无创呼吸机的应用和临床护理

1、无,创,呼,吸,机,的,应,用,及,临,床,护,理,什么是无创通气,无创通气是指无需建立人工气道而进行机,械通气的呼吸支持模式,无创呼吸机的基本工作原理,吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压,进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使,人把,CO2,由口或鼻子从面罩上面的排气孔排,出体外，从而完成一次呼吸,有创通气与无创通气的区别,有创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,有,不方便,笨重,压力控制,容量控制,无创通气,面罩,鼻罩,无,方便,轻巧,压力控制,创伤性,方便性,机器大小,控制模式,无创通气的适应症,一,轻症呼吸衰竭,呼吸衰竭“前期,已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到,呼

2、吸衰竭的标准,PaO,2,60mmHg,无创通气的适应症,二,慢性呼吸衰竭,COPD,引起者,成人呼吸窘迫综合症,ARDS,早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征,1,急性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,PH 7.34,PaO2/FiO2200,呼吸频率,24,次,分，辅助肌参与，反向呼吸,无创通气的临床应用指征,2,慢性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,限制性通气障碍,夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,有创与无创通气,应用指征的对比,有创,严重的呼吸衰竭,危及生命的情况,多器官功能损害,自我保护能力差,无创,早期的呼吸衰竭,生命体征相对稳定

3、,全身状态比较好,自我保护能力较好,无创人工通气的优点,减少气管插管及其合并症,减少病者的痛苦（不适,无需用镇静剂,正常吞咽,进食,能讲话,生理性咳嗽,保留上气道加温、湿化和过滤功能,可以使用不同的通气模式、间歇使用,容,易脱机,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其他器官功能衰竭（血流动力学,不稳定，消化道大出血,穿孔，严重脑,部疾病等,面部创伤,术后,畸形（正压通气,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气,不合作,严重感染,极度紧张,严重的氧血症,PaCO,2,45 mmHg,严重酸中毒,pH,7.20,近期上腹部手术后（尤其是需要严,格胃肠减压者,严

4、重肥胖,上气道阻塞,相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍,V60,呼吸机绝对禁忌症,缺少自主呼吸驱动,不能维护气道通畅或分泌物充分清洁,存在胃内容物吸入危险,急性鼻窦炎或中耳炎,血压过低,未经过治疗的百日咳,流鼻血,呼吸机通气模式,S,自主呼吸模式,T,时间控制呼吸模式,S/T,自主,控制自动切换呼吸模式,PCV,压力控制模式,CPAP,持续气道正压,AVAPS,平均容量保证压力支持,PVA,成比例辅助通气模式,S,模式,1,呼吸完全由患者触发,2,每次自主呼吸都触发,IPAP,及,EPAP,的压力支持,T,模式,1,呼吸完全由呼吸机决定,RR,2,呼吸周期完全由呼吸机决定,S/T,模式,1,在

5、自主呼吸时以,S,模式进行,2,在所设定时间内无自主呼吸则行强制,通气,T,该模式是治疗呼吸衰竭的常用,模式,CPAP,模式,是在有足够自主呼吸的条件下,在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的,一种通气模式,PC,模式,除触发有患者自己同时也可,由机械外，其他工作状态同,T,模式,AVAPS,在,S,T,S/T,和,PC,模式中，附,件模式,PAV,模式,按照患者瞬间吸气力的大小,成比例地提供同步压力支持和帮助,呼吸机的参数设置,IPAP,是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上,升,IPAP,设置过高，初期患者不能接受，多数患者,最好从,12cmH,2,O,开始逐渐增加,IPAP,最高设置可

