黄江镇“”一般坍塌事故调查报告

1、黄江镇14般坍塌事故调查报告2018年5月14日15时25分许，东莞市黄江镇 2015-2017 截污次支 管网工程B线，B12号-B13号井的埋管施工发生坍塌事故，两名工人 被掩埋，事故发生地位于黄江镇梅塘社区生态路路边，事故造成一 死一重伤。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故 善后工作，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定及关 于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知（东府办函 2014 413号）精神，市政府成立了由黄江镇党委委员梁伟光担任组长，黄 江镇消防大队、黄江镇住房规划建设局、黄江镇公安分局、黄江镇 安监分局、黄江镇水务工程建设运营中心、黄江镇应急办、

2、黄江镇 司法分局、黄江镇社保分局、黄江镇人力资源分局、黄江镇监察室、 黄江镇总工会、黄江镇宣传教育文体局、黄江镇管网办、黄江镇梅 塘社区等部门有关同志组成的事故调查组。事故调查组按照“四不 放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问 题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：、事故工程基本情况（一）项目概况黄江镇 2015-2017 批次截污次支管网建设工程投资估算为 3.43 亿元， 建设

3、长度约 38.23 公里，服务面积约 9.9 平方公里。主要服务范围为 黄江镇南部片区，包括梅塘北部片区 （以烈士公园为界） 、北岸片区、 中心片区的黄牛埔村和黄江村（芙蓉水沿线）截污次支管网工程（管 径 DN400DN135，0 管道长约 22.71 公里），全部工程预计 2018 年年 底建成。（二）项目各相关单位情况施工单位：中舜建设集团有限公司，住所地址为江西省南昌市南昌 县莲塘镇莲西路 325号1栋1单元 401室，法定代表人胡志清，公司 于 2003 年 1 月 3 日成立，注册资本 88888 万元，经营范围为房屋建 筑工程、市政公用工程、道路工程的施工；承包境外工业与民用建 筑

4、工程；水利水电工程、机电安装工程、园林建筑工程、消防设施 工程、建筑智能化工程、地基与基础工程、建筑装璜及幕墙工程、 钢结构工程、建筑防水工程、矿山工程的施工；城市园林绿化；建 筑设计院；混凝土预制构件；工程监理咨询；建筑工程技术信息咨 询；劳务分包；项目代理；招投标代理；物业管理；国内贸易等。 公司在东莞东城设有办事处，于 2017年8 月中标“东莞市黄江镇 2015-2017 截污次支管网工程”，是本次事故的施工单位。该公司具 有建筑业企业资质证书，证书在有效期内。资质类别及等级包括： 建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。该公

5、司具有建筑施 工安全生产许可证（在有效期内）。监理单位：广东粤能工程管理有限公司，住所位于广州市天河区天 河北路 663号大院自编 8栋 9层，法人代表宋小军，注册资本人民币 1100万元，成立于 1993年 11月 29日，经营范围为工程监理，工程 招标代理，工程造价咨询，政府采购代理，建设工程项目管理，工 程咨询。具有房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公 用工程监理甲级资质。建设单位：东莞市黄江镇水务工程建设运营中心，为镇属公益一类 事业单位，副科级。办公地点位于黄江镇黄牛埔村永康路，中心现 有在岗工作人员 19 人（含包干人员）。其主要任务是：负责政府投 资的水务工程项目的建设

6、、运营、维修和管理工作；负责排水管网、 城市雨水等渠务管理、运营和维护工作；负责开展防汛防旱防风和 防低温雨雪冰冻，以及排涝应急抢险工作；协助行政部门承担水资 源保护、水土保持有关工作；承办河长制日常工作和上级交办的其 他任务。经黄江镇政府文件 关于明确我镇截污次支管网建设工程责 任的批复黄府办复 201870 号，黄江镇截污次支管网建设工程 所属各项责任由镇管网办承担。设计单位：广东省建筑设计研究院 , 据公开资料显示，该院创建于 1952年，是新中国成立的第一批大型综合勘察设计单位之一。研究 院主体业务为建筑、市政、规划设计等，并发展有推动岩土工程、 地基工程与施工、全过程咨询、总承包、审

