7、并发症治疗：肺心病、气胸、呼吸衰竭、右心衰竭,病例一 治疗方案,1、控制性氧疗：2升/分（大于15小时/天） 2、抗生素：头孢哌酮钠/他唑巴坦 3、支气管扩张剂：复方异丙托溴氨吸收剂(可比特) 、茶碱 4、糖皮质激素：强的松40mg/d10天，布地耐德令舒（普米克）， 5、排痰治疗:氨溴索注射液（沐舒坦,8、出院医嘱 ,病例一,稳定期的治疗,COPD缓解期的治疗目标,病例一 急性稳定期治疗,1、戒烟 2、支气管扩张剂：2激动剂、M受体阻断剂、茶碱 3、祛痰药： 4、长期家庭氧疗：

10、购买氧气机 5、长期吸入糖皮质激素：ICS+LABA 6、康复治疗：缩唇呼吸 7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，营养,COPD稳定期的治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值 或者FEV1 50%预计值 +慢性呼吸衰竭,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,积极减少危险因素: 接种流感疫苗 加上短效支气管扩张剂(需要时,加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复,加上

11、吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重,加上 长期吸氧， 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗,病例一 出院医嘱,1、长期吸入糖皮质激素+支气管扩张剂：ICS+LABA 2、祛痰药：氨溴索片 3、长期家庭氧疗：指征 4、康复治疗：缩唇呼吸 5、流感、肺炎疫苗 6、防治受凉，防治感冒，加强营养。 7、定期门诊随访,病例二,慢性咳嗽、咳痰、气喘,病例二 病情特点,老年男性，起病缓慢，病程较长（20年），进行性加重，有长期吸烟史。 以咳嗽、咳痰，活动后气促为主要表现，症状反复、间断性发作，使用平喘药物效果可。 查体：球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅快，双肺叩诊呈过清音，左下肺呼吸音减弱，可

12、闻及少许湿性啰音。心界不大，心率134次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。双下肢水肿,病例二 病情特点,胸部CT提示：1、右中叶外侧段小结节；2、慢性支气管炎、肺气肿，两肺多发肺大疱；3、双上肺陈旧性结核。 肺功能提示：极重度混合性通气障碍，以阻塞性通气障碍为主，（ FEV1% 25%，FEV1/FVC 56.8% ） 支气管舒张试验（,病例二 实验室检查,血常规：WBC 15.7 G/L，N 87.2% 空腹血糖： 7.9 mmol/L， 血气：PH 7.373，PO2 8.62Kpa，PCO2 7.30Kpa， 血电解质、凝血功能及肝肾功能未见明显异常,印象：1、慢性支气管炎伴右下肺感染。

13、2、肺气肿,病例二 胸 片,印象：1.慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡； 2.右肺下叶后基底段炎症,病例二 胸 片,病例二 最 后 诊 断,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（极重度,型呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病,右心衰竭,2、支气管哮喘急性发作,3、右下肺炎,4、2型糖尿病,病例三,反复咳嗽、胸闷、气喘,病例三 反复咳嗽、胸闷、气喘,女性，21岁，学生，“反复咳嗽12年余，胸闷、气喘4年”。 12年前无诱因出现发作性咳嗽，伴少量咳白色粘痰，以夜间及晨起剧烈，无畏寒、发热、盗汗，无心悸、气促、咯血。经休息或治疗后症状减轻或缓解，但受凉或闻刺激性气味后症状仍反复发作。 4年前患者夜间再次出现阵发性剧烈咳

14、嗽，干咳为主，伴胸闷、气喘，呈呼气性呼吸困难，但可平卧。当地医院考虑为“哮喘”，予口服“氨茶碱片、地塞米松片”等治疗后症状可缓解，但受凉或闻刺激性气味、劳累时症状反复发作,现病史,病例三,2年前，患者反复出现气喘加重，呼气性呼吸困难明显，常不能平卧，夜间不能入睡，口服“氨茶碱片、地塞米松片、顺尔宁”等药后，症状可缓解，但停药后则再次发作。近2周每日都有上述症状发作，影响活动及睡眠，服用药物效果差，为进一步治疗来我院就诊。 发病以来，患者精神、睡眠差，胃纳正常，大小便正常，体重无明显改变,现病史,既 往 史：患者既往有“肾炎”的病史约4年，曾在外院治疗，自诉已治愈。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史

15、，无输血史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏史，按时预防接种。 个 人 史、婚 育 史：原籍出生、长大，无疫水疫区接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。未婚未育。 家 族 史：父亲有过敏性皮炎，奶奶有过敏性哮喘病史，否认遗传性家族病史,病例三,病例三,体温 37.10C，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压124/85mmHg。 口唇无明显紫绀，咽峡充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，触诊无摩擦感，双肺部叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，两肺遍布呼气相为主的哮鸣音，未闻及湿啰音,查体,病例三,心前区无隆起，