6、,达,到,21-30cmH2O,范围,440cmH,2,O,理想,1216cmH,2,O,初设,12cmH,2,O,逐渐升高,原则,以最低的,IPAP,使,PaO2,50mmHg ,SaO2,90,呼吸机的参数设置,EPAP,也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡,萎陷和抵消,PEEPi,设置原则是从低到高，可,以从,2,4cmH2O,开始，逐渐上升，设置水平,高低主要依据肺泡膨胀与,PEEPi,的高低,作用,保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围,425cmH,2,O,初设,48cmH,2,O,呼吸机的参数设置,EPAP,慢性,呼吸衰竭,有内源性呼气末正,压存在,PEEPi,设定,EPAP,为,4

7、7cmH,2,O,便可,急性,呼吸衰竭,ARDS,EPAP,10cmH,2,O,呼吸机的参数设置,吸气时间,Ti,输送所需气体的时间,与呼吸频率,RR,和吸,呼,I:E,密切相关，设置和,调整需要兼顾,RR,和,I:E,此外,Ti,主要是影响吸入,氧气的分布和弥散，设置于调整时，同时需要考虑,缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态,RR16,次,分,I:E,为,1:1.2,或以上的,Ti,就是比较适,当的,Ti,I:E,调整范围一般是,1:2.5-3,呼吸机的参数设置,吸气压力上升时间（升压时间,与,Ti,相仿，也是用来控制吸,呼,I:E,与改善氧,合状况,设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出

8、,范围,1,5,1,最快，常规选,3,呼吸机的参数设置,呼吸频率,正常水平是,12,16,次,分，有气道阻力的患者,RR,应尽可能的慢，甚至可低于,10,12,次,分,有严重肺顺应性下降的患者,RR,可适当增加至,16,24,次,分。（通常不主张以提高,RR,方式,来改善缺氧和增加通气量。自主性,RR,增加，通,常意味着某种組织缺氧因素存在，需要仔细分,析与判断，并及时处理,呼吸机的参数设置,吸氧浓度,FiO2,小于,60,是最安全的参数，但病情需要时可以提,FiO2,至,100,一旦缺氧纠正应及时下调,FiO2,至,60,水平,呼吸机的参数设置,潮气量,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问

9、题。容,量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通,气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为,5,15ml/kg,8,12ml/kg,是最常用的范围,呼吸机的参数设置,参考漏气量,0 - 6 lpm,头带过紧,7 - 25 lpm,26 - 60 lpm,60 lpm,正合适,需要进行进,一步调试,漏气警报,漏气接头,一次性漏气接头,PEV,平台,漏气阀,Whisper Swivel II,静音漏气接头,注意,机械通气,15,30,分钟后，应根据动脉血氧分压,二氧化碳分压和,pH,值，进一部调整机械通气频率,另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺,内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生

10、,内源性呼气末正压，将影响肺通气,血流，增加患,者呼吸功，并使气压伤的危险性增加,疗效判定,有效的指标,数分钟可见,PaO2,上升,呼吸困难减轻,呼吸频率减慢,PaO2,50mmHg,或,SaO2,90,心率下降,血压稳定,疗效判定,PaO2,相对禁忌症,PaO2,45mmHg,以,PaO2,50mmHg,为有效指标,疗效判定,可能无效的指征,严重的呼吸衰竭,肺感染未控制,气道分泌物多,排痰困难,不合作,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻,面罩通气,1-2,小时后如无改善,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准,多数文献报导每次用,3

11、-6,小时，每天,1-3,次,也有报导夜间睡眠时应用,急性呼吸衰竭治疗,3-7,天，慢性呼吸衰竭可,长期应用,无创正压通气参数的常用参考值,参数,潮气量,呼吸频率,漏气量,O2,吸呼比,升压时间,吸气压力,IPAP,呼气压力,EPAR,常用值,5,10,ml/Kg,10,20,次,分,12,16,次,分,小于,60L/min,理想,30,左右,40%-60,1:2.5,3,1,5,一般调,3,10,20 cmH,2,O,理想,12,16 cmH,2,O,4,6,cmH,2,O,型呼吸衰,竭时用,4-8,cmH,2,O,COPD,ARDS,肺间质纤维化参数调整,COPD,气道阻力高：因而所需,I