7、图、监理、技术研发等 延伸业务。 2018年 2 月官网资料显示，研究院有专业技术人员 2700 余名，设有 43个设计团队， 23 个分院。勘察单位：广东省东莞地质工程勘察院 ,成立于 2018年 8月 9日，办 公地点位于东莞市万江街道简沙洲社区简沙洲大道 3 号佳创商厦 3 楼 原名“广东省湛江地质工程勘察院”，是地质九队下属的企业化管 理的经营单位，主要职能为承担岩土工程勘察、物探测试检测监测、 地质灾害危险性评估、地质灾害工程勘查、地质灾害治理工程施工、 地质灾害治理工程设计、测绘、岩土工程设计、水文地质勘察、工 程测量、钻探、凿井等工作。施工安全监督机构：黄江镇住房规划建设局，负责

8、建设工程安全生 产、文明施工的监督，对建设工程开展施工安全评价工作 ; 负责房屋 建筑拆除工程施工安全监督 ; 监督检查责任主体和有关机构履行安全 责任的行为 ;监督检查施工现场的安全措施的落实 ; 对责任主体和有 关机构的安全责任违法、违规行为调查取证，提出处罚建议 ; 定期向 上级部门报告建设工程安全生产、文明施工状况。监督单位：黄江镇截污次支管网办公室，成立于 2016年 12月，主要 负责镇辖区内截污次支管网工程的建设管理工作，办公场所设在黄 江大道 20号城建大院内原环保基建办，现有实际办公人员 16 人。三）事故现场相关人员情况1、施工员：肖威，是现场指挥，其它人员听从他的指令工作

9、，事发时施工现场工地多出一台农用车，肖威回了项目部填写机械单，要 退掉一台农用车，他是中舜建设集团有限公司员工，没有特种作业 人员证或施工员证等资格证书。2、专职安全员：孙雅炎，是施工员肖威的助手，事发时正在去取水 准仪，是中舜建设集团有限公司员工，没有取得安全管理人员证等 相关证书。3、带班员：向宗超，事发时正在提水到工地搞水泥浆，用于做沉井， 是中舜建设集团有限公司员工，没有特种作业人员证或其它资格 证。4、挖机手：曾昭挺，事发时开挖工序已经完成，曾昭挺停好挖机在 休息，他的挖机属于私人挖机公司，中舜建设集团有限公司临时租 用其挖机，没有特种作业人员证或资格证。5、炮机手：谭荣杰，事发时炮

10、机的工作已经完成，谭荣杰停好机器在看坑底工人施工，是最全面的坍塌过程目击者，他是属于私人挖机公司的，中舜建设集团有限公司临时租用其炮机，持有勾机司机 证，没有特种作业人员证或其它资格证。6、杂工：黄德兴（死者），事发时正在坑底进行管线接驳作业，是 中舜建设集团有限公司员工。7、埋管员：骆名扬（伤者），事发时与黄德兴在坑底进行管线接驳 作业，是中舜建设集团有限公司临时聘请的员工。8、农用车司机：纪高峰，事发时正在路旁的施工凉亭里休息，他是 广东省深圳市龙详顺贸易有限公司的员工，他的职责是驾驶农用车 运输土方。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2018年5月 14日下午，中舜建设集团有限

11、公司东莞黄江梅塘项目部 B线施工队施工人员于14: 30左右开始上班施工，由施工员肖威带 队，现场施工人员共有八人。施工开始是炮机和挖机配合开挖井坑， 井坑开挖深度约 4.33-5.77 米，开挖宽度为 2 米多，长度有十多米， 下午 3 点多，井坑基本开挖好。因现场有两台农用车，而当时施工 出土量较少，只需要一台，施工员肖威就回项目部填写机械单，要 退掉一台农用车。专职安全员孙雅炎去取水准仪为埋管做准备，现 场施工人员黄德兴（死者）、骆名扬（伤者）到井坑底部，进行整理 底面和管线接驳施工。 15： 25许，炮机手曾昭挺在观看井底工人施 工时发现井坑远离马路一侧泥土在动，刚开始以为眼花，后面确