16、心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率100次/分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿,查体,病例三,心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆起，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿,查体,病例三 病情特点,1、青年女性，病程长，反复发作，无吸烟史,2、以长期反复阵发性咳嗽、胸闷、气喘为主

17、要症状，与受凉或刺激性气味有关，夜间及晨起明显,3、体温 37.10C，脉搏100次/分，呼吸20次/分。两肺遍布呼气相为主的哮鸣音,1、该病人初步诊断考虑什么,2、下一步需要做什么检查,病例三,1、该病人诊断考虑什么,病例三,慢性喘息性支气管炎（慢支+哮喘,先天性心脏病（心源性哮喘,支气管哮喘,肺结核、支气管扩张症,肺过敏性疾病,支气管肺癌、支气管狭窄、异物,2、需要做什么检查,病例三,影像学：胸片、CT、超声心动图,肺功能、支气管扩张试验或气道激发试验,其他常规检查、心电图,血常规（嗜酸细胞计数）、血气分析,痰液检查（细胞学,病例三 检验结果,血常规：WBC 7.88G/L，N% 62.7

18、% 动脉血气（未吸氧）：PH 7.47，SaO2 94%, PCO2 4.05Kpa，PO2 9.1Kpa ； 肝肾功、电解质、尿、便常规正常,病例三检查：影像学胸片,胸片：双肺轻度肺气肿,病例三检查： 影像学CT,胸部CT：轻度肺气肿；肺部轻度炎症,病例三检查,心电图：1、窦性心律；2、正常心电图。 超声心动图：正常 支气管扩张试验：阳性。 肺功能：FEV1% 63% 过敏源测试：总IgE（），螨：D1尘螨、D2粉螨（），屋尘（），蟑螂、霉菌、兽羽类均阴性,3、患者的辅助检查结果的意义,4、患者的最后诊断是什么,病例三,5、病情程度的分级,病例三 病情特点（完善,1、青年女性，病程长，反复发

19、作，无吸烟史,2、以长期反复咳嗽、胸闷、气喘为主要症状，与受凉或刺激性气味有关，夜间及晨起明显,3、体温 37.10C，脉搏100次/分，呼吸20次/分。两肺遍布呼气相为主的哮鸣音,5、血气提示低氧及过度通气（呼碱），胸片提示轻度肺气肿，CT提示肺气肿及轻度感染；血常规正常，总IgE（），螨过敏,4、支气管扩张试验阳性，FEV1% 63,病例三 哮喘诊断标准,1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。 (2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 (3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4)

20、 除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性; 最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率20 %。 符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘,病例三 哮喘病情严重程度分级标准,病例三 最 后 诊 断,1、支气管哮喘急性发作期(中度持续,呼吸性碱中毒,低氧血症,2、肺炎,6、疾病的病因及病理、病理生理变化,7、如何治疗,病例三,病例三 急性加重期治疗,1、氧疗： 2、抗生素： 3、支气管扩张剂：2激动剂、M受体阻断剂、茶碱 4、糖皮质激素： 5、对症治疗

21、：纠正电解质紊乱，营养支持，排痰治疗（物理、药物），伴随疾病的治疗。 6、并发症治疗：肺心病、气胸、呼吸衰竭、右心衰竭,8、出院医嘱 ,病例三,病例四,发热、咳嗽,病例四 发热、咳嗽,女，23岁，售货员，因”发热、咳嗽1周”入院。 1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39。 查体：T 39,左下肺叩诊略呈浊音，呼吸音减弱，未闻及干湿音,1、该病人初步诊断考虑什么,2、需要做什么检查,3、临床分型是什么,4、怎么治疗,病例四,病例四 门诊检查,胸片

22、： 左下肺大片渗出影,血常规： WBC 10.88G/L， N% 78.7,1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2、发热； 3、肺部实变体征和（或）湿性罗音。 4、WBC10109/L或4109/L ，伴或不伴核左移； 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸水。 以上14项中任何一项加第5项，并除外其他疾病：结核、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等,病例四 肺炎的诊断标准,病例四 治 疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 CAP:青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、一代头孢、喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院：二、三代头孢、

23、内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类、氨基糖甙类,病例四 初步治疗,入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收,5、下一步该怎么办,病例四,CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶,病例四,纤维支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查 痰涂片示抗酸杆菌(,1998年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会,结核病分为五型： 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核,男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。PPD试验强阳性. X线胸片: 左肺下野内带小

