急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2020

1、指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性,疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血,和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的,出血,2002. British Society of Gastroenterology,Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper,Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines,Gut.2002,u,2002,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激,性溃疡防治建议（草案,中华医学杂志,2002,u,2004,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性,非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案,中华,内科杂志,20

2、05.1,病因学变迁,正确评估出血严重程度,实行个体化分级治疗,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,抑制胃酸分泌，维持胃内,一定的,pH,是关键,积极治疗原发病，预防再出血,李兆申，中华内科杂志,4,4,4,4,8,8,30,30,54,54,食管炎,食管炎,消化性溃疡,消化性溃疡,其他,其他,Dleulafoy溃疡,Dleulafoy溃疡,Mallory-Weless,Mallory-Weless,Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997,诊,断,消化性溃疡,胃十二指肠糜烂,食管炎,静脉曲张,Mallory-Weiss,撕裂,上消化道恶性疾病,血管畸形,罕见

3、病因,百分比,35,50,8,15,5,15,5,10,15,1,5,5,Palmar KR. Guideline Gut 200,酸相关疾病,75,80,Mallory-Weis,肿瘤、血管畸形,径动脉破裂、血液,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:20,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,100,80,60,40,20,0,40,37,41.2,36.6,52,55,45,50,40,60,HernandezD S,et al.Arch Intern Me,20,18,16,17,应激因素,治疗因素,N,SAIDs,疾病因素,16,13,饮食

4、,无明显诱因,魏绍华,李兆申等,第二军医大学学报,19,SAP,并发,su,的临床情况,87,例,SAP,病人,48h,内镜检查结果,胃镜发现,正常,胃炎,溃疡,单纯食管溃疡,食管、胃溃疡,单纯胃溃疡,胃、十二指肠溃疡,单纯十二指肠溃疡,例数,27,31.0,14,16.1,46,52.9,8,17.4,4,8.70,13,28.3,6,13.0,15,32.6,Lin,等，中华医学杂志（台湾,200,酸相关性疾病占主要因素,70,PU,仍高达,50,左右,尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs,及应激性溃疡所致出血渐被重视,上消化道出血病情严重程度的分级,分,级,轻,度,年,龄,

5、60,60,60,伴发,病,无,无,有,失血量,ml,500,血压,mmHg,基本正常,脉搏,次,分,正常,血红蛋,症状,白,g/L,无变化,头昏,中,度,重,度,500100,下降,0,1500,70,100,100,晕厥、口渴,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿,模糊,李兆申,中国指南，中华内科,2,病情评估,再出血率相关因素,年龄超过,65,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,呕血或黑便,血红蛋白浓度降低,需要输血,便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素,年龄超过,60,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,持续或反复呕血、便血,或胃管抽取物为新鲜血,BUN,Scr,

6、ALT,升高,按,Rocket,危险因素评估,年龄增加死亡率与年龄密切相关,40,岁罕见死亡,90,岁死亡危险增加,30,伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关,休克,P,100,次,min,收缩压,100mmHg,内镜所见内镜检查正常,Mallory-Weiss,撕裂或,基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut,20,c,血压和脉搏,脉搏,血压,休克指数,失血量,400ml,伴随症状,无自觉症状,化,0.58,100/min,正常,1,400ml,头晕、心慌、口干,800 ml,100,120,1200ml,1600ml,2000ml,气促、无尿、昏迷,

7、晕厥、尿少、烦躁,120,体位低血压,SBP70,80mmHg,脉压差,30mmHg,1,SBP50,70mmHg,HG,肠,血,变量,0,年龄,岁,休克,60,无休克,SBP,100mmHg,P,100,次分,1,60,79,评,分,2,80,3,伴发病,内镜诊断,心动过速,低血压,P,100,次分,SBP,100mmHg,SBP,P,100,次分,100mmHg,无,心力衰竭、缺血性心,肝衰竭、肾,脏病及其他重要伴发,衰竭和癌肿,病,播散,Mallory-Weiss,撕裂,溃疡等其他病,上消化道恶性疾病,无病变,变,内镜下出,血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留,黏附血凝块，血管显,露或喷