12、认 后曾昭挺向井坑底的工作人员大咸“要坍方啦，快点上来”。黄德 兴、骆名扬听到后向四周观看，想看清是哪里要坍方，后面泥土就 坍塌了，黄德兴在深处全身被掩埋，骆名扬所在位置稍高下半身被 掩埋，上半身处于坍塌后的泥缝隙中，还可以呼吸。二）应急救援情况 事发后施工方马上报警 119和 120，并组织施工人员进行施救。 15 时 52分，黄江接报警中心出警命令，消防大队接警后立即出动 4 辆消 防车共 20名指战员，于 16时 02分到达现场，立积开展营救，并调 集勾机等设备全力施救。支队先后调集常平、大朗、塘厦、特勤一 队等 10台车 55人前来增援，消防支队全勤指挥部也遂行出动。黄江镇人民政府迅速

13、启动应急救援预案，黄江镇住建局与镇消防、 医疗、公安、安监、应急等部门和社区迅速到场开展工作。镇委书 记叶锦锐、市安监局局长李建武、市消防局局长苏炜龙、市住建局 副局长崔岗平、副调研员雍春亭、市安监站站长詹向辉、副站长李 创第一时间赶赴现场部署指挥救援工作，并召开现场会，成立工作 组，全面部署救援工作。在确保安全的情况下，要派出充足人力加 快救援，全力以赴排险救人，防止发生二次灾害。经过全力抢救， 晚上 8 点 15 分第一个人救起，有生命迹象。晚上 9 点整第二个人被 救出，没有生命迹象。两人均送往医院救治。经评估，本次事故应急处置及时、有效。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）事故伤亡情况

14、 事故共造成一死一重伤。 死者黄德兴，男， 50 岁，湖南省宁远县人，身份证号码： xxxxxxxxxxxxxxxxxx伤者骆名扬，男 43 岁，湖南省蕲春县人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXxx者救出时肺部、下肢等多处受综合伤，第 一时间送往黄江镇人民医院抢救，后转往东莞市人民医院继续救治， 陆续进行了多次手术治疗，目前正在恢复当中。据司法部、最高人 民法院、最高人民检察院、公安部关于印发 人体重伤鉴定标准 的 通知，骆名扬的受伤情况属于重伤。（二）直接经济损失 据初步估算，本事故造成的直接经济损失约人民币 282 万元。四、事故调查情况 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原

15、则，为进一步查明事故 的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访 有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原 因和性质。（一）事故现场勘查情况1、事故现场情况 坍塌事故发生在黄江镇梅塘社区生态路边的 2015-2017 截污次支管 网工程 B 线， B12-B13 号井之间的施工段，事故现场的管网井坑已经 开挖，坑井开挖深度约 4.33-5.77 米，开挖宽度为 2米多，发出坍塌 的是井坑远离马路，靠南一侧，地表标高起伏较大。原设计图基槽 采用上部拉森钢板桩 +内支撑、下部岩层放坡的支护形式，即采用设 计文件中的“特殊段管槽基坑大样图”进行支护。设计单位为广东

16、省建筑设计研究院，施工图审查单位为东莞市大业施工图审查有限 公司。2、现场土体破坏形态和检查情况事故发生后坍塌长度为 6-7 米，掩埋深度为 2 米多，基槽开挖时未作 支护，直接直立开挖，分段开挖长度十几米许。事故段地层自上而 下依次为：人工填土层、粉质黏土、强风化砂岩。人工填土层为褐 灰、黄红色，稍湿，呈松散状态，密实程度较差，主要由黏性土组 成，局部含较多的碎石、砖块等。粉质粘土为灰黄、褐黄、灰褐、 黄红、浅红、棕红色，原岩结构已大部分破坏，原岩矿物大部分已 风化，局部夹风化硬土块，土质均匀性差，呈可塑状。强风化砂岩 为灰褐、浅灰色，风化裂隙发育，岩芯呈半岩半土状、碎块状。据问询施工单位现