12、PAP,也较高,内源性,PEEP,在呼气末肺泡均过度充,气，仅需低的,EPAP,3-5cmH,2,O,型呼吸衰竭：低,FiO2,ARDS,气道阻力低：所需,IPAP,低,肺泡萎陷：高的,EPAP,10-15cmH,2,O,型呼吸衰竭：高的,FiO2,肺间质纤维化,气道阻力低,IPAP,低,肺泡纤维化致扩张受限,EPAP,略高,主要为低氧血症：较高的,FiO2,连接方式,口鼻面罩,鼻罩,鼻塞管,后含管,头罩或头盔,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,上机前呼吸机的准备工作,准备好呼吸机的附件如,管道、漏气,接头、测压管、鼻,面,罩、头罩,上机前呼吸机的准备工作,检查呼吸机装机内容

13、,主机与支架安装是否稳固,是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装高压氧,气接入管、是否安装干净滤膜,正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线,正确连接管道,连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼,吸,机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等,通气前准备工作,心理疏导,在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及,其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过,程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理,尤其是初次使用者,使其积极配合治疗,保持呼吸道通畅,上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉,部痰液和分泌物，是防止窒息的关键,管道的检查,检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处,连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、

14、脱落,头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内,水温是否适宜，水温在,30-35,水量是否适当，湿化,器内无菌蒸馏水至标线处,无创通气中的护理工作,呼吸道的护理,湿化,长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧,气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器,内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温,不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅,痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼,衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行,氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度,可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分,泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生,吸痰,慢性呼衰患者由于呼

15、吸道黏膜纤毛运动减,弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食,差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液,阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协,助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背,必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造,成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎,卧位,故应给予患者适当的体位，可取半卧位,坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头,稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅,注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效,面罩的护理,面罩上的橡皮筋要松紧适度。太松面罩易掉，造成漏气,血氧饱和度下降，导致病情变化；太紧则造成皮肤压伤,大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低。持续使用

16、呼,吸机或系带牵拉过紧，使鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受,压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所,以对持续使用无创呼吸机的患者在使用前预防性给予超薄,压疮贴贴于易受压部位，或者每隔,4 h,放松,1,次，每次,1530 min,并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林,减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦,软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染,腹胀的护理,腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症,发生率在,21%46,同时还产生误咽。护士应遵,守预防为主、尽早处理的原则,在使用呼吸机前,对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽,可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口

17、呼气，呼气时间,尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动,作,可以减少气体进入胃肠道。对于出现胃肠道胀,气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食,宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以,刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃,肠道减压或负压引流,饮食的护理,呼衰患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功,能降低，使呼吸肌体缩力和持久力降低，所以对,营养的需求更高。宜给予高热量、高蛋白、富含,维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄,入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重,呼吸衰竭。每日补充,25003000 ml,的水分，可使,痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质,或半流

18、质,基础护理,定时监测生命体征，观察患者面色缺氧改善情况,定期监测血气，根据血气情况调整氧流量，注意,抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长,按压,10min,以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑,另外，因呼吸机不断大流量送气，气体带动水分,蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽,干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂,基础护理,因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口,腔感染，重视口腔护理非常重要。根据口腔,ph,值选用漱口液，每天,3,次漱口，不能自理的患者,每日,2,次口腔护理。减轻口咽部不适，协助患者,在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理者,要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜,溃

19、疡、糜烂等并发症,生活护理,应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要,求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患,者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时,饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患,者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗,心理护理,呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复,发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去,信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反,而加重病情，造成恐惧心理。上机前一定先和患者,做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使,患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多,优点,不良反应及其对策,呼吸不同步,可导致胸闷、气促等,选择密封性好的面罩,避免漏气,合理地选择通气方式和参数,对多,数患者可解决此问题,不良反应及其对策,面罩压迫不适,要选用气垫或硅胶垫罩,选择合适的形状