循证医学临床实践步骤

1、第七节,循证医学临床实践步骤,循证医学实践的五步曲,1,确定拟弄清的问题,2,全面查找证据,3,严格评价证据,4,得出结论,人群,病人,比较,干预措施,结局指标,检索策略,电子检索,手工检索,真实性,重要性,适应性,肯定的最佳证据：推荐临床应用,无效或有害：建议停止或废弃临床应用,尚无证据：建议进一步研究,Evidence is never enough,5,后效评价、与时俱进,不断更新,终身教育,循证医学实践的步骤,提出问题,收集证据,证据评价,临床决策,后效,评价,提出临床问题,临床问,题,关键的一步,病因,诊断,治疗,预后,生关心,这些问题临床医,患者也关心,提出临床问题,疑难,癌证的抗

2、病毒疗效是否确切,重要,阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率,发展,抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何,提高,冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药,收集证据,针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据,收集证据的途径,文献检索,科学研究,,收集证据文献检索,期刊、电子光盘检索,参考文献目录,与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献,如学术报告、会议论文、毕业论文等,个人通信,电子数据库,证据评价,真实性：研究结果是否真实可信,重要性：研究结果的是什么,适用性：研究结果能否应用于我的病人,有多大,证据评价真

3、实性,研究方法选择,一般来讲病因研究以队列研究或巢式病,例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照,试验最佳,证据金字塔,证据评价真实性,研究对象选择,临床研究所选用的对象主要是病人,评价,时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代,表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足,够大等,证据评价真实性,因素确定,研究中所选用的观测指标应当客观、定量,稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的,盲法观察,这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只,有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性,非盲法设计的临床研究证据是不可采用的,宏观,微观,社会因素,分子水平,我猜我猜我猜猜猜,证据评价

4、真实性,统计分析方法,未进行统计检验的证据不能排除机遇可,能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择,是否恰当,应用是否合理也应当进行分析,偏倚的认识与控制,如果文献未讨论可能发生的偏倚,或,未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据,是不真实的,证据评价重要性,根据证据的质量和可靠程度分为,5,个等级,A,级：全部随机对照试验的协调评价,B,级：单个大样本的随机对照试验,C,级：非随机的对照研究,D,级：无对照的系列病例观察,E,级：专家意见,证据评价适用性,1,结果能否用于自己的病人,检查样本的代表性,研究人群与我的病人越接近,应用结果的把握就越大,2,是否考虑到临床上所有

5、的重要结果,3,治疗的利与弊,治疗作用,不良事件,费用,临床决策,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案,将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验,社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案,通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开,始应用于临床实践,最,佳,证,据,个人经验,医院情况,病人意愿,社会意识,临床实践与后效评价,当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这,就是临床实践的过程,要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研,究提供证据,临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊,治的过程,也是医生研究提高的过程,评,价,男性,73,岁，高血压,10,

6、多年。近,1,年出现活动后胸,闷气短,2,个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难,并伴有心前区疼痛,入院后查体,BP150,70mmHg,双下肺湿性罗音,超声心动图示左室肥厚，射血分数,50,ECG,示前,壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺,部淤血。肾功,血肌苷,180mmol/L,临床诊断,原发性高血压,2,级，非常高危,冠心病、慢,性左心功能不全、心功级,慢性肾功能不全，氮质,血症期,入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者,仍有间断心绞痛发作,主管医生面临的问题,目前使用的,ACEI,制剂，有无可能加重病人,肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水,平,病人应该进行冠状动脉造影，但造

7、影剂是,否会加重肾功损害,提出临床问题,ACEI,类药物是否会加重肾功能损害,造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平,进一步升高吗,如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步,损害,针对,ACEI,制剂问题寻找证据,将关键词定为,angiotensin-converting,enzyme,inhibitors,AND,heart,failure,限,定,于,clinical,trial,中,进,行,检,索,仅,在,MEDLINE,中就检出,666,篇有关,ACEIs,治疗心衰的,相关文献,限定,Randomized,clinical,trial,可得到,523,篇,限定于,Meta,analysis,