17、场人员，开挖时周围并无堆土、施工器械等重物， 土方随挖随运。事发时基槽已挖至基底，并完成管线铺设，两名工 人当时正进行管线接驳作业。3. 调查取证情况 事故调查组对多方人员进行询问，有关情况如下： (1)据东莞市黄江镇 2015-2017 截污次支管网工程指挥部变更会 议纪要(2018年1月9日，下午15: 00) B线B-1至B-22井段原 设计在现状新建道路行车道上，该路段道路施工已完成，导致施工 单位无法施工。为此施工方、监理方与监督单位协商将井段位置从 原行车道变更为人行道上，井段位置发生变化， B-11 至 B-13 变更横 向移动距离为 7 米许，靠近山坡坡脚。( 2)变更位置后的

18、管槽开挖完毕时未进行验槽。(3) 位置变更后，设计方未收到施工方或其他单位有关 B11-B13段 支护变更的联系单，并未进行支护变更设计。( 4)事故发生段 B11-B13 实际施工未按原设计方案特殊段管槽基坑 的支护型式(上部拉森钢板桩 +内支撑，下部放坡)施工，直接用挖 机直立开挖。( 5)该段管线开挖过程中，监理两次发出安全隐患整改监理通知单，一是5月10日发出编号为019的通知单，指出B线W11-W1未按照 图纸要求采用钢板支护开挖，要求施工单位进行整改。二是于 5 月 14 日上午 11:30 分监理下达编号为 020 的通知单，指出 B 线未按照 图纸要求采用钢板桩支护开挖。要求施

19、工方进行局部停工整改。施 工时，现场无监理旁站。( 6)监测单位只对管井有水平位移与沉降监测项目，其他管线支护 位置未设监测点。7）管槽基坑支护设计文件已经过施工图审查 （设计文件中显示 B-11至 B-13 支护形式为上部拉森钢板桩 +内支撑，下部放坡）。（8）管槽基坑施工方案已经过专家论证审查，据东莞市黄江镇 2015-2017截污次支管网工程深基坑安全专项方案（ 2017年 8月 31日版本）中P3页显示B-11至B-13支护形式为钢板桩+内支撑（管 道长61米、开挖深度4.335.77米、拉森皿型钢板桩、桩长 9 米）。（二）事故直接原因 施工方未按设计图纸及施工方案要求采取支护等防护

20、措施 （ 本事故开 挖段为B线井号B12至B13,计划开挖深度为4.33米至5.77米，采 用桩长为9米的拉森皿型支护桩，加内支撑支护），不放坡、不支护、 不验收、不交接，直接采用挖机直立开挖，也没有通知相关人员检 查验收，留下事故隐患。发生事故段，土质均匀性差，土层呈现松 散状。土体挖槽时，因土压等作用和地层出现临空面后的应力调整， 在土体内产生裂缝或破坏，由于土体内已有的层理和节理等松弛、 剥离，使土体稳定性不够、抗剪能力不足，引起沟槽边坡受力不稳 定而塌方。（三）事故间接原因（ 1 ）施工方对员工的安全教育培训不到位，对施工安全重视不够， 在存在隐患的情况下擅自施工，现场无监理监督，管理

21、缺失。2）施工方未建立起完善的巡视检查制度，基槽开挖时，未有专人对周边安全状况进行巡检。（3）施工方未在管线基槽支护位置设监测点，未有效预防基坑事故 的发生。（4）项目监理方与监督单位（代表甲方）在变更位置的管槽土方开 挖时未组织进行验槽、也未要求进行地质补勘，设计也未明确补勘 要求。（5）监理方虽然有发现事故隐患并两次发出安全隐患整改监理通 知单，但是监理并没有向上级部门、建设单位报告，没有采取其它 措施阻止施工。（6）B11-B13 段管线位置变更后，根据东莞市黄江镇 2015-2017 截污次支管网工程指挥部变更会议纪要（ 2018年 1月9日）“由 施工单位实测补充B线及H线管段位置移