24、片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状,原发型肺结核 (型,男性，10岁，因受凉后咳嗽、咳痰，无咯血，伴发热一周，体温37.8。 X线胸片： 右侧气管旁与右肺门出均见淋巴结肿大，呈波浪状，外缘清楚,原发型肺结核 (型,亚急性血行播散型肺结核,男性，33岁，工人， 3个月前无明显诱因发热，体温达3840，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转。痰抗酸杆菌涂片阳性。 X线胸片：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野,X线胸片：左侧胸廓塌陷，左侧肺野呈大片状阴影，内侧密度不均，纵隔向患侧移位，横膈上升，广泛胸膜肥厚粘连，

25、右侧肺野普遍透明度增高，右上示斑片状、条索状密度增高影，横膈低平,慢性纤维空洞型肺结核,病例五 胸痛,男，33岁，商人，因“左侧胸痛6天”入院。 患者自诉于2008-11-23夜间睡觉时 (1天前曾有大量饮酒史，发病当天曾使用臂力器)出现左侧季肋部刺痛，深呼吸及改变体位时明显，无胸骨后压榨感，无胸闷、气促、呼吸困难等。偶咳嗽、咳少量白色粘痰，无盗汗、咯血，自觉无发热，未测体温，略觉乏力。今为进一步诊治就诊我院， 起病以来，精神食欲一般，大小便正常，近期体重无明显减轻,病例五,既往 史：无特殊。 个 人 史、婚 育 史：出生并长大于原籍，近期因工作原因往返于广东与浙江两地。吸烟10余年。近半年有

26、“酗酒”及“熬夜”史。无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。已婚，育有一子。 家 族 史：无特殊,病例五,查体：体温37.7，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压99/62mmHg。 颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动度减弱，左侧语颤减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音明显减弱，右肺未见明显异常，双肺未闻及干湿性罗音、胸膜磨擦音,1、该病人诊断考虑什么,2、需要做什么检查,病例五,1、该病人诊断考虑什么,病例五,外伤（骨折、软组织挫伤,胸腔积液（结核性胸膜炎，癌性胸水,肺部感染,气胸,冠心病、主动脉夹层,病例五,X线示

27、：左侧胸腔积液,2、需要做什么检查,病例六,B超、CT,痰细胞学、痰涂片抗酸染色、痰病原学,胸水常规、生化、细胞学,气管镜、胸膜活检、肿瘤标志物,病例五,B超：坐位探查于左肩胛线第8至10肋间胸腔内可探及液性暗区，厚9.0cm，距皮2.0 cm（已定位）；右侧胸腔未探及明显液性暗区,痰细胞学：未见察见癌细胞。 肿瘤标记物正常。 血常规：WBC：4.56G/L，RBC：5.72/L，HGB：121g/L，PLT：275G/L,病例五,胸水细胞学：未见癌细胞。 胸水常规：细胞计数：3200/uL，单核细胞80%，多核细胞20%，蛋白定性（+）。 胸水生化：总蛋白50.9g/L，LDH 415U/L

28、，葡萄糖4.5mmol/L，ADA 37.9U/L,病例五,气管镜：未见异常。 胸膜活检：镜下见结核结节,病例五 诊断与治疗,诊断：左侧结核性胸膜炎，涂阴，活动期 治疗：2HRZE/4HR,漏出液与渗出液的鉴别 （1,漏 出 液 渗 出 液,性状外观 黄色透明 黄褐色,血性,脓性,多数 混浊 比 重 1.015以下 1.016-1.018以上 蛋 白 量 30克/L以下 30克/L以上 李凡他反应 阴 性 阳 性 纤 维 素 微 量 多 数,蛋 白 量,胸水/血清0.5,胸水/血清0.5,漏出液与渗出液的鉴别（2,漏 出 液 渗 出 液,细胞成分 500 x106/L,急性化脓性炎 症以中性白

29、细胞为主, 主要为内皮细胞 慢性炎症以淋巴细胞占优, 过敏状态以嗜酸细胞占多数, 恶性胸水可找到癌细胞 乳酸脱氢酶 胸水/血清0.6, 乳酸脱氢酶 200U/L 葡萄糖正常 3.35 大多减低,良性胸水 恶性胸水,腺苷脱氨酶 ADA45U/L ADA 80g/ml 10g/ml,胸水/血 1敏感性、特异性90,良性胸水与恶性胸水鉴别,病例六 胸腔积液伴肺部粟粒样改变,患者，男，45岁，因“反复咳嗽2月”入院。 患者于08年10月无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛、咯血、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，自服中药治疗，效果不佳。因上述症状无好转，于昨日到兴宁人民医院就诊，查胸部CT提示“双肺粟粒样改变、右肺胸腔积液”，给予左氧氟沙星及头孢他定治疗1天，患者自觉咳嗽、咳痰症状好转。 有吸烟史20余年。 查体： 神清，浅表