2021年医药机构三随机一公开检查方案

1、 精编范文 医药机构三随机一公开检查方案温馨提示：本文是笔者精心整理编制而成，有很强的的实用性和参考性，下载完成后可以直接编辑，并根据自己的需求进行修改套用。【仅供学习参考, 切勿通篇使用！】医药机构三随机一公开检查方案为全面整治和规范医疗保障秩序, 加强医疗保障基金监管, 维护医保基金安全和参保人员权益, 持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为, 县医疗保障局将采取三随机、一公开的方式(随机抽检医药机构、随机抽检病历、随机抽检结报月份, 公开检查结果)对全县定点医药机构开展抽检, 特制定本方案。一、工作目标通过在全县范围内组织开展医保定点医药机构三随机、一公开检查, 强化定点医药机构协

2、议管理, 规范定点医药机构服务行为, 及时发现违法违规线索, 依法依规处理, 建立医疗保障基金监管长效机制, 有效遏制欺诈骗保行为发生。二、检查范围检查对象：全县定点医药机构。检查内容：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况, 发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。检查时间：随机抽查三、检查内容(一)定点医疗机构：1.虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院, 名实不符、虚列开支的。2.留存、盗刷参保人员医保卡的。3.人证不符、冒名顶替挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的。4.伙同参保人员开具药物用于变现, 从而套取医保基金的。5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用

3、耗材、医疗服务设施费用的。6.串换药品、器械、诊疗项目的。7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。8.肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊违规治疗的。9.涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。(二)定点零售药店：1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料的。3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的, 刷卡配药套现的。4.伪造、编造、涂改药品进货单的, 篡改药品进、销、存数据的。5.私自将非定点机构接入医保信息系统的, 为非定点医药机构刷卡代结算的

4、。6.未建立规范财务制度的, 未规范开展盘库制度的。7.超量配药的, 更改处方配药的, 违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。8.执业药师不在岗销售处方药的。9.涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。四、组织实施(一)名单抽取。采取随机方式抽检各定点医药机构。(二)检查方式。随机抽检病历, 随机抽检月份, 采取实地检查方式, 必要时开展跨部门联合检查。(三)后续处理。对检查中发现的重大违法违规问题, 县医疗保障局将作跟进调查, 并依据相关规定作出严肃处理。(四)结果公示。检查组在检查完成后, 原则上在7个工作日内将检查处理结果公示。五、结果运用县医疗保障局将把三随机、一公开检查结果与年终考核合并计入全年综合考核成绩, 占全年综合考核成绩的60%。六、工作要求(一)思想高度重视, 抓好任务落实。各定点医药机构要高度重视三随机、一公开检查工作, 按照县医保局统一安排部署, 成立专项工作组, 负责牵头落实抓好各项随机检查工作。(二)监管服务并举, 减轻机构负担。在检查工作中, 要注重监管与服务相统一, 检查工作中既要严格执法、廉洁执法, 不得以执法为由挟私报复、吃拿卡要。同时要增强服务意识, 为检查对象答疑解惑。(三)做好资料归档, 总结经验教训。认真做好检查结果的资料归档,