22、位CAD坐标给设计单位，设 计单位根据可行CAD图纸核实现场情况出具变更图纸”，实际未出 具变更图纸。（ 7）政府相关职能部门巡查不到位，没有及时发现施工单位擅自开 工，没有对施工现场进行有效的安全管理。四）事故性质 事故调查组经调查认定，黄江镇 2015-2017 截污次支管网建设工程“ 5 14 一般坍塌事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全 管理、安全监管不到位而引发的生产安全责任事故。（五）相关职能部的履职情况（1）监理单位：监理单位为广东粤能工程管理有限公司，具体负责 单位为广东粤能工程管理有限公司东莞分公司，粤能东莞分公司在 东莞有 30 多个工作人员，十多个监理项目，其中胡敏

23、、刘句明、李 政是常驻梅塘项目部的监理人员。经对相关人员进问话并查阅相关 材料，监理单位管理较为规范，有对事故段工程进行巡查，并于 5 月 10日、5月 1 4日上午两次向施工单位发出安全隐患整改监理通 知单，但是面对如此重严的安全隐患，监理单位在通知发出后没有 及时跟进施工单位对通知单内容的执行情况，存在监管不到位。（ 2）主管部门：东莞市黄江镇人民政住房规划建设局，经查阅相关 档案资料和对相关人员进行询问，主管部有对事故项目施工网段进 行巡查，并于 5 月 11 日下发东莞市建设工程安全生产、文明施工 不良行为责令改正通知书 ，要求局部停工整改，通知下发后并没有 对通知的执行情况实施跟进，

24、监管存在漏洞。（3）监督单位：黄江镇人民政府于 20 1 6年成立管网办，负责截污次 支管网工程的日常管理工作，代表甲方对工程质量、安全实施全面 管理，协调工程各方工作，工作上在安全监督方面存在漏洞。（4）属地村（社区）：事故发生地在梅塘社区辖区，经调查，该管 网工程的施工安全工作并不由梅塘社区负责监管。且事故发生后社 区相关负责人能及时到达现场协助救援，发挥了属地管理的救援优 势，对救援提供了帮助。社区一级已经履行职责。五、事故责任认定及处理建议根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处 理条例等有关规定，建议对黄江镇 2015-2017 截污次支管网建设工 程“ 5 14” 一

25、般坍塌事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和 处理：（一）建议移送司法机关处理的人员（ 1 人） 肖威，男，汉族， 1986年 9 月出生，作为施工现场的指挥员，在施 工过程中擅自脱岗，未能履行岗位职责检查本单位的安全生产状况， 对现场安全检查不力，为了赶进度，在施工过程没有按照纸设计进 行支护的情况下，仍然允许工作人员进行施工，未能及时制止施工 现场违章操作。其行为涉嫌形成重大责任事故罪 （强令违章冒险作业 罪）建议由司法机关对肖威进行立案侦查。（二）建议给予行政处罚的单位和个人（ 2 人）1 、中舜建设集团有限公司作为施工单位，安全生产主体责任不落实， 安全管理不到位，对危险性较大的基坑

26、开挖埋管工程缺乏有效管理， 施工方未按设计图纸及施工方案要求采取支护等防护措施，不放坡、 不支护、不验收、不交接，直接采用挖机直立开挖，也没有通知相 关人员检查验收，在住建部门发出 不良行为责令改正通知书 、监 理单位两次发出 安全隐患整改监理通知单 的情况下仍然违规开工， 不按图纸实施支护方案施工。导致事故发生。中舜建设集团有限公 司对本起事故负责有责任。根据 中华人民共和国安全生产法 和生 产安全事故报告和调查处理条例 的相关规定，建议由安全监管部门 对其进行行政处罚。2、梁先冬，男，汉族，湖南人， 1984年 10月出生，作为中舜建设 集团有限公司梅塘项目部常务副经理，在日常工作中主持项

