急性心梗的病情观察与 护理

1、急性心肌梗死的,病情观察及护理,郑州大学附属洛阳中心医院,心内科,陈艳,1,2,1,关于急性心肌梗死,2,病情的判断,3,一般护理与观察,4,溶栓剂抗凝血治疗后的观察,5,症状观察,6,并发症的观察,目,录,3,概,念,急性心肌梗死,是冠状动脉急性、持续性缺血缺,氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久,的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全,缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电,图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命,病,因,1,过劳,2,激动,3,暴饮暴食,4,寒冷刺激,5,便秘,6,吸烟、大量饮酒,4,临床表现,5,1,突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨,性疼痛,

2、休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁,不安、出汗、恐惧或濒死感,2,少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭,6,3,部分患者疼痛位于上腹部,可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症,少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊,4,神志障碍,可见于高龄患者,7,5,全身症状,难以形容的不适、发热,6,胃肠道症状,表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患,者更常见,8,7,心律失常,见于,75,95,患者，发生在起病的,1,2,周内,以,24,小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心,律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室,传导阻滞,8,心力衰竭,主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内,

3、易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸,困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,9,9,低血压、休克,急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐,出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死（梗死面积大于,40,时心排,血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压,80mmHg,面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或,神志淡漠，心率增快，尿量减少,20ml/h,实验室检查,1,心电图,特征性改变为新出现,Q,波及,ST,段抬高和,ST-T,动态演变,2,心肌坏死血清生物标志物升高,肌酸激酶同工酶,CK-MB,及肌钙蛋白,T,或,I,升高,是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病,3,6,小时开,始增高,CK-

4、MB,于,3,4d,恢复正常，肌钙蛋白于,11,14,天恢复正常,GOT,和,LDH,诊断特异性差，目前已很少,应用,10,实验室检查,3,检测心肌坏死血清生物标志物,采用心肌钙蛋白,I,肌红蛋白,肌酸激酶同工酶,CK-MB,的快速诊断试剂，可作为心肌梗死,突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用,4,其他,11,并发症,1,心脏破裂,2,室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤,维化的愈合期,3,附壁血栓形成,4,心律失常,5,心力衰竭和心源性休克,6,心肌梗死后综合征,12,病情的判断,1,意识,应特别注意是否有突然的意识丧失、尖叫、鼾,声等异常反应。若发现异常，应及时通知医师,并积极配合检

5、查，直至病人脱离危险，否则可,造成不良后果，如心室颤动、心搏骤停等，危,及生命,13,2,胸痛,为最早、最突出的临床症状。其部位、性质与心,绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，休息,和含服硝酸甘油不易缓解，常伴有出汗、烦躁,恐惧、濒死感等。在实际的临床实践中，要注意,与心绞痛的区别,14,15,3,心功能及生命征,1,呼吸,严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色,泡沫样痰，两肺布满哮鸣音和大、小水泡者,应迅速报告医师，并协同及时处理,2,血压,若收缩压,90mmHg,或比心肌梗死前血,压低,45mmHg,以上时，提示有心源性休克存在,3,体温,四肢是否温暖，来判断是否四肢末,梢循环良好。出冷汗时，

6、说明末梢循环不,良，很可能是心排血量低或者是血容量不,足。同时应密切观察中心静脉压,4,脉搏,若有室性期前收缩,早搏,应注意每,分钟期前收缩次数，及时报告医师，并进,行相应的紧急处理,P-R,间期,0.28s,P,P,P,16,5,尿量,是反映末梢循环的敏感指标，若尿量,30,mldh,提示心功能不全或血容量不足，是休克的,早期表现,6,实验室及其他检查,心电图心肌梗死的心电图基本特征性改变为宽,且深的,Q,波,ST,段呈弓背向上抬高,T,波倒置,血清酶学,CK,于发病后,4,6,小时增高,12-24,小时达到高峰,2,3,日后恢复正常,AST,于发病,后,6,12,小时增高,24-28,小时

7、达到高峰,3-6,日恢,复正常,17,一般护理与观察,1,卧床休息,病情相对稳定后，可循序渐进增加活动。依次,为：床上坐,床边坐斗床上活动,床边活动,时间不超过,30,分钟，有报道急性心肌梗死,5,级,早期活动的心脏康复护理方法，缩短了心肌梗,死病人的住院日数，减轻经济费用和精神负担,使病人早日恢复健康,18,19,2,饮食,以低脂低钠、清淡易消化的饮食为主，热能以,维持正常的消耗为主，其中脂肪占热量的,25,以下，蛋白质和糖类分别占,12,和,60,65,为,宜。若合并高血压或心力衰竭者应限制钠盐,应低于,5g,d,20,3,保持大便通畅,用力大便有时可引起病情突变，甚至发生心搏,骤停。嘱病

8、人大便时不要屏气用力，如大便干,燥，可口服酚酞,果导,每晚,2,片，或中药番泻叶,代茶饮，必要时注甘油灌肠剂,开塞露,以助通,便,21,4,皮肤观察,应协助绝对卧床的病人按时翻身，以免发生压,疮及其他并发症。翻身动作要轻柔，协调一致,既做好翻身及皮肤护理，又不影响病情,22,5,吸氧,在急性期,3-5,日应持续高流量吸氧,3,4L,min,病情稳定后可改为间歇吸氧,1,2L,min,再逐,渐改为必要时吸氧，总的吸氧时间视病情而定,一般,7-10,日。吸氧不仅能改变心肌缺氧状态，减,轻疼痛，也可减轻气促、胸闷及呼吸困难等症状,早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围,溶栓剂抗凝血治疗后的观察,其治疗期间

9、极易发生出血倾向，早期发现和及,时、正确处理是防止并发症的重要措施。口腔,黏膜、穿刺点、眼结合膜较易发生出血，应重,点观察可危及病人生命的颅内及内脏出血，要,密切观察病人意识情况，同时还应注意其有无,血尿、便血等,23,症状观察,1,疼痛的观察,急性心肌梗死时，胸闷或胸痛均可使交感神经,兴奋，使心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大,诱发严重心律失常或心源性休克。因此，迅速,止痛极为重要,24,2,心律失常的观察,密切观察病人心电图的动态变化，观察有无危,险先兆，如期前收缩的,R,波如落于前一激动的,T,波上，有可能转为致死性的快速心律失常,应及时通知医师进行抢救,25,3,意识变化的观察,如发现病人

10、神态恍惚、烦躁不安，应注意其血,压、尿量变化，警惕心源性休克的发生，以便,及早采取恰当的措施,26,4,生命征的观察,1,血压,急性心肌梗死病人应定时测血压。若,收缩压在,90,mmHg,以下时要注意观察病人的神,志状态、脉搏、面色及尿量，警惕心源性休克,发生的先兆,27,2,心律,应识别各种心律失常的特点，尤其要,观察有无室性期前收缩的出现，若发现室性期,前收缩,5,次,min,并且期前收缩落在前一个,心搏的易损期，则常为心室颤动的先兆，易造,成心搏骤停,28,3,呼吸,若发现病人有呼吸急促，不能平卧,烦躁不安、冷汗、咳嗽、咳泡沫血痰，提示有,急性左心衰，应立即通知医师及时处理,4,体温,病人体温如持续增高,1,周后仍不下,降，提示有继发肺部及其他部位的感染,29,并发症的观察,若病人突然意识丧失，血压测不到，脉搏摸不,到，心音听不清，可能是心脏破裂、心室颤动,心搏骤停,若病人的心功能