8、血,u,高危,5,中危,3,4,低危,0,2,活,动,性,出,血,的,判,断,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色,便，肠鸣音活跃,快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时,转而又恶化,CVP,有波动，稍稳定又再下降,RBC,Hb,Hct,下降，网织红持续增高,胃管抽出新鲜血,3,内镜检查,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性,识别出血部位,指导、施行治疗,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,Palmar KR. Guideline Gut,2002,早期内镜检查可发现一

9、些引起的出血粘膜病变,出血后,24,48h,内完成,备好止血药物与器械,术中监护,仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是,P,120,次,分；收缩压,90mmHg,或较基础压,30mmHg,Hb,50g/L,者不宜检查,李兆申，中国指南,中华内科,Forrest,分级,a,b,溃疡病变,喷射样出血,活动性渗血,血管显露,再出血概率（,55,55,43,a,b,c,附着血凝块,黑色基底,基底洁净,22,10,5,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Pal

10、mar KR. Guideline Gut,2002,首选110000肾上腺素溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96,再出血发生率,15.2,无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射,部位组织坏死的危险性,局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液,注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶,有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut,2002,注射止血治疗,活动性血管性出血尤其有效,常难以诊断与治疗,皮圈结扎,注射治疗,热治疗,止血夹,Palmar KR. Guidel

11、ine Gut,2002,仍需密切监护,BP,P,尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,血液动力学稳定者可饮食或流,无须延长禁食时间,Palmar KR. Guideline Gut,2002,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞,出血停止胃肠钡餐,99,锝扫描,慢性隐性出血、少量出血小肠镜,各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查,术中内镜,胃内,pH,值对凝血有影响,止血需要最佳的胃内,pH,止血时需要抑酸快速、作

12、用持久,高效的制酸剂,快速升高,pH,6.0,并能持续维持,推荐应用,PPI,而,H,2,RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量,PPI,可收,到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut,2002,理论基础,H,止血过程为高度,pH,敏感性反应,胃蛋白酶元,不易止血或再出血,胃蛋白酶,血凝块,解,H,血小板聚集率下降（解聚,不易止血或再出血,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下,pH 6.0,以下,上,pH 5.4,以下,止血反应异常,血小板聚,集时

13、间延长,4,倍以,血小板不能聚集及发生凝血,pH 4.0,以下,纤维蛋白血栓溶解,不同,pH,对人胃蛋白酶活性的影,pH 1,4,之间,有两个最适,pH,可溶解纤维蛋白血栓,pH = 4,时,活性明显降低,pH 6,时,活性完全丧失,胃蛋白酶最大活性,100,80,60,40,20,0,1,2,3,4,胃液,Adapted from Berstad,不同,pH,对血小板聚集率的影响,7,0,6,0,5,0,聚,集,率,4,0,3,0,2,0,1,0,0,7,5,7,2,6,8,6,6,6,4,pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志,1998,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶

14、失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,洛赛克静注对健康人胃内,pH,影响,9,8,7,6,p,H,值,5,4,3,2,1,0,1,3,5,7,9,1,1,1,3,用药前,1,5,1,7,1,9,洛赛克,2,1,2,3,h,与用药前比,P0.05,与用药前比,P0.01,李兆申等,1999,诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂,小时,治疗消化性溃疡,洛赛克,80mg,静脉推注,后，以,8mg/h,输注持续,7,提高胃内,pH,值，有利于止血和预防再出血，并,7,中华内科杂志编委会,中华内科杂志,2005;(1) in Press,PPI,制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异,国产仿制品与原

15、研产品是否具有相似的临床疗效,国产仿制品与原研产品是否一样安全,国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定,洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内,pH,值,8,8,洛赛克,40mg,胃,内,平,均,pH,值,7,6,5,4,3,国产仿制品,40mg,P,0.05,0,2,4,6,8,12,给药后时间,h,8,夏志伟,周丽雅,林三仁,等,中国临床药理学杂志,2002;18(5):33-5,三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕,妇、胎儿,新生儿无不良影响，孕期可以使,用洛赛克,洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育,的婴儿,8,Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30,上消化道出血