27、目部的 全面工作，安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不 力，未能及时消除施工现场存在冒险违章作业等生产安全事故隐患， 对事故负有责任。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全 事故报告和调查处理条例 的相关规定，建议由安全监管部门对其进 行行政处罚。（三）建议由住建部门进行处理人员（ 6 人）1、广东粤能工程管理有限公司作为监理单位，安全监理落实不到位， 在发出安全隐患整改监理通知单 后对施工单位的落实情况监督不 力，发现施工单位违规施工且发放 安全隐患整改监理通知单 无效 的情况下没有向上级部门报告相关情况，没有采取进一步有效措施 阻止危险施工。建议由住建部门依照相关法律法规对其进

28、行处理。2、胡敏，男，汉族，湖南人， 1972年 5月出生，广东粤能工程管理 有限公司黄江镇 20152017 年截污次支管网建设工程项目监理方负 责人，全面负责项目监理机构的日常工作，安全管理落实不到位。 2018年 5月 10日，5月 14日两次签署、发出安全隐患整改监理通 知单后，未按照监理规范的要求及时检查通知单执行落实情况，也 未向上级部门报告施工方违规施工情况，建议由住建部门依照相关 法律法规对其进行处理。3、李政，男，汉族，湖南人， 1995年 10月出生，广东粤能工程管 理有限公司黄江镇 20152017 年截污次支管网建设工程项目监理方 监理员，负责事故段项目工程的监理工作，

29、安全检查落实不到位， 未按照监理规范的要求严格执行监理职责，建议由住建部门依照相 关法律法规对其进行处理。4、刘句明，男，汉族，湖南人，广东粤能工程管理有限公司黄江镇 2015 2017年截污次支管网建设工程项目监理方监理员，负责事故 段项目工程的现场监理，安全监管落实不到位，未按照监理规范的 要求严格执行监理职责，建议由住建部门依照相关法律法规对其进 行处理。5、范凤春，男，汉族， 1964年11月出生, 中舜建设集团有限公司黄 江镇 20152017 年截污次支管网建设工程项目梅塘项目部专职安全 生产管理人员，未能全面履行岗位职责检查本单位的安全生产状况， 对现场的安全检查不够彻底，尤其对

30、危险性较大的基坑开挖工程的 检查不全面，未能及时制止施工现场违章指挥、违章操作，建议由 住建部门依照相关法律法规对其进行处理。6、孙雅炎，男，汉族， 1992年 2月出生,中舜建设集团有限公司黄 江镇 20152017 年截污次支管网建设工程项目梅塘项目部专职安全 员，未能全面履行岗位职责检查本单位的安全生产状况，对现场的 安全检查不够彻底，未能及时制止施工现场违章指挥、违章操作， 建议由住建部门依照相关法律法规对其进行处理。（四）建议由镇监察室进行诫勉谈话（ 5 人）1、徐亮，男，汉族， 1967年 2月出生，黄江镇住房规划建设局副局 长，黄江镇管网办主任，分管管网办全面工作，负责黄江镇各批

31、次、 各阶段截污次支管网的日常管理工作，对截污次支管网工程的安全 管理不到位，建议由镇监察室对其进行诫勉谈话。2、李亮辉，男，汉族 1982年 6 月出生，黄江镇管网办副主任，负责 2015-2017 截污次支管网工程具体工作，未能及时发现并制止违规施 工，对施工单位监管不到位，建议由镇监察室对其进行诫勉谈话。3、范汝威，男，汉族，东莞人，黄江镇管网办办事员，负责协助 2015-2017 截污次支管网工程建设工作，未能及时发现并制止违规施 工，对施工单位监管不到位，建议由镇监察室对其进行诫勉谈话。4、梁汉源，男，汉族 1981年 5月出生，黄江镇住房规划建设局安监 组组长，负责全镇建设工程的安全、质量监管，对施工单位的安全 施工监管不到位，建议由镇监察室对其进行诫勉谈话。5、曾锦新，男，汉族 1975年 4 月出生，黄江镇住房规划建设局安监 组办事员，负责工地的安全巡查工作，对施工单位的安全施工监管 不到位，建议由镇监察室对其进行诫勉谈话。（五）其