8、仅有,5,篇相关文献,评价证据,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究,达,10,000,多例患者）显示,ACEI,可降低慢性心,衰病人的死亡率,1995,年以后的多篇,Meta,分析进一步证实了这一,事实,在,National,Guideline,Clearinghouse,中检索,发现了,3,篇循证指南已采用了这些证据,针对造影问题寻找证据,有,关,造,影,剂,问,题,用,关,键,词,prevention,and,renal,insuciency,and,contrast,从,Tripdatabase,中,检索到数十篇临床试验,研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人,冠脉造影后发生肾衰的

9、可能性有所增加；肾功损,害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾,功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非,离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿,有一定好处,临床决策,当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床,意义时,还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是,否与研究证据中纳人病人的特征相似,考虑诊断标准、纳,入和排除标准、临床特征等,研究中的干预措施在当地可行性如何,是否受到条件限制,技术、经费、观念,如果不治疗病人会有什么后果，治,疗又会带来什么副作用,治疗后是否利大于害,病人和家属,的态度如何,后效评价,应用,ACEI,后疗效如何,应用相关造影剂后对肾脏影响

10、,收集多个病例后进行统计评价,应用循证医学方法处理妊娠合并,特发性血小板减少性紫癜一例,患者女,28,岁，首次妊娠,7,个月，常规体检时发现,血小板为,34x109/L,多次复查血小板均在,28x10e9/L,36x10e9/L,皮肤粘膜无出血点，偶,有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健,无血小板减少病史，无其他疾病,经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊,断为,特发性血小板减少性紫癜,ITP,妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血,液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗,也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化,临床问题,现患者妊娠,7,个月，合并,ITP,无明显出

11、血倾向,是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗,分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿,的出血并发症,分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平,安,文献检索,以检索词,ITP,and,pregnant,and,treatment,or,therapy,为检索策略，在,PubMed,上检索,1980,年,2004,年的文献，共有,38,篇相关文献,其中实践指南,2,篇（实为同一实践指南，在不同的,杂志发表），随机对照研究,RCT,1,篇，普通综,述,14,篇，回顾性病例分析,12,篇，前瞻性队列研究,1,篇，病例报告,4,篇，发病机制和诊断方法学文献,4,篇，无,Meta,分析文献,在,Coc

12、hrane,图书馆进行检索，未发现相关的系,统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐,篇阅读其余的文献,文献评阅,1,中晚期妊娠,ITP,的治疗选择,血小板,10 x109/L,或血小板在,10 x109/L,30 x109/L,同,时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于,30 x109/L,无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化,治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白,IVIG,，糖皮质,激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠,6,个月后应,用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新,生儿体重过重等并发症。而,IVIG,在孕期任何时间应用安全,性均较高，并可重复应用。如果糖皮

13、质激素和,IVIG,均无效,血小板持续,10 x109/L,有出血倾向，可以考虑脾切除,一般在妊娠,3,6,个月之间进行手术安全性较高，但引起胎,儿流产的可能性增加，而且脾切除后的,ITP,母亲分娩的新,生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除,文献评阅,2,分娩前的处理,不主张在分娩前应用,IVIG,和糖皮质激素以期望提高胎儿血,小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数,也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血,小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能,预测胎儿血小板计数，但如果,ITP,母亲曾经生育过血小板,减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增

14、大,ITP,母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为,20,大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板,20 x109/L,的,发生率为,5,有出血倾向的新生儿约为,5,有严重出血,如颅内出血的新生儿很少,1,如果母亲血小板计数,10 x109/L,有皮肤粘膜出血，需要,进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小,板,30 x109/L,无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹,产，均不必预防性输注血小板,文献评阅,3,分娩方式的选择,如果母亲分娩前血小板,50 x109/L,则可以经阴道分娩,不需要采用剖腹产,如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计,数,20 x109/L,一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用,上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查,会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而,且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的,关联,如果母亲血小板计数,50 x109/L,采用经阴道分娩或剖腹,产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率,存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出,后前,3,天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血,小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以,IVIG,输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗,结果处理,根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案,1,目